传染性单核细胞增多症

儿科学TheKissingDisease病例：男,14岁主诉：发热1周,伴乏力查体见：皮肤轻度黄染,咽峡炎，颈部淋巴结肿大,腹部膨隆，肝大,脾大拟诊：ALL？急性淋巴细胞白血病Hepatitis？肝炎CaseTwo：女,8岁发热3天，T>38.5℃P.E：

咽峡炎，粘膜疹，眼睑浮肿，淋巴结肿大suppurativetonsillitis？化脓性扁桃体炎？拟诊:whatthediseaseis?咽峡炎+咽部白色伪膜+发热=

化脓性扁桃体炎？

肝脏增大+轻度黄染+浅表淋巴结肿大=急性白血病？眼睑水肿=肾炎？

传染性单核细胞增多症

InfectiousMononucleosis6传染性单核细胞增多症概述病原学流行病学发病机制病理临床表现实验室检查诊断预后治疗预防78概述由EB病毒（Epstein-Barrvirus,EBV）所导致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为其特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断治疗带来一定困难。

9病原学EBV是本病的病原体。1964年由Epstein和Barr首先从患恶性淋巴瘤(BurkittLymphoma)非洲儿童的瘤组织中发现，1968年由Henle等报道为本病的病原体，并在此后众多的研究中得到证实。10病原学EBV属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，具有潜伏及转化的特征。电镜下病毒呈球形，直径约150～180nm。EBV基因组呈线状，但在受染细胞内，病毒DNA存在两种形式，一是线状DNA整合到宿主细胞染色体DNA中；另一种是以环状的游离体游离于宿主细胞DNA之外。这两种形式的DNA，因不同的宿主细胞而可独立或并存。11病原学EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：衣壳抗原（Viralcapsidantigen,VCA）：可产生IgM和IgG抗体，VCA-IgM抗体早期出现，在1～2个月后消失，是新近受EBV感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。病原学早期抗原（earlyantigen,EA）是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分具有EBV活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病后3～4周达高峰，持续3～6个月。核心抗原（nuclearantigen,EBNA）：EBNA-IgG于病后3～4周出现，持续终生，是既往感染的标志。1213病原学淋巴细胞决定的膜抗原（Lymphocytedeterminantmembraneantigen,LYDMA）：带有LYDMA的B细胞是细胞毒性T(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。病原学膜抗原（membraneantigen,MA）：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与EBNA-IgG相同。1415流行病学口-口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播本病主要见于儿童和青少年，性别差异不大。6岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上感染者则多呈典型症状16发病机制EBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞及NK细胞，因这些细胞均具有EBV的受体CD21EBV进入血液，通过病毒血症或受感染的B淋巴细胞进行播撒，继而累及周身淋巴系统。受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（主要是CD8+T细胞，TCL）发病机制1718发病机制TCL细胞在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用，它一方面杀伤感染EBV的B细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞（又称为异型细胞）就是这种具有杀伤能力的T细胞此外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素。T淋巴细胞活化后产生的细胞因子亦可能在IM的发病中起一定作用，机制尚不清楚。发病机制1920病理淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生。21临床表现潜伏期5～15天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状发热：一般均有发热，体温38～40℃不等，无固定热型，热程大多1～2周，少数可达数月。中毒症状多不严重22临床表现咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难23临床表现淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大，在病程第1周就可出现。以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退，亦可数月消退24临床表现肝、脾大：大多数在肋下2cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂25临床表现皮疹:部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在4～6日出现，持续1周左右消退。消退后不脱屑，也无色素沉着26临床表现本病病程一般为2～3周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清EBV抗体可阳性。27临床表现并发症神经系统疾病：如格林-巴利综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等心包炎、心肌炎EB病毒相关性噬血细胞综合症其他少见的并发症：间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发28实验室检查血常规:外周血象改变是本病的重要特征异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0×109/L时，具有诊断意义。血清嗜异凝集试验(heterophilagglutinationtest,HAT):起病一周内患儿血清中出现IgM嗜异性抗体，此抗体体内持续存在2～5个月。实验室检查2930实验室检查EBV特异性抗体:VCA-IgM阳性是新近EBV感染的标志，EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。EBV-DNA检测采用RT-PCR方法能快速、敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症。31诊断典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大）外周血异型淋巴细胞＞10%、嗜异凝集试验阳性EB病毒特异性抗体（VCA-IgM、EA-IgG）和EBV-DNA检测阳性可做出临床诊断特别是VCA-IgM阳性或急性期及恢复期双份血清VCA-IgG抗体效价呈4倍以上增高是诊断EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊传单的诊断标准：

临床症状至少3项以上阳性

1、发热。2、咽炎、扁桃体炎。3、颈部淋巴结大。4、肝大（4岁以下，2cm以上，4岁以上，可触及）。5、脾大。

血象检查:1、白细胞分类淋巴细胞占50％以上或淋巴细胞总数高于5×10^9/l。

2、异淋大于10％或总数高于1×10^9/l

EB病毒检查：

1、VCA-IgM抗体初期阳性，以后转阴

2、双份血清VCA-Ig抗G体滴度升高4倍以上。

3、EA抗体一过性升高。33诊断鉴别诊断：本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。34预后本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约2～4周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率约为1%～2%多由严重并发症所致35治疗临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用,约95%的患者应用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素可出现多形性皮疹。抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等药物，其确切疗效尚存争议静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好36治疗α-干扰素亦有一定治疗作用重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗37预防由于除了传染性单核细胞增多症以外，一些恶性疾病包括鼻咽癌、霍奇金病等也与EB病毒感染有关。因此近年来，国内外正在研制EB病毒疫苗，除可用以预防本病外，尚考虑用于与EBV感染相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。病例分享：12岁女孩，当时是发热9天入院，传染性单核细胞增多症诊断明确。静点更昔洛韦1周，丙种球蛋白400mg*3后，仍旧高热，但一般情况好，查体除了传单常见的淋巴结扁桃体增大外无明显阳性体征。结果，病程20余天的时候患儿出现了胸腹水，穿刺提示血性，当时怀疑淋巴瘤，做了骨穿、淋巴结活检、PETCT，均无阳性发现，最终患儿发热近一月才逐渐好转，痊愈出院，后随访未发现异常。男孩,15个月,发热八天,入院时查体,神情,精神状态好,全身皮肤未见出血点,面部可见湿疹,浅表淋巴结肿大，耳后的约1*1CM大,心肺无异常,肝肋下4.5CM,脾肋下4CM,神经系统无异常,血象:白细胞:18*109/L,血小板:86*109/L,入院后骨穿为传染性单核细胞增多症,给予治疗。但是入院后体温一直降不下来，高到40度，有一天出现抽搐，颈强，克氏征阳性，考虑合并脑膜脑炎，给予降颅压治疗，而且患儿开始出现皮疹，全身充血性皮疹，有痒感，考虑药疹，给予钙剂和激素等脱敏治疗也不好，之后，患儿持续发热，药物控制不好，皮疹中有针尖样出血点，精神状态差，高热，建议去上级医院，家长没同意，经济有困难，住院11天后，夜里突然出现脑疝，呼吸衰竭死亡。死亡前一天的血小板复查有8万多。皮疹一直没有好转。在收治的２６例传染性单核细胞增多症患者中，男性14例，女性12例。平均年龄（18.4±12.3）岁（4～50岁），其中15岁以下患者13例（50％），15～30岁９例（34.3％），30岁以上４例（15.2％）。１．发热：２６例患者均有发热（100%），持续３～７２天。其中高热（39.1℃～４１℃）17例（65.3％），中度发热（38.1℃～39℃）７例（27％），仅有２例体温在38.1℃以下。发热高峰时间在病期的（5.9±3.2）天。

２．咽峡炎：２１例（80.8％）患者有咽峡炎，１７例（65.4％）扁桃体肿大，其中１１例肿大在Ⅱ度以上，８例伴有渗出。３．淋巴结肿大：１９例（73.1％）患者有颈部淋巴结肿大，９例（34.7％）有其他部位（颌下、耳后、枕后、腋下和腹股沟等）淋巴结肿大。

４．脾肿大：１６例（61.6％）。

５．皮疹：８例（30.8％）。６．其他症状：１１例有咳嗽，多为干咳，无痰或少量白痰；３例患者双肺呼吸音粗，１例肺部有罗音，经胸片证实均为支气管肺炎；７例有心悸，心电图检查显示，６例有窦性心动过速，２例有Ｔ波改变，１例有交界性早搏。此外，２例出现眼睑水肿；有关节痛，腰痛、腹泻、阴囊和睾丸肿痛症状的患者各１例。实验室检查结果为：

１．血象：外周血白细胞计数轻度增高，平均为（11.4±5.9）×109／Ｌ。19例患者淋巴细胞比例增高，１５例异型淋巴细胞＞10％。

２．血清免疫学检查：15例ＥＢ病毒lgＭ抗体阳性；嗜异性凝集实验阳性者８例。

３．肝、肾功能检查：肝功能ＡＬＴ＞40lu/L者17例，总胆红素升