第六章保险经营2

第六章保险经营第一节保险经营环节第二节保险投资第三节再保险2/2/20231第六章人身保险经营第一节保险经营环节—承保业务一、展业二、承保三、防灾四、理赔2/2/20232第六章人身保险经营一、保险展业（一）保险展业的含义 保险展业是通过保险宣传，广泛组织和争取保险业务的过程，又称推销保险单或保险招揽。

保险展业的基本环节包括保险宣传和展业渠道的开拓。2/2/20233第六章人身保险经营一、保险展业（二）保险展业的途径 1、直接展业。 保险公司本身的专职人员直接推销保单，招揽业务。 2、间接展业。 间接展业又可分为通过保险代理人展业和通过保险经纪人展业两种情况。2/2/20234第六章人身保险经营一、保险展业（1）保险代理人A.代理关系涉及三方：委托人、代理人、投保人；B.代理人的权利来自于保险人；C.代理人在授权范围内开展业务；D.委托人对代理人的行为后果负责；E.业务：代理销售保单、代理收取保费。专业保险代理人、兼业代理人、个人代理人2/2/20235第六章人身保险经营一、保险展业（2）保险经纪人基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法向保险人收取佣金的人。2/2/20236第六章人身保险经营一、保险展业（三）保险展业的一般程序 1、展业前的准备。 2、接近展业对象。 3、业务洽谈。

2/2/20237第六章人身保险经营二、承保（一）承保的概念

承保就是保险合同的签订过程，它是保险企业对愿意购买保险的人所提出的投保申请经过审核同意接受的行为。2/2/20238第六章人身保险经营二、承保（二）承保流程1、接单初审承保内勤接收业务员递交来的保险费和投保资料，并进行初审。投保材料一般包括投保单、保费暂收收据，以及回访约定告知书、业务员报告书、委托银行代扣保险费协议书和附加问卷。接单初审主要将明显不合格的投保件剔除。内勤人员根据客户签字后的投保单逐项认真审核，投保单上的保险费金额应与暂收收据、委托银行代扣保险费协议书上的金额一致，填写应准确无误，取费正确，再看投保人的基本情况是否符合公司的承保要求。如果有误，退回业务员纠正;如果无误，则在"新单登记簿"上进行登记。2/2/20239第六章人身保险经营二、承保2、预收录入收银员根据初审合格的投保单、暂收收据及委托银行代扣保险费协议书等相关文件，核实与业务员所缴保险费是否一致，并收取保险费。对现金缴费者在相关文件上加盖相应的收讫章，将暂收收据第三联退还业务员，以备业务员进行查询;对采用银行划账方式缴费者直接录入。录入是内勤人员将投保资料中的各项信息输人电脑，并以电脑进行核保，若不通过，说明投保单填写有误，退给业务员由客户重新填写签字。如通过，则进人下一个环节。2/2/202310第六章人身保险经营二、承保3、专业核保专业核保由负责核保工作的专业人员进行。核保人员根据投保规则和总公司的核保规定进行风险选择，得出核保结论，提出处理意见。不能承保的，将保险费和投保资料退还给业务员，由业务员将保险费退还投保人并负责解释工作;可以正常承保或附带条件承保的，例如有的需要补充提供材料或体检的，要做好相关业务处理工作，然后将投保材料和处理意见交给专门负责缮制保单的内勤人员。2/2/202311第六章人身保险经营二、承保4、缮制保单制单内勤将暂收收据号快速连续输入，电脑则根据暂收收据号自动生成保单号并连续打印出正式保单，根据保单号由专人负责打印正式收据并加盖保费业务结算专用章。清分人员将投保书、暂收收据、委托银行代扣保险费协议书、保单和正式收据等单证按其所列用途进行清分，加盖保险合同专用章，并配齐保险合同的封面、现金价值表、保险条款、投保单副本和保险合同送达书等文件，然后将其成套装订，在相应交接本上登记后装箱，由通勤车传至各初审收银岗后再由业务员交到客户手中。2/2/202312第六章人身保险经营二、承保5、递送保单业务员从递交投保单的窗口领取保险合同，登记后送达客户的同时，请客户填写《保险合同送达书》，并将回执部分剪下交由业务人员送回公司存档。2/2/202313第六章人身保险经营二、承保6、整理归档承保内勤每天分险种将当天的业务汇总成日报表，连同保费暂收收据和保险费交给财务部门，财务人员核对后在保费暂收收据业务留存联上加盖财务收讫章后返回承保内勤。内勤人员每天将回执单录入，将保费收据、保险合同副本和原始投保材料整理好放在一起，装进档案袋中，放进卷柜，月底统一登记后归入档案室保存。2/2/202314第六章人身保险经营二、承保（三）核保1、定义核保是保险人对投保申请进行评估，决定是否接受投保，并在接受风险的情况下，决定保险费率的过程。即保险人对投保体危险的性质、程度进行分类和评估的过程，并依据选择结果做出决定接受或拒绝投保体的决定。2/2/202315第六章人身保险经营二、承保2、核保内容：以个人人寿保险为例（1）危险因素A.生理因素年龄。不同的年龄段，险种、保额应有所不同。性别。女性平均预期寿命高于男性、职业危险性低于男性，而男性在家庭收入中的地位高于女性。健康状况。既往病史、现有病征、体格状况、行为、心理、性格等。家族史。家族病史、平均寿命、家族背景、习俗等。2/2/202316第六章人身保险经营二、承保B.非生理因素职业。危险职业的最高保额和职业等级费率嗜好。不良生活习惯环境。自然环境和社会环境。自然环境主要是居住环境、工作环境；社会环境是人际关系、周边社会状况等。经济状况。看其是否与其缴费能力相适应。投保动机。保费缴付方式。月缴方式投保高额保险，特别是有保费豁免和意外伤害事故加倍给付的险种。2/2/202317第六章人身保险经营二、承保（2）信息收集A.投保单。确定被保险人的危险等级以及适用的费率等。B.补充调查问卷。适用于保额不高、保费低、体检费用高的情况。C.体检报告。保额较高的险种。指定医院、医疗机构，由体检医师做出体检结论和健康状况评价。D.以往病历。E.被保险人的收入主要来源、资产状况以及以往的保险状况。2/2/202318第六章人身保险经营二、承保E.生存调查。方式：直接调查和间接调查；内容：健康状况、经济状况F.财务报告。针对高额保单进行的。被保险人的职业、投保人2/2/202319第六章人身保险经营二、承保

（3）风险评估――危险测算。依据核保的信息，对风险状况进行评估，并按照一定标准将保户划入某一风险等级的定量分析过程。方法：将保险标的按既定的标准划入某一风险等级，风险等级系数――保险标的的基础风险程度系数，其它不同于基础的风险程度采用另外的风险程度系数，依据这部分系数的加总值来决定是否加收保费。2/2/202320第六章人身保险经营二、承保其风险超出标准身体组的那部分称之为额外风险。承保方法有：

①年龄增加法：死亡率相当于比其年龄高的人的死亡率。

②保费加成法：在同年龄标准保费的基础上，按相应比例增加保费。

③定额附加保费法。对每一固定的保险金额设立特定的额外保费。如特定职业、嗜好等。

④保险金削减法：在签约后约定期间内发生保险事故，按一定比例削减保险金给付的办法。

2/2/202321第六章人身保险经营二、承保

⑤点数审查法――数理审查制度。假定寿险公司按正常费率承保的平均危险为标准危险，假定死亡指数（实际死亡率/预定死亡率）100％为标准死亡指数。然后将各个危险因素根据对死亡率的影响程度（有利和不利因素）与标准危险来比较，以数字的百分值来表示，以100％为基数，按其与标准危险的各项因素的差额增加或减少，得到某一因素的危险程度。采用死亡指数的百分比值的点数计算（1％为一个百分点），有利因素减点，不利因素加点，最后累计全部分数与标准体健康系数相加减，得出差值。超出越多，危险程度越高。2/2/202322第六章人身保险经营二、承保例题：某人45岁，男性，告知事项：三年半前患胃溃疡住院两个月治愈，现身体健康；职业为公司文职人员；父母均年过70仍健在；偶有饮酒，每天吸10支烟；生活环境良好。体检报告：身高170厘米，体重61千克，胸围91厘米，腹围87厘米；脉搏血压正常；体检医师为兼职者。据日本协荣生命保险会社计点手册查得有关因素的评分如下：2/2/202323第六章人身保险经营二、承保标准死亡率基数100％危险因素类别不利因素（加分）有利因素（减分）体格（91＋87）－170＝8－－体重61千克－－脉搏、血压正常－－胃溃疡（既往症）＋85－吸烟＋10－长寿系家族－10文职人员－－兼职体检医生＋10－2/2/202324第六章人身保险经营二、承保计算：死亡指数＝100％＋105％－10％＝195％超过死亡指数（额外死亡率）为：195％－100％＝95％－－应为次标准体。次标准体的额外死亡率用来计算保费时，不是按某一具体的额外死亡率比值，而是按预先分类的平均额外死亡率比值计算。本例总指数为195％，超过死亡指数为95％，其加收保费的费率按平均额外死亡率指数的100％计算。2/2/202325第六章人身保险经营二、承保额外死亡率比值的分类

类别额外死亡率比值平均额外死亡率比值第一类20－2525第二类40－6050第三类65－6875第四类90－120100第五类125－170150第六类175－225200第七类230－275250第八类280－350300第九类355－450400第十类455－5002/2/202326第六章人身保险经营二、承保（4）选择后的处理经过危险测算，大体有三种结果：标准体（死亡指数120％－130％）；次标准体（130－300％）；拒保体300％以上。处理方法有：

①承保。标准体―无条件承保次标准体―有条件承保

②延期承保。由于暂时的、特殊的生理及身体方面的原因，不能立即承保，需经过一个等待期，以便观察才能最后做出承保与否的决定。如怀孕6－8个月，产后不倒2个月。

③拒保。2/2/202327第六章人身保险经营二、承保3、核保流程(1)业务员的风险选择面晤、观察、询问、报告。（2）业务内勤初审投保资料是否齐全、投保单是否翔实、准确、完整、了解投保人和被保险人的基本情况。（3）电脑核保电脑核保主要是通过内勤人员录入投保单中被保险人基本信息，将投保单所载信息与电脑相应模块中的标准信息进行对比的过程。2/2/202328第六章人身保险经营二、承保（4）核保人员核保这是核保人员根据业务人员的报告和投保单再次进行核审，判别是否可以承保或以何种条件进行承保的过程。

2/2/202329第六章人身保险经营三、防灾防损（一）保险防灾防损的含义

保险防灾是指保险企业对其所承保的保险标的可能发生的各种风险的识别、分析和处理，以达到防止灾害事故发生和减少损失的活动。1、保险防灾的主体是保险人；2、保险防灾的客体是保险人承保的保险标的；3、保险防灾的目的是为了减少损失，提供保险经济效益；4、保险防灾的内容包括对风险的识别、分析和处理。2/2/202330第六章人身保险经营三、防灾防损（二）保险防灾的内容 1、加强同各防灾部门的联系与合作。 2、进行防灾宣传和检查。 3、及时处理不安全因素和事故隐患。 4、提取防灾费用，建立防灾基金。 5、积累灾情资料，提供防灾技术服务。2/2/202331第六章人身保险经营三、防灾防损（三）保险防灾的手段1、法律手段。法律是市场经济条件下管理保险积极的主要手段，同样也是保险防灾的主要手段。世界各国都普遍采用法律手段加强保险防灾工作。2、行政手段。世界各国普遍采用行政手段规定保险公司和保户必须采取有效的防灾措施。2/2/202332第六章人身保险经营三、防灾防损3、技术手段采用先进的技术手段和设备进行防灾已成为各国加强保险防灾的重要手段。4、经济手段经济手段主要从保险费率、保险补偿、合同的有效性等方面予以规定。2/2/202333第六章人身保险经营四、保险理赔（一）保险理赔的含义 保险理赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。理赔是保险补偿和给付等基本职能的具体体现。2/2/202334第六章人身保险经营四、保险理赔（二）保险理赔的原则

1、重合同、守信用的原则。 2、实事求是的原则。 3、主动、迅速、准确、合理的原则。2/2/202335第六章人身保险经营四、保险理赔（三）保险理赔的程序 1、损失通知（1）通知时限投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。2/2/202336第六章人身保险经营四、保险理赔（2）索赔权的时效：寿险为5年，非寿险为2年。第二十六条

人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

2/2/202337第六章人身保险经营四、保险理赔2、审核保险责任和进行损失调查（1）损失核定的时限规定第二十三条

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；2/2/202338第六章人身保险经营四、保险理赔（2）投保方提供资料的次数限制第22条

：……保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”将保险人要求投保方提供有关证明和资料的次数限定为一次，防止保险人以证明和资料不齐为由要求投保方多次提供，拖延赔付时间。2/2/202339第六章人身保险经营四、保险理赔3、赔偿、给付保险金

（1）赔付数额规定23条…对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”2/2/202340第六章人身保险经营四、保险理赔第25条：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”2/2/202341第六章人身保险经营四、保险理赔（2）拒付的时限及理由第24条：

保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。4、损余处理； 5、代位追偿。2/2/202342第六章人身保险经营第二节保险投资一、保险投资的概念二、保险投资的资金构成三、保险投资的原则四、保险投资的方式2/2/202343第六章人身保险经营一、保险投资的概念（一）保险投资的概念 保险投资是指保险企业对在组织经济补偿和给付过程中积聚的闲置资金进行合理运用，使资金增值的活动。也称为保险基金运用。2/2/202344第六章人身保险经营一、保险投资的概念（二）保险基金1.保险基金的概念保险基金是由保险人根据不同险种的保险费率，通过向参加保险单地位或个人收取保险费的方式建立的一种专门用于补偿被保险人因受到约定的保险事件发生所致经济损失或满足被保险人给付要求的货币形态的后备基金。2、保险基金的特点专用性、契约性、互助性、科学性和金融性等几个特点。

2/2/202345第六章人身保险经营一、保险投资的概念

3、保险基金的来源开业资金和保险费保险费是保险基金的主要来源。2/2/202346第六章人身保险经营二、保险投资的资金构成（一）资本金 资本金是保险公司在开业时须具备的注册资本。（二）非寿险责任准备金 非寿险责任准备金是保险公司为在保险合同有效期内履行经济赔偿义务，而将保险费予以提存形成的各种准备金。 非寿险责任准备金一般包括：未到期责任准备金、未决赔款准备金和总准备金。2/2/202347第六章人身保险经营二、保险投资的资金构成

1、未到期责任准备金

未到期责任准备金是指保险公司在年终会计决算时，把属于未到期责任部分的保费提存出来，用做将来赔偿准备的基金。留在当年的部分属于当年的收入，称之为己赚保费；转入第二年度的部分属于下一年度的收入，称之为未赚保费。2/2/202348第六章人身保险经营二、保险投资的资金构成

2、赔款准备金 在会计年度结束时，在年内发生的赔案中，总有一部分未能结案，包括未决赔案、已决未付赔案和已发生未报告赔案。保险人对这三种赔案要分别提取未决赔款准备金、已决未付赔款准备金和已发生未报告赔款准备金，这三种准备金合称赔款准备金。2/2/202349第六章人身保险经营二、保险投资的资金构成 3、总准备金 保险公司用于满足年度超常赔付、巨额损失赔付及巨灾损失赔付需要而提取的责任准备金。 按照我国《金融企业会计制度》规定，保险公司应按本年实现净利润的一定比例提取总准备金，用于巨灾风险的补偿，不得用于分红、转增资本。--不得投资2/2/202350第六章人身保险经营二、保险投资的资金构成（三）寿险责任准备金 寿险责任准备金是寿险公司把投保人历年交纳的纯保险费及利息收入积累起来，以应付将来给付的责任准备金。寿险责任准备金应等于投保人所缴纳的纯保费及其所产生的利息减去当年应分摊的死亡成本后的余额――现金价值。2/2/202351第六章人身保险经营二、保险投资的资金构成（四）其他投资资金

在保险经营过程中．还存在着其他可用于投资的资金来源，主要包括：结算中形成的短期负债、应付税款、未分配利润、公益金、企业债券等。2/2/202352第六章人身保险经营三、保险投资的原则（一）安全性原则（二）收益性原则（三）流动性原则2/2/202353第六章人身保险经营四、保险投资的方式（一）世界各国保险投资的方式

（1）购买债券 （2）投资于股票 （3）投资于不动产 （4）用于贷款2/2/202354第六章人身保险经营四、保险投资的方式（二）部分国家保险资金运用规定简介1、美国资金运用形式：债券、股票、抵押贷款或保单抵押贷款、不动产、海外投资资金运用比例：股票及公司债券不超过总资产的20％，不动产10％，海外投资10％。2/2/202355第六章人身保险经营四、保险投资的方式2、日本：资金运用形式：有价证券、不动产、黄金债券、银行存款、信贷、信托、金融期货、期权、利息货币互换、外汇预约交易、外汇期货资金运用比例：国内股票不超过总资产的30％，不动产20％，外汇计价资产30％，债券贷款10％，其他3％。2/2/202356第六章人身保险经营四、保险投资的方式3、德国资金运用形式：国内外债券、股票、抵押贷款、消费信贷、不动产资金运用比例国内债券不超过5％，股票25％，不动产10％，外国股票债券20％。2/2/202357第六章人身保险经营四、保险投资的方式4、韩国资金运用形式：有价证券、股票、房地产、贷款及票据贴现、存款、信托、海外投资资金运用比例：股票不超过总资产的40％，房地产15％，对同一公司的债权及股票持有或以此为担保的贷款5％，对同一人的贷款3％，对同一企业集团的贷款5％，海外投资10％。2/2/202358第六章人身保险经营四、保险投资的方式5、中国台湾资金运用形式：存款、股票、不动产、贷款、海外投资、专项资金运用和公共投资资金运用比例：有价证券不超过35％，不动产39％，海外投资5％，专项资金10％，存放于同一机构的资金不超过10％。2/2/202359第六章人身保险经营四、保险投资的方式（三）我国保险投资方式第一百零六条

保险公司的资金运用必须稳健，遵循安全性原则。保险公司的资金运用限于下列形式：（一）银行存款；（二）买卖债券、股票、证券投资基金份额等有价证券；（三）投资不动产；（四）国务院规定的其他资金运用形式。保险公司资金运用的具体管理办法，由国务院保险监督管理机构依照前两款的规定制定。2/2/202360第六章人身保险经营第三节再保险一、再保险的概念二、再保险的种类2/2/202361第六章人身保险经营一、再保险的概念（一）定义再保险也称分保，是保险人在原保险合同的基础上，通过签订合同，将其所承保的部分风险和责任向其他保险人进行保险的行为。2/2/202362第六章人身保险经营１.联系二者都是对风险或责任的承担、分散或转嫁二者具有连续性，相互依存二者使用原则相同一、再保险的概念2/2/202363第六章人身保险经营２.区别订立合同的双方当事人不同保险标的不同合同性质不同一、再保险的概念2/2/202364第六章人身保险经营二、再保