小儿心胸手术术后镇痛

小儿心胸手术术后镇痛第一页，共三十八页，2022年，8月28日概述疼痛日益引起社会各界的关注。心脏病手术或胸科手术需要胸骨正中劈开或侧开胸并留置一些有创性管道，术后可产生剧烈创伤性疼痛，进而对患者的生理和心理造成不良影响。由于疼痛是一种主观感受，评估及管理术后疼痛较为困难。第二页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/32阿片类药物通过外周和中枢多途径发挥镇痛效果，常被用于术后镇痛。往往心胸手术创伤大，所需药量较大病人病情重，心功能不全，特别是5岁以下的小儿，要达到完全镇痛，用药量大阿片药物有呼吸抑制作用和心肌抑制作用。

概述第三页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/33小儿镇痛严重滞后中华医学会麻醉分会小儿麻醉学组于2009年形成专家共识提供小儿术后镇痛的评估和治疗推荐意见国内小儿镇痛形势第四页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/34第一部分第二部分第三部分术后疼痛值得关注术后疼痛指南推荐多模式镇痛局部浸润镇痛的优势主要内容第五页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/35第一部分术后疼痛值得关注主要内容第六页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/367经历不同程度疼痛患者百分比一项在美国的随机抽样调查显示，术后急性疼痛的发生率为82%，而其中有86%患者仍诉术后有中重度疼痛。ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ.Postoperativepainexperience:resultsfromanationalsurveysuggestpostoperativepaincontinuestobeundermanaged.AnesthAnalg.2003;97(2):534-540.术后疼痛---关注！！！第七页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/37术后疼痛---关注！！！ColeyKC,WilliamsBA,DaPosSV,etal.Retrospectiveevaluationofunanticipatedadmissionsandreadmissionsaftersamedaysurgeryandassociatedcost.JClinAnesth.2002;14(5):349-353.第八页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/38小儿常用评估方法良好的评估是发现和处理痛疼的前提小儿疼痛较成人困难目前没有一种量表可以评估所有种类的疼痛和各个年龄组的小儿第九页，共三十八页，2022年，8月28日1.自我评估视觉模拟量表(VisualAnalogueScale/Score，VAS)数字等级评分

(numerousratingscale,NRS)第十页，共三十八页，2022年，8月28日2面部表情评估根据患儿的面部表情与表情图比对进行疼痛评分（1）脸谱疼痛评分法，（适用于婴幼儿）（2）改良面部表情评分法（使用于学龄前）第十一页，共三十八页，2022年，8月28日第十二页，共三十八页，2022年，8月28日第十三页，共三十八页，2022年，8月28日主要内容第二部分术后疼痛指南推荐多模式镇痛第十四页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/314指南推荐：多模式镇痛这些组织所制定的术后疼痛治疗指南均推荐进行多模式镇痛（包括局部浸润麻醉镇痛）APS(美国疼痛协会)ASA(美国麻醉医师协会)ASPAN（美国麻醉护理协会）DOD（防御部门）GuidelineAgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).AHCPRClinicalPracticeGuideline,AcutePainManagement:OperativeorMedicalProceduresandTrauma.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1992.AgencyforHealthcareResearch&Quality(AHRQ).Acutepainmanagement:Operativeormedicalproceduresandtrauma./clinic/medtep/acute.htm.AccessedMay11,2011.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Practiceguidelinesforacutepainmangementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology2004;100(6):1573-1581.AmericanSocietyofPeriAnesthesiaNurses.ASPANpainandcomfortclinicalguideline./Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.AccessedMay11,2011.BaderP,DeMeerleerG,EchtleDetal.GuidelinesonPainManagement.Arnhem,TheNetherlands:EuropeanAssociationofUrology(EAU);2010.VeteransHealthAdministration/DepartmentofDefense.VHA/DoDclinicalpracticeguidelineforthemanagementofpostoperativepain./Post_Operative_PainManagement_POP.asp.AccessedMay11,2011.GordonDB,DahlJL,MiaskowskiCetal.AmericanPainSocietyrecommendationsforimprovingthequalityofacuteandcancerpainmanagement:AmericanPainSocietyQualityofCareTaskForce.ArchInternMed2005;165(14):1574-1580.中华医学会第十五页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/315ASA围术期镇痛指南-专家意见指南专家意见中有71.7%强烈支持麻醉医师应尽可能使用多模式镇痛，而有73.1%的专家强烈支持将局部阻滞联合局部浸润麻醉应作为多模式镇痛的一部分！！Practiceguidelinesforacutepainmanagementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.每个项目应答百分比%N强烈同意同意模棱两可反对强烈反对麻醉医师应尽可能使用多模式镇痛5371.728.3000局部阻滞联合局部浸润麻醉应作为多模式镇痛的一部分5273.125.01.900第十六页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/316多模式镇痛-指南推荐2009年中国小儿手术后疼痛处理专家共识欧洲局麻与疼痛协会有关术后疼痛管理规范ProducedinconsultationwiththeEuropeanSocietyofRegionalAnaesthesiaandPainTherapy.Postoperative.PainManagementGoodClinicalPractice.中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识2009.第十七页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/317右美托咪定（Dex)

特点：Dex作用于脊髓水平α2受体可产生一定的镇痛作用抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动减少去甲肾上腺素的释放，降低血中应激激素水平Dex稳定血流动力学，改善冠脉血流量，减轻心肌缺血缺氧损伤心脏术后，减少术后并发症，改善预后

第十八页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/318Dex用于小儿心脏术后可提供良好镇静镇痛效果，是可行性的。与传统镇静药相比，小儿心脏术后应用Dex的镇静效果更为平稳。不延长术后拔管时间

右美托咪定（Dex)

特点：第十九页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/319

既往研究：麻醉诱导期和麻醉苏醒期成人镇静镇痛0.3μg·kg-1·h-1~1.0μg·kg-1·h-1

小儿心脏：小儿心脏术后0.3μg·kg-1·h-1右美托咪定（Dex)第二十页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/320

方法：

1.术后24小时内由ICU护士在盲法下对两组患儿进行FLACC评分

2.

FLACC>6分时，给予静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg。比较术后4，8，12，16，24小时的FLACC评分以及术后24小时两组患者咪达唑仑使用次数和使用量

研究结果第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/321

结果：两组患者年龄，性别，体重，手术种类，手术时间，拔管时间等一般资料比较差异无统计学意义。

实验组术后FLACC评分在术后4，8，12，16小时低于对照组，术后24小时咪达唑仑使用次数和使用量实验组低于对照组。

研究结果齐娟右美托咪定用于小儿心脏手术后镇静镇痛国际麻醉学与复苏杂志2014,35(2)第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/322骶尾硬膜外特殊性小儿出生时脊髓终止于L3水平，1岁时达L1-2水平出生时硬膜囊位于S3~S4，2岁达S2水平婴儿硬膜外间隙—半固体脂肪、少量连接纤维；6、7岁脂肪逐步变得致密且富含纤维组织富含大量的静脉丛，没有静脉瓣第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/3罗哌卡因镇痛胸心手术24吗啡

吗啡骶管镇痛：手术切皮前经骶管注射吗啡0.1mg/kg（生理盐水稀释至10ml）注射后置患儿于头低脚高位置10min在小于5岁或体重20KG内小儿心脏术后24小时内提供有效术后镇痛，减少术后其他镇静药用量

第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日主要内容第三部分局部浸润镇痛的优势第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/325

罗哌卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药，具有毒性小，安全性高的优点。

临床上常用于椎管内阻滞或神经阻滞

手术创伤和术后疼痛的治疗要重视对外周伤害性刺激传入途径的阻断

局部浸润镇痛实施简单、安全，可以有效应用于术后镇痛。

第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/326罗哌卡因

─具有理化和麻醉优势的长效局麻药利多卡因罗哌卡因理化特性PKa7.88.1脂溶性中等高血浆蛋白结合率(%)6494麻醉性能效能中等强起效时间(局部浸润)快快作用时间(小时)1-24-6吴在德主编.外科学

第七版.北京:人民卫生出版社,P83第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/327术前0.75%罗哌卡因局部浸润术后镇痛效果优良术前0.75%罗哌卡因10ml局部浸润，术后VAS评分显著低于对照组，有统计学差异(P﹤0.05)戎利民,蔡道章,董健文等.罗哌卡因局部浸润用于显微内镜腰椎间盘切除术后镇痛.中国医院药学杂志2008;28(18):1575-77.研究方法：83例行显微内镜下椎间盘切除术的研究，A组(n=43)：术前以0.75%罗哌卡因10ml于切口周围肌层和皮下局部浸润B组(n=40)：生理盐水对照，方法同前观察两组患者术后疼痛指数、阿片类镇痛药物使用量及不良反应和切口愈合情况罗哌卡因组对照组43210术后两组患者VAS评分有显著差异*

组间比较(P﹤0.05)****2.703.801.402.902.122.4000.53术后1天术后7天术后3天术后2天VAS评分第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/328罗哌卡因起效迅速，作用时间长罗哌卡因最快平均起效时间仅51秒罗哌卡因最长平均镇痛时间超过12小时罗哌卡因局部浸润麻醉效果优良，显著减轻普外科、骨科、脑外科、眼科和五官科及口腔科各手术的术后疼痛罗哌卡因局部浸润可延迟术后对其他镇痛药的需求

罗哌卡因局部浸润优点第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/329局部浸润麻醉的益处减少患者术后急性疼痛减少患者术后阿片类药物的使用量，降低由此带来的副作用降低转为慢性疼痛的风险，减少并发症的发生机体恢复快，减少患者的住院天数第三十页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/330局麻药持续滴注在术后镇痛的应用手术部位持续滴注局麻药进行术后镇痛装置示意图第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/331小儿心胸手术后镇痛研究40例心脏手术的患儿0.3%罗哌卡因切口局部浸润

在提高术后镇痛效果的同时

未观察到与之相关的不良反应第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/332小儿心胸手术后镇痛研究

研究显示

实验组在术后8、12、16小时HR和FLACC评分低于对照组

说明

小儿心脏手术后应用罗哌卡因切口局部注射可在术后早期提供良好的镇痛效果

齐娟罗哌卡因切口局部浸润用于小儿心脏手术后镇痛福建医科大学学报2013.2第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日2023/2/333小儿心胸手术后镇痛研究

术后24小时咪达唑仑使用次数和使用量实验组少于对照组，也说明与传统使用咪达唑仑相比，小儿心脏手术后应用罗哌卡因切口局部注射可提供良好的镇痛效果，减少应激水平，减少术后咪达唑仑用量