小儿腹腔镜麻醉的相关问题

小儿腹腔镜麻醉的相关问题第一页，共五十九页，2022年，8月28日第二页，共五十九页，2022年，8月28日第三页，共五十九页，2022年，8月28日ACASE第四页，共五十九页，2022年，8月28日我院的儿童腹腔镜手术第五页，共五十九页，2022年，8月28日

适应症疝囊及鞘状突结扎阑尾切除辅助巨结肠根治胆囊切除胆总管扩张根治幽门环肌切开Meckel憩室切除脾切除肠套复位精索静脉曲张切除胃底折叠肾脏手术(卵巢囊肿切除第六页，共五十九页，2022年，8月28日

腹腔镜诊断肝、脾、肠活检胆管造影肿瘤活检

腹股沟探查

腹腔探查其他尚未开展第七页，共五十九页，2022年，8月28日

生理功能的影响--呼吸功能人工气腹CO2优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少发生气栓。缺点：包括呼吸动力学改变﹑肺循环功能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。第八页，共五十九页，2022年，8月28日

生理功能的影响--呼吸功能肺顺应性和功能残气量CO2内环境对氧合的影响第九页，共五十九页，2022年，8月28日生理功能的影响--呼吸功能膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残气量降低20%－50％。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50%体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43％，头高位时即时降低32％-48％肺顺应性和功能残气量第十页，共五十九页，2022年，8月28日生理功能的影响--呼吸功能CO2内环境致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%，潮气量需要增加12%～16%才能维持PaCO2正常PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差3～6mmHg第十一页，共五十九页，2022年，8月28日生理功能的影响--呼吸功能

当心脏指数降低，影响氧运输伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。对氧合的影响第十二页，共五十九页，2022年，8月28日生理功能的影响—循环功能气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用）气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显上升第十三页，共五十九页，2022年，8月28日长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素，去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。第十四页，共五十九页，2022年，8月28日对肝、肾、脑循环的影响门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉压力以及门脉－肝内血流阻力进行性上升气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤过率仅为基础值的21%-23%，肾血管阻力增加55%，40mmHg时仅为7％，基本无尿，而12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微第十五页，共五十九页，2022年，8月28日对肝、肾、脑循环的影响气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压力及体内CO2水平有关。第十六页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉方式

气管内全麻可复合硬膜外或骶管麻醉第十七页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉原则快速、短效、安全能解除人工气腹造成的不适尽可能避免或减轻二氧化碳气腹性生理变化术后患儿能尽早康复第十八页，共五十九页，2022年，8月28日

麻醉处理--术前用药及诱导

术前准备：常规准备补充血容量，纠正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除急症外延期手术术前用药：

阿托品0.02mg/kg诱导：丙泊酚2～2.5mg/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。

维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉第十九页，共五十九页，2022年，8月28日呼吸参数VT8-10ml/kg，RR15-25次/min，I：E为1：1.5～2.0根据PETCO2调节呼吸机参数第二十页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉管理--常规监测HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、体温气腹前、气腹后5min、15min、放气后5min及必要时监测动脉血气。小儿腹腔镜气腹压力1.07～1.60kpa(8～12mm/Hg)。第二十一页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉管理--气腹建立气腹前适当补液，先给10-20ml/kg使用较低的气腹压，避免快速充气引起心律失常加强监测第二十二页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉注意事项

循环呼吸稳定防治并发症第二十三页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉管理—对循环影响直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍胸腔内压升高，静脉回流降低压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩，气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压腹内压升高，通过迷走神经反射可引起心率减慢第二十四页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉管理—循环对心功能较差的患儿应避免应用直接抑制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心动过缓第二十五页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉管理—呼吸婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈肌的升降来维持。气腹使腹内压升高，膈肌上抬，潮气量显著降低，通气受限腹膜面积相对较大，高碳酸血症第二十六页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症气栓皮下气肿气胸纵隔与心包积气胃内容物误吸第二十七页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症—气栓实验证明CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细血管膜吸收大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停，胸前壁听诊闻及水车样杂音。处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓，心跳骤停病人行心肺复苏。第二十八页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症—皮下气肿

一般发生在充气后30min左右当出现PETCO2升高经过度通气不能下降，以及SpO2下降，同时存在颈部、胸壁有气肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时应考虑皮下气肿。多数是由于建立人工气腹时，穿刺针针尖仍停留在腹壁组织中，气体注入到腹壁之间的空隙所致。第二十九页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症—皮下气肿处理：先排除气胸、纵隔与心包积气，皮下气肿患儿使用粗针排气，过度通气。术毕应在PaCO2恢复正常后再拔除气管导管。第三十页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症—气胸

由于小儿膈肌裂孔存在，手术撕裂等因素可导致腹腔CO2进入胸腔术中CO2气腹时间过长，为保证通气量而增大压力造成张力性气胸主要表现为SpO2下降，气胸侧呼吸音降低，同时可能伴有皮下气肿。大量气胸或出现低氧血症时立即应解除气腹，同时施行胸腔闭式引流。第三十一页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症—纵隔与心包积气

考虑患儿有气胸可能时应常规术中摄片，往往可以发现纵隔与心包积气。必要时可以心包穿刺或胸骨上凹皮肤穿刺。第三十二页，共五十九页，2022年，8月28日麻醉处理—并发症—胃内容物误吸预防术前应禁食6小时以上，术中持续胃管吸引。

第三十三页，共五十九页，2022年，8月28日

手术时间手术种类并发症对机体的影响挑战第三十四页，共五十九页，2022年，8月28日

手术难度增加种类增多胆总管囊肿切除,肝总管空肠Roux-Y吻合切除吻合游离、缝扎切除

阑尾炎先天性巨结肠先天性胆总管囊肿难度时间隐睾、疝气及鞘膜积液第三十五页，共五十九页，2022年，8月28日第三十六页，共五十九页，2022年，8月28日whatisyourChoice?EtCO2

及PACO2呼吸机模式及相关参数气腹喉罩或气管插管第三十七页，共五十九页，2022年，8月28日

气腹>1小时，高碳酸血症形成，需要提高60%的分钟通气量才能使二氧化碳到达正常水平

交感神经系统—血压增高，心率增快，心率不齐

气栓腹内压(IAP，Intra-abdominalPressure）气腹第三十八页，共五十九页，2022年，8月28日气腹

对新生小猪给予15mmHg以下的IAP，对循环影响很小。超过这个水平，比如IAP=20mmHg,心脏排血指数下降到基础值的55%，IAP=30mmHg，心脏排血指数下降到基础水平的38%

对新生羊羔给予25mmHg的IAP，肾脏、肝脏和肠血流降低35%[1]LynchFP,OchiT,ScullyJM,etal:Cardiovasculareffectsofincreasedintra-abdominalpressureinnewbornpiglets.JPediatrSurg9:621,1974[2]MaseySA,KoehlerRC,BuckJR,etal:Effectofabdominaldistentiononcentralandregionalhemodynamicsinneonatallambs.PediatrRes19:1244,1985第三十九页，共五十九页，2022年，8月28日Sakka等对8例2-6岁的健康男孩在仰卧位给予12mmHg的IAP，心脏指数减少了13%；IAP=6mmHg，对心血管参数没有影响Hising等对126例11月-13岁儿童行腹腔镜腹股沟检查，IAP=10mmHg，头低脚高位，

未发现明显的血流动力学变化。[1]SakkaSG,HuettemannE,PetratG,etal:Transoesophagealechocardiographicassessmentofhaemodynamicchangesduringlaparoscopichemiorrhaphyinsmallchildren.BrJAnaesth84:330,2000[2]HsingC-H,HseuSS,TsaiSK,eta1ThephysiologicaleffectofC02pneumoperitoneuminpediatriclaparoscopy.ActaAnaesthesiolSin33:1,1995气腹第四十页，共五十九页，2022年，8月28日12例6到30月男孩，给予10mmHg气腹,心功能（主动脉血流、每搏量）降低67%，体循环阻力增加162%。

GueugniaudP-Y,AbisserorM,MoussaM,eta.Thehemodynamiceffectsofpneumoperitoneumduringlaparoscopicsurgeryinhealthyinfants:Assessmentbycontinuousesophagealaorticbloodflowecho-Doppler.AnesthAnalg86290,1998气腹第四十一页，共五十九页，2022年，8月28日Tobias对53例1月-7岁儿童行腹股沟腹腔镜检查，IAP=15mmHg,气道峰压平均增加3cmH20(最高7cmH20),ETCO2

增加7mmHg（最高11mmHg），手术结束后10分钟恢复正常水平。对血流动力学影响不大。气腹TobiasJDAnestheticconsiderationsforlaparoscopyinchildren.SeminLaparoscSurg5:60,1998第四十二页，共五十九页，2022年，8月28日Hising对126个儿童研究报道，头低脚高位，IAP=10mmHg,气道压和ETCO2增加约20%。[2]HsingC-H,HseuSS,TsaiSK,eta1ThephysiologicaleffectofC02pneumoperitoneuminpediatriclaparoscopy.ActaAnaesthesiolSin33:1,1995气腹第四十三页，共五十九页，2022年，8月28日IAP在6mmHg对儿童腹腔镜手术无潜在风险SGSakka,

EHuettemann.Transoesophagealechocardiographicassessmentofhaemodynamicchangesduringlaparoscopicherniorrhaphyinsmallchildren..Br.J.Anaesth.

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(3):330-334.第四十四页，共五十九页，2022年，8月28日.BritishJournalofAnaesthesia97(2):215–19(2006)第四十五页，共五十九页，2022年，8月28日inchildrenafter10–20minoflaparoscopy,10–20%ofexpiredCO2isderivedfromtheabsorptionofexogenousCO2,andthatexogenousCO2continuestobeeliminatedforupto30minafterdesufflation.第四十六页，共五十九页，2022年，8月28日呼吸模式的选择及参数调节（1）潮气量和通气量：潮气量10～15ml／kg，分钟通气量100～200ml／kg。

注意，在小儿机械通气中风箱所给的潮气量远大于患儿实际的潮气量，故风箱所示参数是无意义的。判断通气是否适当应以听诊呼吸音，观察胸廓起伏幅度以及结合PetCO2或PaCO2来确定；（2）吸气压力：吸气峰压一般维持在12～20CmH2O，最大不得超过30cmH2O；（3）呼吸频率和吸呼时间比值：呼吸频率一般调整至20～25次／分，吸呼时间比值为1:1.5，新生儿可调至1:1小儿麻醉气道和呼吸管理指南---中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组第四十七页，共五十九页，2022年，8月28日（4）吸入氧浓度（FiO2）：一般主张FiO20.8～1.0时不超过6小时，FiO20.6～0.8时不超过12～24小时；（5）定容型呼吸机，一般用于体重15Kg以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤。（6）定压型呼吸机，体重10Kg以下的小儿常用，尤其是气道阻力较高的患儿更适合