社区护理程序课件

1、案 例 一天早晨你出门骑上自行车去上课，途中自行车车轮胎爆了，在这种境况中，你会如何有效处理这个问题？1谷风书苑案例总结 评估：时间、自行车、路程等 诊断：可能无法按时上课 计划：打电话、求助别人等 实施： 评价：目标实现吗？有效解决问题？措施 无效？等2谷风书苑第二章 社区护理程序3谷风书苑学习目标掌握社区护理程序的概念社区护理程序的步骤个人、家庭、社区护理评估的内容及方法熟悉社区护理程序的理论基础4谷风书苑第一节概述5谷风书苑一、概念程序(procedure)为进行某活动或过程所规定的途径。护理程序（NURSING PROCESS）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服

2、务对象对现存或潜在健康问题的反应。6谷风书苑概念社区护理程序（community nursing procedure）社区护理人员以系统理论、人的基本需要理论、信息交流理论和解决问题理论为基础，通过社区护理的评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤，系统科学地解决护理问题的一种工作方法。是社区护理人员从事社区护理工作时必需的工作手段。7谷风书苑对象：生活在社区的，存在或潜在有健康问题的个人、家庭和社区特点：应用护理程序的五个步骤对社区病人、问题或危机家庭以及社区群体和环境的健康进行护理。个人、家庭和社区，在评估、诊断、实施、评价上各有其 特殊性。8谷风书苑二、护理程序的发展史1955年（Lydia

3、 Hall） 首先提出按程序进行护理工作； 1960年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”：三步骤护理程序评估、计划、评价 1967年发展为 ：四步骤护理程序评估、计划、实施、评价、 1973年美国护士会（ANA）规定：五步骤护理程序评估、诊断、计划、实施、评价9谷风书苑三、护理程序的理论基础 理 论 应 用 一般系统论 理论框架、思维方法、工作方法 需要层次论 指导分析资料、提出护理问题、 信息交流论 收集资料、实施计划、解决问题过程 解决问题论 确认问题，寻求解决方案、评价效果10谷风书苑一般系统理论美籍奥地利生物学家贝塔朗菲（Bertalanffy）1937年提出1

4、1谷风书苑系统系统模式图12谷风书苑 系统分类按系统与环境的关系 开放系统（open system）：与周围环境不断进行着物质、能量和信息交换的系统。 闭合系统（close system）：指不与周围环境进行物质、能量、信息交换的系统。13谷风书苑开放系统的组成输入: input输出: output反馈: feedback14谷风书苑系统转换过程开放系统反 馈输出输入（物质、信息、能量）（物质、信息、能量）15谷风书苑护理程序系统模式评估诊断计划实施输入输出评价（患者的资料、设备）（护理后患者的 健 康资料）未达到预定目标达到预定目标反馈再收集资料终止反馈16谷风书苑人的基本需要理论（HIER

5、ARCHY OF NEEDS THEORY） 美国心理学家 Abraham Maslow17谷风书苑Higher-order needsLower-order needsNeeds for self-actualizationSelf-esteem needsLove and belongingness needs safety needs Physiological needs18谷风书苑生理需要（physiological needs） 进食、饮水、运动、休息、睡眠、觉醒、排泄和性等。19谷风书苑安全需要 （safety needs）生命、财产、职业和心理安全。20谷风书苑爱与归属的需要（

6、love and belonging-ness needs） 归属、关怀、温暖、友谊、爱情、奉献等21谷风书苑自尊的需要（self-esteem needs） 被人尊重、赏识、认可，有声誉、成就、有影响等。22谷风书苑自我实现的需要（needs of self-actualization） 个人的潜能得到充分发挥，并从中得到满足23谷风书苑护理对象的基本需要生理需要 护理工作的重点安全需要 避免危险因素，增加安全感爱和归属关系的需要 更加强烈尊重的需要 尊重护理对象，提供心理支持自我实现的需要 最难满足24谷风书苑信息发出者：是指发出信息的主体，可以是个人、群体或组织。信息：指能够传递并能被接

7、受者的感觉器官所接受的观点、思想、情感等，包括语言和非语言的行为以及这些行为所传递的所有影响。信息是沟通的最基本要素和灵魂。信息传递途径：指信息传递的手段或媒介，又称信道。信息接受者：指接收信息的主体。反馈：即沟通双方彼此间的回应。信息交流理论25谷风书苑信息交流理论沟通时的背景或情境信息发出者信 息信息传递途径信息接受者反 馈26谷风书苑解决问题理论问题解决是指由一定情景引起的，按照一定的目标，应用各种认知活动、技能等，经过一系列思维操作，使问题得以解决的过程。问题解决是个体利用问题条件，应用自身已储存的知识操纵信息，经过一系列中间状态，克服障碍，得到问题的答案。它不是所学知识的直接运用，而

8、是对知识进行一定的整合和转换，对面临的新问题提出一个新的解决方案。它是思维最一般的形式，是人类适应环境、解决生存与发展中各种问题的基本方式。解决问题是高级形式的学习活动。27谷风书苑四、社区护理程序的基本步骤28谷风书苑社区护理程序评估诊断计划实施评价29谷风书苑各步骤之间的相互关系评估/收集资料分析资料/诊断护理计划措施实施护理计划/措施评价活动30谷风书苑第一节 社区护理评估31谷风书苑社区护理评估立足于社区，收集、记录、核实、分析、整理社区内个人、家庭、群体及其社区的健康状况资料的过程，以判断护理对象、家庭、社区的现存的和潜在的健康问题，以便为下一步社区护理计划的制定奠定基础。包括两个方

9、面： 收集资料 对收集到的资料进行整理和分析32谷风书苑社区护理评估一、个人健康的评估个人是家庭的重要组成部分，个人健康是家庭健康的根本，因此应该对家庭中的个人进行细致而全面的评估。（1）内容一般资料：现病史：即往健康状况生活状况及自理程度护理体检心理社会状况33谷风书苑（2）方法观察法交谈法：正式交谈 非正式交谈护理查体（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点） 查阅有关资料和文献34谷风书苑视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者

10、散发的各种气味 35谷风书苑 正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。 例如入院后的采集病史。36谷风书苑 非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。 37谷风书苑38谷风书苑二、家庭的评估家庭评估是为了了解家庭的结构和功能状况，分析家庭与个人健康之间的相互作用，以便了解家庭健康需求，为制定家庭护理计划提供依据。（1）内容1994年家庭护理学者Euisook Kim根据亚洲家庭特点提出了从8个方面进行家庭评估：家庭基本资料家庭结构及生活周期维持家庭的系统相互作用及交流支持应对及适应健康管理居住环境39谷风书苑40谷风书苑家 庭 结 构 评 估家庭结构图（family genog

11、ram）提供整个家庭的构成及结构、健康问题、家庭人口学信息、家庭生活事件、社会问题和信息的图示以家谱的形式展示家庭疾病史及家庭成员的相互关系41谷风书苑脑出血 62岁1997第1代 第2代 第3代42谷风书苑家 庭 功 能 评 估1 、家庭圈 护理对象画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈代表自己和他认为重要的人圈的大小代表权威性或重要性的大小圈之间的距离代表亲疏程度 43谷风书苑家庭圈示意图P父母兄反映护理对象对家庭的看法，在家庭中的地位以及和其他成员的关系44谷风书苑护理对象是一位31岁的单身男子，父亲主宰全家，护理对象较自卑，极少请求家庭帮助F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP45谷

12、风书苑护理对象是一位22岁的男青年，全家人关系亲密F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP46谷风书苑2、家庭关怀度指数 APGAR问卷适应度（A）；合作度（P）；成熟度(G） ；情感度（A） ；亲密度（R） Smilkstein,1978年, 快速检测家庭功能的主观评价问卷第一部分：测量个体对家庭功能的整体满意度 第二部分：了解个人与家庭成员间关系家 庭 功 能 评 估47谷风书苑家庭功能APGAR评估问卷 （一）问 题 经常这样有时这样几乎 很少 适应度 Adaptation 1.当我遭遇困难时，可以从家人处得到满意的帮助 合作度 Partnership 2.我很满意家人与我讨论各种事

13、情以及分担问题的方式 成熟度 Growth 3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持 情感度 Affection 4.我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪(如愤怒、悲伤、爱)的反应 亲密度 Resolve 5.我很满意家人与我共度时光的方式 总分10-7分家庭功能良好；4-6分中度障碍；0-3分严重障碍48谷风书苑家庭功能APGAR评估问卷 （二）按密切程度将与您住在一起的人排序 跟这些人相处的关系关系年龄性别好一般不好如果不和家人住在一起，您经常求助的人 跟这些人相处的关系关系年龄性别好一般不好49谷风书苑家 庭 功 能 评 估3、McMaster家庭评估模型（McM

14、aster Model of Family Functioning, MMFF）家庭执行基本任务，应具备的几个能力解决问题的能力；沟通能力；角色分配；情感反应；情感介入；行为控制问卷：家庭功能评定（Family Assessment Device,FAD）50谷风书苑51谷风书苑家庭社会关系图（ECOMAP图）反映家庭成员间及成员与社区组织和他人之间的关系帮助护士整体的认识家庭基本情况由一个大圆和周围数个小圆组成图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度52谷风书苑家庭ECOMAP图家庭社会扩展家庭社区领导文化医疗护士家庭医生教育经济宗教地方宗教首领53谷风书苑例：王新和刘然平时主要

15、精力和时间是工作，孩子在幼儿园，周末王新常和朋友聚会，刘然带孩子去母亲那里，有时去社区医院进行健康查体，偶尔和朋友小聚。刘然工作不是很如意。常压力重重。54谷风书苑工作朋友幼儿园社区医院朋友母亲55谷风书苑家庭的评估（2）方法观察法：观察家庭环境和家庭成员间的交流沟通状况等。交谈法：通过和家庭成员的交谈，了解患者或有健康问题的人的健康状况、家庭状况和与家庭成员间的关系等。56谷风书苑57谷风书苑58谷风书苑59谷风书苑60谷风书苑61谷风书苑62谷风书苑63谷风书苑2、资料收集的方法观察法文献法调查法64谷风书苑65谷风书苑文献法查看社区档案、统计资料等66谷风书苑67谷风书苑68谷风书苑调查

16、法社区实地调查重点人物访谈问卷调查社区讨论会69谷风书苑社区实地调查社区护理人员利用个人感官主动收集社区的资料，了解社区特征的方法。社区人群的生活状况、健康需求、地理位置、环境特征、公共设施配备，废气、废水、废渣处理情况、有无污染等。要求不同观察者进行社区实地调查，或者同一观察者进行多次的社区实地调查，综合两次或两次以上的考察结果，以减少主观造成的偏差。70谷风书苑71谷风书苑72谷风书苑73谷风书苑74谷风书苑75谷风书苑76谷风书苑四、资料分析资料归类与复核资料分析与比较77谷风书苑是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如居民说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料

17、支持的可疑资料3）找出异常复查核实 78谷风书苑1.一般运用计算机分析软件对所收集资料进行统计分析。2.定量资料，与相似社区、省市和全国资料进行比较。3.定性资料，根据问题的频率确定问题的严重程度。分析 79谷风书苑80谷风书苑第二节 社区护理诊断81谷风书苑与医疗诊断的区别与合作性问题的区别优先顺序陈述方式构成要素概念书写注意事项护理诊断社区护理诊断是对个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的健康问题的反应及其相关因素的陈述，并且这些反应可以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。 82谷风书苑社区护理诊断构成要素社区护理问题P (Problem) 相关因素E (Etiology) 症状与体征

18、S (Sign or symptom)83谷风书苑陈述方法结构适用范围三部分陈述法PES公式用于现存的护理诊断。二部分陈述PE公式多用于“有危险”的护理诊断一部分陈述P用于健康的护理诊断84谷风书苑 护理诊断的陈述方式三段式陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E） P护理诊断的名称 E相关因素 S临床表现，主要是症状和体征社区婴儿死亡率过高（P）:与家长喂养不当有关（E）；婴儿死亡率达2%（S）体温过高(P)：与肺部感染有关(E);T 39 ，面色潮红，皮肤发热(S)85谷风书苑二段式陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)护理诊断名称（P） 相关因素（E） 有皮肤完整性受损的危险（P）：与长

19、期卧床(E)有关 社区老年人缺乏照顾（P）：与社区空巢老人较多、缺乏养老机构（E）有关 护理诊断的陈述方式86谷风书苑一段式陈述 只有P，多用于健康的护理诊断 潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强社区儿童营养状况良好护理诊断的陈述方式87谷风书苑书写护理诊断时的注意事项尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述用“与-有关”的方式相关因素应尽量具体而明确清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏-方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识88谷风书苑书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：

20、与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料89谷风书苑合作性问题潜在并发症（POTENTIAL COMPLICATION，PC） 1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。 90谷风书苑 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。

21、注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 91谷风书苑合作性问题的陈述方式：潜在并发症：出血潜在并发症：肺栓塞潜在并发症：胎儿窘迫 92谷风书苑护理诊断合作性问题 决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理 陈述的方式 (以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的 护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预93谷风书苑内容护理诊断医疗诊断临床判断的对象对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题的一种临床判断对个

22、体病理生理变化的一种临床判断描述的内容对个体健康问题的反应一种疾病决策者护理人员医疗人员职责范围护理职责范围医疗职责范围适用范围个人、家庭、社区的健康问题个体的疾病个数及可变性多个，经常变化，一个问题解决了又出现新的问题一般只一个，只要诊断正确就不会变化护理诊断与医疗诊断的区别94谷风书苑1.严重性：危险因素危害较大的优先2.可预防性 ：具备有效控制的手段3.有效性 ：通过护理干预可以改变的因素4.可行性：得到关注和支持，有可利用的资源排列原则排列护理诊断顺序95谷风书苑排列护理诊断顺序1984年默克提出的优先顺序和量化八项标准量化标准/评分012社区人群对问题的了解程度社区解决问题的动力问题

23、的严重程度社区可利用的资源预防的效果社区护理人员解决问题的能力健康政策与目标解决问题的迅速性与持续的效果0分表示不太重要；1分表示重要；2分表示非常重要；总和分数，得分越高，表示该问题越急需解决。96谷风书苑不能直立坐起或卧位97谷风书苑照顾者不耐烦、经常失眠98谷风书苑社区居民种高血压发病率高达11%缺乏高血压影响因素的相关知识99谷风书苑第三节 社区护理计划100谷风书苑101谷风书苑102谷风书苑排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题103谷风书苑排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁护理对象生命、需要立即去解决的问题。可有几

24、个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁护理对象生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题104谷风书苑目标分类1.短期目标（short-term goals）:指一周内可达到的目标。2.长期目标(long-term goals):指一周以上甚至数月之久才能实现的目标。 确定社区护理目标预期目标是通过各种护理干预后，期望个人、家庭、群体的健康状况所能达到的结果。105谷风书苑是指护理对象或其某一部分的特征。指主语将要完成的行动，必须用行为动词来说明。指主语完成该行为所达到的程度。指主语完成该行为时所处的特定条件。 主语谓语行为标准状语陈述方式106谷风书苑目标举例4天

25、后 护理对象 借助双拐 能行走 100m时间状语 主语 条件状语 谓语 行为标准一周内 护理对象 能够识别 10种含铁食物时间状语 主语 谓语 行为标准 3天内 产妇 学会 给新生儿抚触操作时间状语 主语 谓语 行为标准107谷风书苑1.目标以护理对象为中心。2.每个目标都应有明确针对性。3.目标切实可行，在护理对象的能力范围之内。4.目标是可评价和测量的。5.互动性和协调性 。陈述要求108谷风书苑109谷风书苑110谷风书苑构成护理计划开始日期护理诊断护理目标护理措施效果评价日期签名03年9月9日清理呼吸道无效：与痰液粘稠、气道狭窄、咳嗽无力有关1三天内痰易咳出，咳嗽减少。2一周内咳嗽消失

26、。1.观察痰液量、性状、粘稠度2.观察T、P、R、神志3.每天饮水3000ml左右4.保持室内空气新鲜、正常温、湿度5.指导患者深呼吸，有效咳嗽q2h6.雾化吸入2/日7.翻身、叩背q2h8.遵医嘱给抗生素、祛痰药、支气管解痉剂111谷风书苑案例：父亲79岁，因脑溢血致右下肢瘫痪卧床1年多，生活不能自理，目前在家中有女儿护理。护理者（女儿）出现腰痛。我们在家庭访视中发现尽管病人（父亲）下肢有部分活动能力，但在移动时，其女儿为了不让父亲多用力，把全部的重力压在自己身上。同时也发现父亲对女儿的依赖性很强，不主动做力所能及的事，把所有的事情都留给女儿去做。此外，病人的床太低，导致护理者护理时弯腰过度

27、。112谷风书苑（一）个人健康护理计划1、护理目标：短期：3天后病人学会床上移动身体，会用健侧肢体锻炼瘫痪侧肢体；长期：2年内病人瘫痪侧肢体肌力逐渐恢复。2、护理措施：有计划地康复锻炼。113谷风书苑（二）家庭健康护理计划1、护理目标：短期：当天女儿认识到床位太低是产生腰痛的原因，把床调整到适合护理的高度；1周内父亲能认识到应做些力所能及的事，这样不仅促进自己身体的康复，还能减轻女儿的负担；2周内女儿主诉腰痛和疲劳减轻。长期：1个月内，女儿能够正确认识父亲下肢的残存功能，让父亲利用残存功能做力所能及的事情。114谷风书苑2、护理措施：进行健康教育；进行保健指导，教家属护理卧床病人的技巧；促进家

28、庭成员参加护理，使他们感觉到参加护理的好处。115谷风书苑(三)社区健康护理计划1、护理目标：短期：1年内社区70%的高血压患者能说出不良生活习惯与高血压和并发症的关系；2-3年内70%的高血压患者的生活方式向有利于健康的方向发展。长期：5年内社区高血压患病率下降7%116谷风书苑2、护理措施制定相关政策；举办各种学习班和讨论会；定期体检，并给予相应的保健指导；制定社区健康的规划，并对其进行监督、评价和反馈。117谷风书苑第四节 社区护理计划的实施118谷风书苑实施（IMPLEMENTATION）实施前的准备做什么(what)谁去做(who)怎样做(how)何时做(when)实施时营造气氛执行护理计划书写护理记录及时、准确、真实、重点突出119谷风书苑个人、家庭、社区健康护理的实施（一）个人1方式：居家护理2实施者：社区护士3实施内容：进行护理技术操作、日常生活护理、服药指导和保健指导120谷风书苑（二）家庭1方式：家庭访视2实施者：病人、家属为主，社区护士指导、协调