应激和多器官功能障碍综合征

应激、多器官功能障碍综合征

Stress

andMODS康利军浙江大学医学部神经科学研究所医学院科研楼A412/414/416

应激（Stress）机体在各种内外环境因素，以及社会、心理因素刺激下所出现的全身性的非特异性适应性反应。

一定强度stimulate特异性反应组织坏死化脓酸中毒非特异性适应反应焦虑恐惧血液重分布心率增加Stress手术烧伤感染缺氧与刺激因素性质无直接关系中奖晋升失败受挫应激的发现

奠基人—加拿大生理学家HansSelye（被称为压力理论之父，其代表作《压力》，又译为《应激》）于1936年首先提出的。他认为应激是机体对外界或内部各种刺激所产生的非特异性应答反应的总和。他将这些与刺激原关系不大的非特异性变化称为一般适应综合征（GAS），后来改称为应激（stress）。

Withoutstress,therewouldbenolife.——HansSelye

心跳、呼吸加快、血管收缩、全身肌肉紧张、胃肠松弛代谢旺盛、分解加速、负氮平衡血糖↑、血浆急性期反应蛋白↑

全身性非特异性适应反应引起应激反应的各种刺激因素。

Stressor

Psychologicalorsocio-culturalintrinsicfactorofbodyPhysical,chemical,biologicalThreattoselfesteem,relationshipswithotherpeople.Cold,heat,toxins,drugs,bacteria.Homeostasis,disease,cancer.

应激原（Stressor）应激意义（Significanceofstress）

■如果应激有利于机体在紧急状态下的战斗或逃避（Fightorflight），称为良性应激（Eustress）。

■如果应激原过于强烈，可以引起病理变化，甚至死亡。称为劣性应激（Distress）。应激反应分类（Classificationofstressresponse)对机体的影响程度躯体应激（理化、生物因素）心理应激（心理、社会因素）应激原的性质生理性应激（良性应激,eustress）病理性应激（劣性应激,distress）变化事件LCU1.配偶死亡10023.子女离家292.离婚7324.姻亲纠纷293.夫妇分居6525.个人取得显著成就284.坐牢6326.配偶参加或停止工作265.亲密家庭成员丧亡6327.入学或毕业266.个人受伤或患病5328.生活条件变化257.结婚5029.个人习惯的改变(如衣着、习俗248.被解雇47交际等)

9.复婚4530.与上级矛盾2310.退休4531.工作时间或条件的变化2011.家庭成员健康变化4432.迁居2012.妊娠4033.转学2013.性功能障碍3934.消遣娱乐的变化1914.增加新的家庭成员(如出生、过继、老人迁入）3935.宗教活动的变化(远多于或少于正常)1915.业务上的再调整3936.社会活动的变化1816.经济状态的变化3837.少量负债1717.好友丧亡3738.睡眠习惯变异1618.改行3639.生活在一起的家庭人数变化1519.夫妻多次吵架3540.饮食习惯变异1520.中等负债3141.休假1321.取消赎回抵押品3042.圣诞节1222.所担负工作责任方面的变化2943.微小的违法行为(如违章穿马路)11生活变化单位（LCU）量化表（Holms，1967）应激的机制一、神经内分泌反应躯体应激与心理应激二、急性期反应躯体应激三、应激的细胞反应躯体应激一、应激的神经-内分泌反应与一般适应综合征神经内分泌反应蓝斑－交感－肾上腺髓质系统兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋其他

交感-肾上腺髓质上行下行（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）

1.基本组成

脑干蓝斑（敏感区域）及去甲肾上腺素能神经元

边缘系统→导致情绪、认知、行为功能变化

至脊髓侧角→调节交感张力以及肾上腺髓质

中CA的分泌。Locusceruleus-Norepinephrine（LC-NE）儿茶酚胺（CA）：去甲肾上腺素（NAd）、肾上腺素(Ad)、多巴胺(DA)情绪、学习记忆、行为变化杏仁复合体海马、边缘皮质和新皮质应激兴奋、警觉紧张、焦虑等情绪变化中枢效应外周效应

交感神经兴奋

肾上腺髓质兴奋去甲肾上腺素↑

2.基本效应：

肾上腺素↑去甲肾上腺素↑蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）与下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的联系（HPA轴）脑桥蓝斑的去甲肾上腺素能神经元下丘脑室旁核CRH神经元CRH释放增多启动HPA轴CRH:促皮质释放激素CRH:促皮质素释放激素ACTH：促肾上腺皮质激素GC：糖皮质激素主要调控机体对应激的急性反应，介导一系列防御适应代偿机制；促使机体紧急动员，处于一种“唤起状态”，以应付各种变化的环境。交感-肾上腺髓质系统兴奋对机体的影响

代偿作用

不利影响能源消耗、组织分解↑血管痉挛→某些部位组织（肾、胃肠）缺血高血压、心肌缺血、致死性心律失常等

代偿作用：兴奋心脏→组织供血↑；血液重新分布→使组织供血更加充分、合理；支气管扩张→肺泡通气量↑→供氧↑胰岛素分泌↓，胰高血糖素分泌↑

→血糖↑代谢变化：糖原分解、糖异生↑；脂肪动员↑对其它激素的影响：

促进ACTH、生长激素、肾素、促红细胞生长素及甲状腺素等的分泌。交感-肾上腺髓质系统兴奋对机体的影响：支气管平滑肌β2舒张效应器官受体效应窦房结β1心率加快房室传导系统β1传导加快心肌α1/β1收缩力加强心脏血管冠脉血管α1/β2（主要）舒张骨骼肌α1/β2

收缩、舒张皮肤粘膜α1

收缩腹腔内脏α1（主要）/β2收缩脑血管α1/β2（主要）舒张交感-肾上腺髓质系统兴奋的主要效应

效应器官受体效应B细胞α2胰岛素分泌↓A细胞β胰高血糖素分泌↑胰腺代谢糖代谢α1β2糖原分解、糖异生↑脂肪代谢α2β1

分解↑唾液腺α1分泌粘稠唾液腺体汗腺α1分泌↑交感-肾上腺髓质系统兴奋的主要效应(续表)激素作用受体ACTH胰高血糖素生长素甲状腺素甲状旁腺素降钙素肾素促红细胞生成素胃泌素胰岛素促进促进促进促进促进促进促进促进促进抑制β

αβ

ααββββββα儿茶酚胺对激素分泌的作用1.基本组成

下丘脑的室旁核（PVN）（中枢位点）

腺垂体

肾上腺皮质（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA轴）躯体应激社会心理应激CRHGC↑儿茶酚胺↑ACTHCRH:促皮质素释放激素ACTH：促肾上腺皮质激素GC：糖皮质激素2.基本效应

（上行）调控应激时的情绪行为反应；★适量→兴奋、有愉快感，维持良好的认知学习能力和情绪，促进适应；★大量、持续→焦虑、抑郁、厌食、甚至自杀倾向

（下行）促进ACTH分泌下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA轴）（1）中枢效应：←CRH↑→(2)外周效应

主要由GC引起应激→GC分泌迅速↑↑→对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用。应激原持续存在→GC持续↑→对机体产生不利影响。GC2.基本效应GC：糖皮质激素应激时HPA轴兴奋的基本效应

应激中枢效应

外周效应

GC↑

CRH↑正常：

25～37mg

应激:100mg抑郁、焦虑及厌食等情绪行为改变

ACTH↑与肾上腺皮质功能密切相关GC增多的代偿保护作用：

①升高血糖：促进蛋白质分解和糖原异生；保证CAs及胰高血糖素对脂肪的动员作用②维持心血管系统对儿茶酚胺的正常反应性；③稳定生物膜；④具有强大的抗炎作用：抑制许多炎症介质、细胞因子的生成、释放和激活抑制免疫系统：易并发感染；抑制生长发育：发育迟缓、伤口愈合不良；抑制性腺轴：性功能减退、月经不调、哺乳期泌乳减少；抑制甲状腺轴：GC→TRH、TSH↓行为异常：抑郁、异食癖、甚至有自杀倾向等GC持续增多对机体的不利影响：

TRH:促甲状腺激素释放激素（下丘脑分泌）TSH：促甲状腺激素（垂体分泌）名称分泌部位变化作用β内啡肽腺垂体↑镇痛，抑制交感-肾上腺髓质过度兴奋，抑制ACTH及GC的过多分泌胰高血糖素胰岛α细胞↑促进糖异生和肝糖原分解胰岛素胰岛β细胞↓血糖↑抗利尿激素（ADH）下丘脑(室旁核)↑保水，维持血容量，增强抵抗力生长激素腺垂体急性↑慢性↓升高血糖，保护组织醛固酮肾上腺球状带↑保Na+，维持血容量（三）应激时其它激素变化及其适应代偿意义

（四）一般适应综合症

Generaladaptationsyndrome（GAS）

由各种有害因素引起、以神经内分泌变化为主要特征，具有一定适应代偿意义，并导致机体导致多方面紊乱和损害的过程。

警觉期

Alarmstage抵抗期

Resistancestage

衰竭期

Exhaustionstage反应出现迅速，持续时间短

以交感肾上腺髓质兴奋为主机体处于“临战状态”保护防御机制的快速动员期交感肾上腺髓质反应逐渐减弱，肾上腺皮质激素分泌逐渐增多再度出现警告反应期的症状；

皮质激素分泌持续增高；

出现明显的内环境紊乱。机体的防御储备能力逐渐被消耗机体抵抗能力耗竭CharacteristicSignificance例：武松打虎在朦胧的夜色中，武松走上景阳岗，看见山神庙门贴的本县官府的告示，与店小二说的完全一样，他不由地责怪自己太主观鲁莽，不该出言不逊，动手捏人。二更后，忽然刮起一阵狂风，不远处传来猛虎恐怖的咆哮声。武松猛然惊醒，瞪大双眼向丛林望去。警觉期抵抗期老虎伤人有三招：一吼二扑三扫。它一声吼过，并没吓到武松，接着就来了第二招：将后腿一蹬，抬起前爪朝武松扑去。由于没打中要害，老虎仍然将朝右一扭，右耳门恰巧露到上面来。武松使出吃奶的力气，一拳砸下去。之间迸出一股鲜血，猛虎再也不动了。抵抗期筋疲力尽的武松，丢下死虎，慢慢的向岗顶走去，忽见两只老虎蹲在丛林里……。警觉期(alarmstage)

抵抗期(resistancestage)衰竭期(exhaustionstage)（1）机体防御机制快速动员（2）交感-肾上腺髓质兴奋为主（1）肾上腺皮质激素增多为主（2）对特定应激原抵抗程度增强（1）虽肾上腺皮质激素增高，但GC受体数量和亲和力均下降;（2）出现应激相关疾病的表现三个阶段是一个连续过程上述三个阶段并不一定都依次出现

多数应激只引起第一、第二期的变化，只有少数严重的应激反应才进入第三期。体现了应激的全身性和非特异性

没有对应激的特异性适当描述

没能顾及应激时器官、细胞、基因水平的变化急性期反应（acutephaseresponse，APR）

感染、烧伤、大手术、创伤等应激原，可诱发机体快速启动防御性非特异反应，如体温升高、血糖升高、分解增强、血浆中的某些蛋白质含量迅速改变等，这种反应称APR。急性期蛋白（acutephaseprotein，APP）

属于分泌型蛋白质二、急性期反应APR、APP：重点描述应激时血浆蛋白成分的变化急性期蛋白的基本构成和可能功能成分可能功能应激时增加达1000倍C-反应蛋白血清淀粉样A蛋白应激时增加达2-4倍1-酸性糖蛋白1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶结合珠蛋白应激时增加达50%铜蓝蛋白补体成分C3纤维蛋白原反应时间6～10h48～72h24h10h24h10h24h分子量13200018000041000540006800086000340000110000180000激活补体,调理作用清除胆固醇促进成纤维细胞生长抑制丝氨酸蛋白酶抑制组织蛋白酶G抑制组织蛋白酶B、H、L促进血液凝固减少自由基产生趋化作用,肥大细胞脱颗粒

→快速启动机体的防御机制

清除异物和坏死组织抑制蛋白酶活化抑制自由基产生其它作用不利：代谢紊乱、贫血、生长迟缓、恶病质、组织继发淀粉样变性等。

生物学功能急性期反应蛋白（APP）

机体在高温环境下（热应激）所表现的以基因表达变化为特征的防御性适应反应。

又称应激蛋白（stressprotein，SP）（一）热休克反应具有应激反应的基本特征三、应激的细胞反应热休克反应(heatshockresponse，HSR)。热休克蛋白(heatshockprotein,HSP)。在热应激（或其他应激）时新合成或合成增多的一组蛋白质。诱导HSP产生因素（FactorofinducedHSPproduction）【HSP具有的显著生物学特点】■诱导的非特异性■存在的广泛性■结构的保守性名称分子量细胞内定位可能的生物学功能HSP90亚类HSP110HSP105HSP110亚类HSP90HSP90HSP70亚类HSP70＊(诱导型）HSC70＊(组成型）HSP60亚类HSP60TriCHSP40亚类HSP47HSP40HSP10泛素HSP32小分子HSP亚类HSP27,β-晶体蛋白～110～90～70～60～40～30～10～8胞质/核胞质胞质胞质胞质/核线粒体胞质内质网胞质胞质胞质/核胞质线粒体胞质/核热耐受，交叉耐受蛋白质折叠新生蛋白质折叠与类固醇激素受体结合维持其无活性状态蛋白质折叠,细胞保护新生蛋白质折叠蛋白质折叠胶原合成的质量控制抗氧化调控及稳定细胞骨架HSP60的辅因子蛋白质的非溶酶体降解热休克蛋白的主要类型和可能的生物学功能

大部分HSP在正常时即存在于细胞，组成细胞内的结构，称为结构型。如HSP90β、HSC70、GRP78等。

有些是在应激原诱导下才产生的，称为诱导型。HSP基本组成HSP70的结构示意图ATP酶结构域（高度保守）

基质识别区域（可变区）蛋白酶敏感位点N-450氨基酸残基200氨基酸残基-CN端：具有ATP酶活性的高度保守序列；C端：具有相对可变的基质识别序列，与受损蛋白的疏水区结合。受损蛋白恢复正确折叠消耗ATP帮助新生蛋白质的正确折叠、移位、结构维持帮助损伤后蛋白质的复性或降解HSP的生物学功能

分子伴侣(molecularchaperon)

HSP的诱导与调控HSP90HSP70StressorHSF1OtherproteinHSE

HSPsHSF1:Heatshockfactor1热休克因子1HSE:Heatshockelement热休克元件HSF1nGAAnnTTCn

机体在低温环境下（冷应激）所表现的细胞应激反应。（二）冷应激引起细胞的冷休克反应三、应激的细胞反应冷休克反应(coldshockresponse)冷休克蛋白(coldshockprotein,HSP)。在中度冷应激过程中（25-33℃）所诱导表达的一类蛋白质。降低酶促反应效率减少细胞内外的物质转运增加蛋白质变性和降解减慢细胞生长周期抑制基因的转录和翻译。。。。。。冷休克反应的生物学功能冷休克反应对基因表达的影响冷刺激阶段：1）低温引起基因转录和翻译的抑制2）冷休克蛋白mRNA降解的抑制3）寒冷诱导的RNA结合蛋白（CIRP）基因转录的增加4）RBM等基因表达的增加温度恢复阶段：1）冷刺激后是温度恢复导致蛋白变性或丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）的磷酸化。2）冷刺激后的温度恢复导致自由基和其他有毒物质的积累。

应激原作用于细胞后，通过诱发内质网腔中错误折叠或未折叠蛋白质的堆积以及Ca2+平衡紊乱而激活未折叠蛋白反应及细胞凋亡信号通路等内质网反应（三）内质网应激代表了亚细胞水平的应激反应三、应激的细胞反应Endoplasmicreticulumstress未折叠蛋白反应：Unfoldedproteinresponse

各种有害因素对机体基因组的损伤（四）基因毒应激也属于亚细胞水平的应激反应三、应激的细胞反应GenotoxicstressDNA损伤与修复一、代谢变化

二、功能变化

应激时机体的代谢和功能变化一、代谢变化代谢特点：分解↑，合成↓，代谢率↑↑糖代谢脂肪代谢蛋白质代谢机制：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、胰岛素等。血糖↑、糖尿

→应激性高血糖、应激性糖尿严重创伤和大面积烧伤→持续数周→创伤性糖尿病应激原下丘脑－垂体－肾上腺皮质糖皮质激素

负氮平衡蛋白质分解↑糖异生作用↑应激时糖、脂肪及蛋白质代谢的变化蓝斑-交感－肾上腺髓质儿茶酚胺血浆游离脂肪酸、酮体↑葡萄糖利用↓应激性高血糖应激性糖尿脂肪分解↑糖异生作用↑胰岛素分泌↓胰高血糖素↑生长激素↑代谢率↑能量消耗↑糖原分解↑

患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。案例分析：强烈的劣性心理应激原刺激，患者处于超高代谢状态，机体脂肪动员、分解明显增强所以患者逐渐出现消瘦。。二、功能变化（1）中枢神经系统（CNS）的变化CNS是应激反应的调控中心（皮层高级部位）与应激密切相关的中枢部位：边缘系统、下丘脑、蓝斑等结构LC/NE轴兴奋：紧张、警觉、专注程度提高；过度反应时产生焦虑、害怕、愤怒等情绪HPA轴适度兴奋：有助于维持良好的认知学习能力和良好的情绪；过度兴奋或不足则可引起CNS功能障碍，出现抑郁、厌食，甚至自杀倾向等。（丧失意识时，多数神经内分泌反应都可不出现）

患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为Ⅱ度烧伤。诊断：①特重度烧伤总面积55%，其中浅Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。案例分析：该患者入院时意识不清。因此，其应激时的神经内分泌反应不明显.（2）心血管系统二、功能变化应激原交感-肾上腺髓质系统兴奋心率加快心肌收缩力增强血流速度加快心输出量增加周围小血管收缩总外周阻力↑或↓血压升高心、脑血管扩张血流重新分布（2）心血管系统二、功能变化精神应激可引起冠状动脉痉挛→心肌缺血；交感-肾上腺髓质的强烈兴奋→心室纤颤阈值↓；在冠状动脉和心肌已有病变时，强烈的精神刺激→诱发心室颤动，导致猝死。（3）消化系统二、功能变化食欲↓，消化功能减退，神经性厌食症与CRH↑有关食欲↑→肥胖症与内啡肽、NE、5-HT、DA等↑有关缺血性损伤→应激性溃疡

肠平滑肌收缩、痉挛→便意、腹痛腹泻或便秘（4）免疫系统先增强后抑制

急性应激：外周血吞噬细胞数目↑，活性↑，APP（C-反应蛋白、C3补体）↑→非特异性抗感染能力↑强烈持续的应激：免疫功能抑制或紊乱

应激时，免疫系统的功能受神经-内分泌系统的调控；反之，免疫系统对神经-内分泌系统也有调节作用。二、功能变化（5）血液系统二、功能变化急性应激：WBC↑

、核左移，Plt数目↑、粘附力↑

，凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ等↑，血黏度↑，血沉↑抗感染、抗损伤、抗出血能力↑易引起血栓、诱发DIC发生单核巨噬细胞系统对RBC的破坏加速慢性应激：低色素性贫血血液应激综合征（haematologicalstresssyndrome）早期表现为抗感染和止血凝血功能增强；晚期表现为贫血二、功能变化（6）泌尿生殖系统泌尿功能的主要变化：尿少、尿比重↑、尿钠浓度↓交感－肾上腺髓质兴奋

肾素－血管紧张素系统激活醛固酮、ADH分泌↑→钠水重吸收↑肾血管收缩→GFR↓二、功能变化（6）泌尿生殖系统生殖系统主要变化：性功能减退、月经紊乱或闭经，哺乳期乳汁分泌↓应激(－)下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)垂体的黄体生成素(LH)应激时机体的功能代谢变化

适度应激应激过度中枢神经系统紧张，专注程度升高，维持良好情绪及认知学习能力等焦虑、害怕、愤怒及抑郁等免疫系统免疫功能增强（吞噬细胞数目增多、活性增强等）免疫抑制功能紊乱心血管系统心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，血压升高等心肌缺血、易诱发心律失常、猝死等消化系统食欲降低厌食症应激性溃疡等血液系统WBC、Plt数目↑凝血因子浓度↑等贫血泌尿生殖系统尿少，尿比重↑,尿钠浓度↓性功能减退、月经紊乱、泌乳减少等系统应激与疾病应激性疾病(stressdisease)：

应激在发病中起主要致病作用的疾病。应激相关疾病(stressrelateddisease）

应激在疾病发生发展中仅作为条件或诱因，可加重或加速其发生发展的一些疾病。应激性溃疡原发性高血压支气管哮喘抑郁症一、应激性溃疡

指在遭受严重创伤、感染、休克、败血症和其他应激情况下（包括严重心理应激），机体出现的胃、十二指肠黏膜的急性病变主要表现：粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等发病率：75%～100%2、发生机制

交感-肾上腺髓质系统（+）胃肠血管收缩血流↓、黏膜缺血上皮细胞能量不足，碳酸氢盐和黏液合成↓黏膜上皮细胞间的紧密连接、黏膜屏障被破坏（1）粘膜缺血——

基本条件黏膜细胞损害胃腔内H+反向弥散进入黏膜↑H+不能及时中和或运走H+在黏膜内积聚，黏膜内pH↓（2）H+反向弥散——

必要条件2、发生机制胃黏膜缺血应激状态下黏膜屏障被破坏胃黏膜血流量↓

糖皮质激素的分泌↑2、发生机制（3）其他因素蛋白质的分解＞合成胃、十二指肠上皮细胞更新减慢、再生能力↓

酸中毒—对H+缓冲能力↓

胆汁逆流（胆汁酸等）

胃肠缺血－再灌注损伤

富含黄嘌呤氧化酶→氧自由基↑其他因素(次要因素）粘膜缺血(基本条件)H+反向弥散(必要条件)

患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为Ⅱ度烧伤。诊断：①特重度烧伤总面积55%，其中浅Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。案例4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后患者出现水样腹泻，柏油样便3次，伴有腹胀。血常规：RBC2.81×1012/L，Hb71g/L，WBC11.8×109/L，N90%。粪便潜血实验（OB）:（++++）。电子内窥镜检查：在胃底前后壁、十二指肠球部有多发性溃疡出血灶，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。即予止血、输血等治疗。

4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、血细胞比容、血红蛋白均接近正常。粪便OB（+）。伤后7天腹胀消失。患者否认有任何胃部疾病的病史。烧伤性休克患者，应激性溃疡发生的机制：

胃十二指肠粘膜缺血、胃腔H+反向弥散、乳酸酸中毒、GC的分泌增多、氧自由基大量生成等多种因素。二、应激与心身疾病

心血管系统是应激反应的主要靶器官，尤其情绪心理应激，常被认为是心血管急性事件的一个“扳机”。

原发性高血压动脉粥样硬化心肌梗死与猝死心身疾病（psychosomaticdiseases）心理社会应激引起的躯体功能障碍，称之为心身疾病，或称心理生理障碍。

高血压糖皮质激素分泌↑血压主要机制：交感-肾上腺髓质系统激活：心输出量↑、外周小血管收缩，外周阻力↑：血管平滑肌对CAs的敏感性↑醛固酮、抗利尿激素↑：钠水潴留，血容量↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：AngⅡ强烈缩血管

动脉粥样硬化主要机制：血压升高血脂升高血糖升高：损伤血管内膜，利于脂质沉积，刺激血管平滑肌细胞增生及胶原纤维的合成→管壁增厚、管腔狭窄。：脂肪分解加速，血脂↑（尤其是LDL）：动脉壁山梨醇途径代谢加快，管壁水肿、缺氧，损伤动脉中层和内膜三、应激相关心理、精神障碍1、急性心因性反应2、延迟性心因性反应3、适应障碍1、急性心因性反应（acutepsychogenicreaction）指由于急剧而强烈的心理社会应激原作用后，在数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。表现：①伴有情感迟钝的精神运动性抑制如：不言不语、表情淡漠、呆若木鸡②伴有恐惧的精神运动性兴奋如：兴奋、恐惧、紧张、叫喊、无目的地外跑、甚至痉挛发作持续时间较短，一般在数天或一周内缓解【典型病例】

小小，女，15岁，一向懦弱胆小，依赖性强。在省城读书，学习很刻苦，但成绩不理想，压力很大。父母都是商人，无暇辅导她的功课，决定把她送到乡下当教师的舅舅与舅妈那里读书。

到乡下后，小小感到很不适应：听不懂当地方言，生活设施简陋（洗澡、厕所等），使她感到非常拘谨。第6天，突然被一只大狗惊吓，顿时面色苍白，呆滞无语。当晚紧张不安、彻夜未眠，出现幻觉、幻听（如，“看到”灯泡里冒出一个人头骷髅；“听到”狗的狂吠声，总觉得房间里有人）

第二天，不知饮食、不知梳洗，反复问同一个简单的问题。并不停地向舅妈叩头。舅舅只好把她送回省城。见到父母后，也毫无表示，只是哭叫:“我怕!”。经反复劝慰，紧张情绪有所减轻，但变得敏感多疑，总认为同学故意捣鬼、要害她、在背后说她的坏话。去医院看病时，觉得医师是伪装的，对别人的交谈感到迷惑不解、恐惧不安，不让母亲离开半步。

经治疗，症状消失，恢复正常。据小小说，转学到乡下后期望过高，受挫折后又不能回城，内心矛盾加重，受到狗的惊吓就一下子发病了。2、延迟性心因性反应（delayedpsychogenicreaction）

又称创伤后应激障碍。指机体在受到严重而剧烈的精神打击（如经历恐怖、凶杀场面、恶性交通事故、残酷战争等）而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。主要表现：

反复重现创伤性体验（做恶梦，触景生情等）易出现惊恐反应（如心慌、出汗、易惊醒、不敢看电视电影、不与人接触等）大多数可恢复，少数呈慢性病程，可长达数年之久

患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。案例2考虑：地震恐怖场面作为应激原→创伤后应激障碍初步诊断：延迟性心因性反应3．适应障碍（adjustmentdisorders）

是指具有脆弱心理及人格缺陷的机体，由于长期存在心理应激或困难处境，逐渐产生以抑郁、焦虑、烦燥等情感障碍为主，伴有社会适应不良，学习及工作能力下降，与周围接触减少等表现的一类精神障碍。

该类障碍通常发生在应激事件或环境变化发生的一个月内，病情持续时间一般不超过6个月。应激的处理原则1.排除应激原2.恰当的心理治疗、护理3.糖皮质激素的应用（机体应激反应低下的患者）4.综合治疗（及时诊断、治疗应激性损伤）多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）

多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）

MODS：严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征。

MSOF（多系统器官衰竭）：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。MODS是危重患者死亡的重要原因之一肺衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。单个器官衰竭的死亡率为15%~30%2个器官衰竭的死亡率为45%~55%3个器官衰竭的死亡率为＞80%4个以上器官衰竭很少存活。

历史概况年代来源命名

1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系统不全综合征

1988Demling等创伤后多系统器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征（MODS）

1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征

MODS区别于其它器官衰竭的临床特点

1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS；

2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；

3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；

4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性；

5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；

6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。全身炎症反应综合征（SIRS）MODS的病因：1）严重创伤、烧伤、大手术后2）低血容量休克3）脓毒症及严重感染4）大量输血输液及药物使用不当5）诊疗失误6）毒物和中毒1.单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。创伤、休克MODS迅速2.双相迟发型（继发性）：

并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果。创伤、休克缓解期SIRSCARSMSOFMODS的发病经过原发性继发性

MODS原发损伤脓毒症SIRSCARSMOF死亡康复全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性抗炎反应综合症（CARS）sepsis原发性继发性

MODS原发损伤脓毒症SIRSCARSMOF死亡康复全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性抗炎反应综合症（CARS）MODS的发病机制尚未阐明，目前一般认为，其发病可能与多个环节的障碍有关。（一）全身性炎症反应失控1.全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

感染或非感染病因（创伤等）作用于机体，引起各种炎症介质过量释放和炎症细胞过量激活，产生一系列全身性瀑布式过度炎症反应的综合征。TNFa启动瀑布式炎症级联反应ComplexIIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNFaActivationof

NFBMAPKNucleusPNFBCREBAP-1促进炎症介质的生成IntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2=Ca++dependentcytosollicphospholipaseA2cPLA2Activationof花生四烯酸PhosphatidylcholincPLA2前列腺素类白三烯类二十烷类敏感的受体Oxygenradical-containinglipidsandreactiveoxygenspecies(ROS)破坏线粒体膜TNFaTNFa参与组织细胞损伤bands顽固性低血压SIRS的病因细菌其他真菌寄生虫病毒其他胰腺炎外伤烧伤感染败血症SIRS

感染性因素非感染性因素⑵临床判断标准：1991年ACCP/SCCM(美国胸科医师学会和急救医学会)讨论会上提出①T＞380C或T＜360C