济宁医学院外科学总论教研室

第十三章

外科感染

（2023/2/3

第一节概论

外科感染（surgicalinfection）是指需要外科治疗的感染。包括发生在创伤、手术后、插管治疗后的感染等。2023/2/3

一、分类

1.按病菌种类和病变性质

①非特异性感染②特异性感染2.按病程为分

①急性：病程在3周以内者。②慢性：病程超过2个月者。③亚急性：介于两者之间者。3.其他分类有

①条件性感染②二重感染③医院内感染

2023/2/3

二、病因及病程演变

外科感染发生受到下列因素的影响

1.病菌的致病因素(致病菌的毒力)

常见致病菌感染特点脓液性质常见感染

金葡菌局限性组织坏死,转移性脓肿黄稠,无味疖,痈,脓肿,骨髓炎溶链菌感染容易扩散,不易局限,多无转脓稀薄，淡红，量多蜂窝织炎,丹毒大肠杆菌单独致病力不大,常为混合感染稠厚,粪臭尿道、胆道、腹膜炎绿脓杆菌多为继发感染,伤口难以愈合淡绿，甜腥臭味烧伤创面,尿路感染2.人体受感染的原因（机体抵抗力）

①皮肤、粘模的缺损。②管道梗阻，如阑尾粪石可导致阑尾炎。③局部组织血液循环障碍。④全身抵抗力下降（严重损伤、内科病，老人、儿童，免疫缺陷，营养不良）。3.感染的结局

①炎症好转或局部化脓(①＜②)②炎症扩散(①＞②)③转为慢性炎症(①＝②)

2023/2/3三、临床表现及诊断

1.浅部软组织感染的局部症状

五个典型症状:

红肿热痛功能障碍

2.器官及系统功能障碍

3.全身症状

4.辅助检查

①血常规②尿常规③脓液涂片细菌培养＋药敏④血细菌培养＋药敏⑤超声波,X线检查,核素查,CT,MRI

2023/2/3四、治疗1.局部疗法

①患部休息、固定②外用药、热敷③脓肿需切开引流2.抗菌药物的应用

金PC、苯唑PC、氯唑PC；EM、头孢类、环丙沙星、万古霉素链PC、氨苄PC＋氨基糖甙类；EM、头孢类、万古霉素大哌拉西林＋GM、FPA；氨苄PC、头孢类、PPA绿羧苄PC＋GM、环丙沙星、多粘菌素；羧苄PC、新头孢、阿米卡星3.改善全身状态

①体温②纠正体液失调③加强营养，提高病人抗病能力

④治疗感染前已发生的疾病⑤纠正感染性休克、MODS。第二节浅部化脓性感染

2023/2/3一、疖（furuncle）

是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

致病菌

以金黄色葡萄球菌为主。

表现2023/2/32023/2/3疖病

2023/2/3危险三角区

2023/2/3治疗

①红肿之炎性结节可理疗、外敷药，不要挤压。②有脓头时切开引流。③面部疖及有全身症状的疖应用抗生素。

2023/2/3二、痈

（carbuncle）痈

是多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。1.致病菌以金黄色葡萄球菌为主。2.表现

好发于皮肤坚韧的项部、背部，也见于上唇、腹壁。2023/2/32023/2/32023/2/33.治疗①及早应用抗菌药物②初期红肿阶段，治疗与疖同③切开引流4.预防

注意个人卫生，保持皮肤清洁，及时治疗疖，以防止感染扩散。三、皮下急性蜂窝织炎

急性蜂窝织炎（acutecellulitis）

是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。①一般性皮下急性蜂窝织炎②颌下急性蜂窝织炎③产气性皮下蜂窝织炎④新生儿皮下坏疽⑤老年人皮下坏疽2023/2/32023/2/3治疗应用抗生素早期热敷、中药外敷切开引流改善病人全身状态。

2023/2/32023/2/3四、丹毒

丹毒（erysipelas）是皮内淋巴管网的急性炎症。临床表现好发部位为下肢和面部。

2023/2/32023/2/32023/2/3治疗：休息，抬高患处。以抗菌药物为主，疗程要长。局部可用50%硫酸镁湿热敷，涂金黄散等。2023/2/3五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎

致病菌

常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌临床表现急性淋巴结炎(acutelymphadenitis)急性淋巴管炎(acutelymphangitis)

浅层淋巴管炎深层淋巴管炎

治疗

主要对原发病灶的处理，急性淋巴结炎形成脓肿时，应作切开引流。

2023/2/3第三节手部急性化脓性感染

2023/2/31.甲沟炎(paronychia)

2023/2/32023/2/32.脓性指头炎(felon)2023/2/32023/2/3一、概念脓毒症(sepsis)

菌血症(bacteremia)全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,

SIRS）

感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。即为全身炎症反应综合征。2023/2/3

SIRS

感染是引发SIRS的常见原因，SIRS的发生与病菌的增殖及产生的内毒素、外毒素有密切关系。因感染引起的SIRS被称为脓毒症。若原发病变未能控制，SIRS的发展可导致器官功能障碍、感染性休克，甚至死亡。2023/2/3二、病因

病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。

脓毒症的诱发因素有：①人体抵抗力的削弱。如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等。②长期使用免疫抑制。糖皮质激素、抗癌药等导致正常免疫功能改变。③局部病灶处理不当。脓肿未及时引流,清创不彻底,伤口存有异物、死腔、引流不畅等。

2023/2/3其他一些潜在感染途径如

静脉导管感染肠源性感染外科真菌感染：使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染.2023/2/3三、临床表现

全身炎症反应的临床表现：

①②③④⑤⑥

⑴革兰染色阳性细菌脓毒症

⑵革兰染色阴性杆菌脓毒症

三低

⑶真菌性脓毒症2023/2/3四、诊断

原发病＋脓毒症的典型症状

表脓毒症及相关情况的诊断依据

疾患诊断依据

菌血症血培养阳性

脓毒症临床有感染的证据全身炎症反应综合征的表现2023/2/3五、治疗⑴原发感染病灶的处理⑵联合应用抗生素⑶支持疗法⑷对症治疗第五节有芽胞厌氧菌感染

2023/2/3一、破伤风

1.病因破伤风梭菌是一种G＋

厌氧梭状芽胞杆菌2.病理生理外毒素引起

溶血毒素→局部组织坏死、心肌损害

皮肤

无O2

↑

破梭→→伤口→→繁殖→外毒素→痉挛毒素﹙通过血液和淋巴S﹚→→→全身横纹肌持续性收缩阵发性痉挛。2023/2/33.临床表现

⑴潜伏期通常6～12天⑵前躯期

⑶发作期

咀嚼肌→→→面肌→→→颈项肌→→→背腹肌→→→四肢肌→→→膈肌、肋间肌↓↓↓↓↓↓张口困难苦笑面容颈项强直角弓反张屈膝弯肘半握拳呼吸困难窒息

2023/2/32023/2/34.诊断和鉴别诊断

主要诊断根据：近期外伤史＋典型的临床表现

5.预防

⑴伤口的处理⑵自动免疫

⑶被动免疫6.治疗⑴消除毒素来源⑵中和血液中游离的毒素⑶控制并解除痉挛⑷保持呼吸道通畅⑸应用抗生素⑹支持疗法2023/2/3二、气性坏疸(gasgangrene)

是厌氧杆菌感染的一种，由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。诊断三项主要依据

①局部表现(伤口周围之捻发音)②伤口内渗液涂片检查有大量G+粗大杆菌③X线检查患处软组织间积气治疗①急症清创

②应用抗生素③高压氧治疗④全身支持疗法2023/2/3第六节外科应用抗菌药的原则

2023/2/31.外科适应证

⑴无局限倾向的外科感染