抗菌药物分级管理及临床应用(孙欣键)

抗菌药物分级管理及临床应用莒县人民医院药剂科2014.05.20学习内容抗菌药物临床应用分级管理及目录抗菌药物临床应用基本原则围手术期抗菌药物预防性应用

抗菌药物临床应用分级管理及目录抗菌药物分级原则根据各种抗菌药物的作用特点、疗效、安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级限制使用级特殊使用级抗菌药物分级原则“非限制使用级”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。“限制使用级”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。“特殊使用级”药物（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。医师和药师资质管理医师使用不同级别抗菌药物资格限定1.初级专业技术职务任职资格医师-非限制使用级抗菌药物处方权2.中级以上专业技术职务任职资格医师-限制使用级抗菌药物处方权3.高级专业技术职务任职资格医师-特殊使用级抗菌药物处方权▲药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格特殊使用级抗菌药物临床应用流程1.门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物2.各临床科室对严重、难治性感染性疾病及用药出现严重不良反应、二重感染等，应及时向医院提出会诊申请。对患有严重感染性疾病需使用特殊使用类抗菌药物的患者，收治科室或主管医师不得擅自使用，应首先填写特殊使用类抗菌药物会诊申请单，由医院抗菌药物管理组及时组织专家进行会诊，讨论、决定抗菌药物使用的品种、使用方法、使用时间以及其他事项，收治科室和主治医师对会诊意见应严格遵照执行，及时将治疗情况向医院汇报，以确保抗菌药物使用的安全可靠。特殊使用级抗菌药物临床应用流程3.特殊使用抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任，资格由抗菌药物管理工作组负责认定。4.特殊使用抗菌药物应用流程如下：

特殊使用级抗菌药物临床应用流程

医师填写特殊使用级抗菌药物申请单

医院组织会诊，会诊人员资格由抗菌药物管理组负责认定

会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量的事项

由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方

收治科室或主管医师严格执行并及时向医院汇报相关治疗莒县人民医院抗菌药物目录（▲为国基或省补品种）药品名称规格单位抗菌药物级别头孢菌素类分代▲阿莫西林胶囊*GJ/250mg*24盒非限制使用级

▲阿莫西林胶囊*GJ/10*0.25g板非限制使用级

▲阿莫西林颗粒冲剂*GJ/0.125g*12盒非限制使用级

▲阿莫西林克拉维酸钾分散片*GJ/156.25mg*12盒非限制使用级

▲阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片*GJ/281.25mg*12盒非限制使用级

▲阿奇霉素肠溶胶囊GJ/0.25g*6粒盒非限制使用级

奥硝唑分散片0.25g*12盒非限制使用级

奥硝唑注射液250ml:0.5g瓶非限制使用级

奥硝唑注射液250ml:0.5g瓶非限制使用级

▲吡哌酸片*SJ/12*0.25g板非限制使用级

伏立康唑胶囊CY/50mg*8盒限制使用级

氟康唑胶囊(大扶康胶囊)*50mg*7盒非限制使用级

氟康唑胶囊*150mg*1盒非限制使用级

氟康唑片*GJ/0.05*6盒非限制使用级

莒县人民医院抗菌药物目录（▲为国基或省补品种）药品名称规格单位抗菌药物级别头孢菌素类分代氟康唑注射液GJ/100ml瓶非限制使用级

氟康唑注射液(大扶康）GJ/100ml:200mg瓶非限制使用级

▲甲硝唑片GJ/0.2g*100片非限制使用级

▲硫酸庆大霉素注射液*GJ/8万u*10支非限制使用级

氯霉素注射液*0.25g*10支限制使用级

▲罗红霉素胶囊SJ/12*50MG盒非限制使用级

▲灭滴灵（甲硝唑）*GJ/250ml:0.5g软袋袋非限制使用级

▲替硝唑胶囊GJ/10*0.25g盒非限制使用级

▲替硝唑注射液SJ/200ml:0.8g瓶非限制使用级

▲头孢氨苄片*GJ/0.25g*30盒非限制使用级第一代头孢羟氨苄分散片0.25g*24片盒非限制使用级第一代▲头孢唑林钠（先锋霉素Ⅴ）*GJ/0.5g支非限制使用级第一代▲盐酸左氧氟沙星注射液*GJ/0.2g:2ml*4支非限制使用级

莒县人民医院抗菌药物目录（▲为国基或省补品种）药品名称规格单位抗菌药物级别头孢菌素类分代依替米星注射液2ml:100mg支限制使用级

依托红霉素胶囊△0.25g*12盒非限制使用级

▲注射用阿莫西林克拉维酸钾GJ/1.2g支非限制使用级

▲注射用阿莫西林克拉维酸钾GJ/0.6g支非限制使用级

▲注射用阿奇霉素SJ/0.125G支限制使用级

▲注射用阿奇霉素SJ/0.25g支限制使用级

注射用氨曲南CY1g支特殊使用级

注射用奥硝唑0.25g支非限制使用级

注射用伏立康唑CY/50mg支特殊使用级

注射用美洛西林钠CY/2g支限制使用级

注射用美洛西林舒巴坦钠CY1.25g支限制使用级

注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠CY/1.125G支限制使用级

▲注射用青霉素钠*GJ/80万u支非限制使用级

▲注射用青霉素钠*GJ/160万u支非限制使用级

莒县人民医院抗菌药物目录（▲为国基或省补品种）药品名称规格单位抗菌药物级别头孢菌素类分代注射用替卡西林克拉维酸钾CY/1.6g支限制使用级

注射用头孢美唑CY0.5g支限制使用级头霉素类（与二代头孢菌素类似注射用头孢美唑1g支限制使用级头霉素类（与二代头孢菌素类似注射用头孢米诺0.5g进口支限制使用级第三代注射用头孢米诺1g支限制使用级第三代▲注射用头孢噻肟钠*SJ/1g支限制使用级第三代注射用头孢他啶2G支限制使用级第三代莒县人民医院抗菌药物目录（▲为国基或省补品种）药品名称规格单位抗菌药物级别头孢菌素类分代注射用头孢他啶GJ/1g支限制使用级第三代注射用头孢替安CY/1g支限制使用级第二代注射用头孢替安CY/0.5g支限制使用级第二代注射用头孢唑肟钠0.5g支限制使用级第三代注射用万古霉素500mg支特殊使用级

▲注射用五水头孢唑林钠△0.5g支非限制使用级第一代注射用亚胺培南西司他丁钠CY0.25g:0.25g支特殊使用级

注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g:0.5g支特殊使用级

环丙沙星氯化钠100ml:0.2g瓶非限制使用级▲左氧氟沙星注射液*GJ/250ml瓶非限制使用级

抗菌药物

临床应用基本原则

抗菌药物临床应用基本原则

抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理抗菌药物临床应用基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应症。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应症(参见“各类抗菌药物抗菌谱”)正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，主要包括以下几方面：（一）品种选择（二）给药剂量（三）给药途径（四）给药次数（五）疗程（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征制订治疗方案

时应遵循以下原则（一）品种选择

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（三）给药途径

1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

（三）给药途径

2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：

皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等具有肾、耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数

为保证药物在体内最大限度发挥药效，杀灭感染病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等药物半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。（五）疗程

抗菌药物疗程因感染程度不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，以防止复发。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合应用药效增强，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

围手术期抗菌药物预防性应用了解的内容▲围手术期应用抗菌药物预防什么感染？▲哪些情况需要抗菌药物预防？▲怎样选择抗菌药物？▲什么时候开始用药？▲抗菌药物要用多长时间？围手术期预防用抗菌药物目的预防手术后切口感染预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染预防术后可能发生的全身性感染围手术期预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物，并非所有手术都需要应用抗菌药物,Ⅰ类切口手术患者一般不建议使用抗菌药物。

手术切口分类

类别判定标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者

Ⅱ类（清洁-污染）

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口

无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

手术切口分类类别判定标准Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如紧急开胸心脏按压）者

围手术期应用抗菌药物的选择

在抗菌药物的选择上应根据各种手术最易引起手术部位感染的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。原则上应选择疗效肯定、相对广谱、杀菌、安全、使用方便及价格相对较低的品种，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物，尽可能避免多药联合使用。围手术期应用抗菌药物的给药方法

一、接受清洁手术者，在术前0.5—2小时内或麻醉开始时使用抗菌药物一次，静脉推注或快速（20—30分钟内）滴完；手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可；如果手术超过4小时或失血量大于1500毫升，术中追加一次。总的预防用药时间不超过24小时。围手术期应用抗菌药物的给药方法二、接受清洁—污染手术者，预防用药时间亦为24小

时，必要时延长至48小时。三、接受污染手术者，可依据患者情况酌量延长，原则上不超过72小时。四、对手术前已形成感染或手术后继发感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。五、对实施介入手术者，在术前0.5-2小时内使用抗菌药物一次，术后追加一次，预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时。对起搏器植入术者，预防用药时间为3-5天。

常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第