中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南修订

中国少儿慢性咳嗽诊疗与治疗指南(2013年订正)中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中华儿科杂志》编写委员会通讯作者：陆权，200040上海交通大学隶属少儿医院呼吸科序言咳嗽是少儿呼吸系统疾病最常有的症状之一。依据病程的长短，少儿咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周之内)、迁延性咳嗽(病程在2～4周)和慢性咳嗽(病程超出4周)。少儿慢性咳嗽的定义与成人不一样(成人病程大于8周定义为慢性咳嗽)，惹起的病因与成人也不尽同样，且随不一样年纪段而有所变化。慢性咳嗽能够分为特异性咳嗽(specificcough)和非特异性咳嗽(non—specificcough)，前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其余症状或体征，即咳嗽是这些诊疗明确的疾病症状之一；后者则指咳嗽为主要或唯一表现，胸部x线片未见显然异样的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的临床诊疗是一个过程，“非特异”表示找不到咳嗽可归属的疾病，而这种“找不到”很可能是临时的。特异性咳嗽的鉴识诊疗过程常常在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必定混淆有不典型的特异性咳嗽。所以，少儿慢性咳嗽的病因诊疗拥有复杂性和个体差别性，不可以完整按照成人指南。2007年12月中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编写委员会拟订了《少儿慢性咳嗽诊疗与治疗指南(试行)》，并配以述评，该指南主要参照2006年美国胸科医师协会(ACCP)《少儿慢性咳嗽评估指南——AccP循证临床实践指南》，联合当时国内少儿慢性咳嗽的研究资料和专家的看法。今后，《中华儿科杂志》编写部又组织专题专家议论，先后发布5篇有关解读性专论，从不一样角度与层面进一步解析2007版少儿慢性咳嗽诊疗与治疗指南。2008年，“中国少儿慢性咳嗽病因组成比多中心研究”(以下简称“组成比研究”)课题获取中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金的资助，该研究波及全国19个省、自治区和直辖市，共29所医院，自2009年5月始历时近2年，采纳一致的检盘问卷，前瞻性地归入4582(合格病例4529例)慢性咳嗽患儿，并进行3个月随访察看。“组成比研究”的总结报告及有关述评登载在2012年《中华儿科杂志》第2期，其揭露惹起中国儿宣陧性咳嗽的前3位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽，明确提出多病因的重要性、病因的重叠性和病因未明的现实性。“组成比研究”导出的新看法和结论，再综合近年最新的有关文件资料，促成我们更新并推出《中国少儿慢性咳嗽诊疗与治疗指南(2013年订正)》。本指南阐述的慢性咳嗽依旧重视在非特异性咳嗽。[指南循证凭证与介绍等级]本指南的循证医学凭证水平及介绍等级见表1。表1少儿熳性咳嗽诊治指南的凭证水平及介绍等级凭证水平标准优(good)凭证来自优秀设计的随机比较研究(RCTs)良(fair)来自其余比较研究的凭证差(10w)来自非随机比较、病例比较或其余察看研究专家看法来自某专业领域专家集体多半人建议介绍等级含义A高度建议优选B中度建议C低度建议D不建议E/A仅依照专家建议高度建议E/B仅依照专家建议中度建议E/C仅依照专家建议低度建议E/D仅依照专家建议不建议[少儿慢性咳嗽的定义]咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程>4周、胸部x线片未见显然异样者。[少儿慢性咳嗽的病因]一、年纪特色临床诊疗少儿慢性咳嗽应充分考虑年纪要素，这是少儿有别于成人的重要特色[优]。不一样年纪少儿慢性咳嗽的常有病因如表2。表2不一样年纪少儿慢性咳嗽常有病因年纪病因婴幼儿期、学龄先期呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮(0—6周岁)喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等学龄期(>6周岁至咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因青春期)性咳嗽等二、惹起少儿慢性咳嗽的常有病因1．咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma，CVA)：CVA是惹起我国少儿特别是学龄前和学龄期少儿慢性咳嗽的最常有原由。CVA的临床特色和诊疗线索：(1)连续咳嗽>4周，往常为干咳，常在夜间和(或)清早发生，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；(2)支气管舒张剂诊疗性治疗咳嗽症状显然缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反响性；(4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可协助诊疗；(5)除外其余疾病惹起的慢性咳嗽。2．上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)：UACS是惹起少儿特别是学龄前与学龄期少儿慢性咳嗽第2位主要病因旧0。[良]。各样鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能惹起慢性咳嗽。2006年前，UACS的诊疗名称是鼻后滴漏(流)综合征(postnasaldrainagesyndrome，PNDs)。UACS的临床特色和诊疗线索：(1)连续咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和复清咽等症状；(2)咽后壁滤泡显然增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着；优选(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎惹起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎惹起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2—4周；(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊疗。3．(呼吸道)感染后咳嗽(post—infectioncough，PIC)：PIC是惹起幼儿和学龄前少儿慢性咳嗽的常有原由，也是少儿慢性咳嗽病因中诊疗修正率最高者。PIC的临床特色和诊疗线索：(1)近期有明确的呼吸道感得病史；(2)咳嗽连续>4周，呈刺激性干咳或伴有少量白色黏痰；(3)胸部x线片检查无异样或仅显示双肺纹理增加；(4)肺通气功能正常，或体现一过性气道高反响；(5)咳嗽往常有自限性，假如咳嗽时间超出8周，应试虑其余诊疗；(6)除外其余原由惹起的慢性咳嗽。4．胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough，GERC)：国内有报告GERC占少儿慢性咳嗽的4．7％。“组成比研究”报告中GERC仅占0．62％，但在达成24小时食管下端pH值监测的病例中，其占30．77％。24小时食管下端pH监测是诊疗GERC的金标准，但达成该项操作有必定难度和(或)家长不一样意进行此项侵入性操作，由此可能低估了我国GERC的发病率，更不可以在未展开此项监测的条件下就结论GERC在我国少见[专家看法]。值得注意的是：长久咳嗽也可能致使少儿胃食管反流。少儿GERC的临床特色与诊疗线索：(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；(2)咳嗽也可在进食后加剧；(3)24小时食管下端pH监测呈阳性；(4)除外其余原由惹起的慢性咳嗽。5．心因性咳嗽(psychogeniccough)：ACPP建议：少儿心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，而且经过行为干涉或心理治疗后咳嗽能获取改良时才能诊疗，常有于学龄期和青春期的少儿[良]。心因性咳嗽的临床特色与诊疗线索：(1)年长儿常见；(2)白天咳嗽为主，专注于某件事情或夜间歇息咳嗽消逝，可呈雁鸣样高调的咳嗽；(3)常伴有忧虑症状，但不伴有器质性疾病；(4)除外其余原由惹起的慢性咳嗽。6．其余原由惹起的慢性咳嗽：(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(non—asthmaeosionphilicbronchitis，NAEB)：1989Gibson第一报导NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占13．5％，“组成比研究”报告中NAEB仅占0．57％，这样低的组成比率也尚需考虑，也许与国内儿科展开引诱痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关[专家看法]。NAEB的临床特色与诊疗线索：①刺激性咳嗽连续>4周；②胸部x线片正常；③肺通气功能正常，且无气道高反响性；优选④痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％；⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；⑥除外其余原由惹起的慢性咳嗽。(2)过敏性(变应性)咳嗽(atopiccough，AC)：临床上某些慢性咳嗽患儿，拥有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等，文件中将这种咳嗽称为过敏性(变应性)咳嗽[专家看法]。AC临床特色与诊疗线索：①咳嗽连续>4周，呈刺激性干咳；②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；③咳嗽感觉器敏感性增高；④有其余过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE高升；⑤除外其余原由惹起的慢性咳嗽。(3)药物引发性咳嗽：少儿虽不常有，但仍应警惕。血管紧张素变换酶克制剂、B肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可引发慢性咳嗽，往常表现为连续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3—7d咳嗽显然减少以致消逝。(4)耳源性咳嗽：人群中2％一4％拥有迷走神经耳支(arnold神经)，中间耳发患病变时，迷走神经遇到刺激会惹起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是少儿慢性咳嗽的一个少见原由。7．多病因的慢性咳嗽：要注意少儿慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因相互间是有重叠的[良]。“组成比研究”报告：多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8．54％，特别是UACS归并CVA，占了多病因病例的50．13％，其次是PIC归并UACS(26．10％)。三、需要鉴识诊疗的特异性咳嗽病因1．先本性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，特别是1岁之内。包含有先本性食管气管瘘、先本性血管畸形压迫气道、喉一气管一支气管融化和(或)狭小、支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动阻碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患惹起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。2．异物吸入：咳嗽是气道异物吸人最常有的症状，明确诊疗则应归属特异性咳嗽。异物吸入是少儿特别是l～3岁少儿慢性咳嗽的重要原由。研究发现有70％的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其余症状另有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽往常表现为阵发性强烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴堵塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，能够无咳嗽，也即所谓进入“缄默区”。3．特定病原体惹起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等惹起的呼吸道感染也可致使小儿慢性咳嗽，一旦明确诊疗，则归属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的急性呼吸道传得病，特别在还没有接种白百破(DPT)疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者(学龄期少儿)[专家看法]。4．迁延性细菌性支气管炎(protract／persistentbacterialbronchitis，PBB)：PBB是惹起婴幼儿期和学龄先期少儿特异性慢性咳嗽的病因之一，需要惹起儿科临床医师的关注[良]。曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩充先期等，是指由细菌惹起的支优选气管内膜连续的感染。惹起PBB致病菌主假如流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌惹起。PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的粘液纤毛消除功能阻碍、浑身免疫功能缺点随和道畸形(比如气道融化)等亲密有关。PBB临床特色和诊疗线索：(1)湿性(有痰)咳嗽连续>4周；(2)胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩充，但极罕有肺过分充气，这有别于哮喘和细支气管炎；(3)抗菌药物治疗2周以上咳嗽可显然好转；(4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞高升和(或)细菌培育阳性；(5)除外其余原由惹起的慢性咳嗽。[少儿慢性咳嗽诊疗及鉴识诊疗流程]一、诊疗方法1．病史咨询：详尽咨询病史包含患儿年纪、咳嗽连续时间、咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜问咳嗽或运动后加重等)、有无打鼾，有无异物或可疑异物吸人史、服用药物史特别是较长时间服用血管紧张素变换酶克制剂、既往有无喘气史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿裸露的环境要素(如被动抽烟、环境污染、大气污染等)。2．体格检查：注意评估患儿生长发育状况、呼吸频次、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或)增殖体有无肥大／肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等，特别要注意检查肺部及心脏。3．协助检查：(1)影像学检查：慢性咳嗽患儿应惯例作胸部x线检查，依照胸部x线片有无异样，决定下一步的诊疗性治疗或检查。假如胸部x线片仍不可以明确诊疗或病情复杂的患儿，能够行胸部CT检查以明确诊疗。对思疑增殖体肥大／肿大的患儿，能够摄头颈部侧位片，认识增殖体增大的状况。鼻窦部CT片若显示鼻窦黏膜增厚4mm以上、或窦腔内有气液平面、或模糊不透明，则是鼻窦炎的特色性改变。考虑到放射线对少儿可能的伤害，鼻窦部CT不宜列为惯例检查，而对其结果的解说特别在1岁以下小儿也需谨慎，由于少儿鼻窦发育尚不完美(上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才m现)、骨构造不清楚，单凭影像学简单造成“鼻窦炎”的过多诊疗。(2)肺功能：5岁以上患儿应惯例行肺通气功能检查，并可依据第1秒使劲呼肚量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助CVA、NAEB和AC的诊疗与鉴识诊疗。(3)鼻咽喉镜检查：对思疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大／肿大的患儿，能够做鼻咽喉内窥镜检查明确诊疗。(4)支气管镜检查：对思疑气道发育畸形、气道异物(包含气道内生异物、痰栓)等惹起的慢性咳嗽能够做支气管镜检查及灌洗。(5)引诱痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分别培育，能够明确或提示呼吸道感得病原，也可依据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊疗。(6)血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验：对思疑与过敏有关的慢性咳嗽、认识患儿有无特应性体质等有必定参照价值。(7)24小时食管下端pH监测：是确诊GERC的金标准。对思疑GERC患儿，应进行此项检查。(8)呼出气NO(eNO)测定：eNO的高升与嗜酸粒细胞有关性气道炎症有关，测定eNO优选可作为协助诊疗CVA、EB的非侵入性检查方法。(9)咳嗽感觉器敏感性检测：思疑AC时可行此项检测，在少儿期该技术尚需在展开中累积经验。二、诊疗与鉴识诊疗流程应当清醒认识到慢性咳嗽不过一个症状，要尽可能明确惹起慢性咳嗽的病因。诊疗程序应从简单到复杂，从常有病到少见病。应重视年纪对小儿慢性咳嗽可能病因的提示，应注意各病因惹起咳嗽在24h内的好发时相。诊疗性治疗有助于少儿慢性咳嗽诊疗，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC次序进行诊疗性治疗。详细诊疗步骤和思路拜见流程图(图1)。[少儿慢性咳嗽的治疗][E／A]。病因不明者，可进少儿慢性咳嗽的办理原则是明确病因，针对病因进行治疗行经验性对症治疗；假如治疗后咳嗽症状没有缓解，应从头评估，ACCP的看法和“组成比研究”的结果均提示在慢性咳嗽诊治过程中，患儿父亲母亲的希望应当获取关注与重视[E／B]，重申治疗后随访和再评估的重要性，即：察看(watch)、等候(wait)和随访(review)。对慢性咳嗽患儿要注意去除或防止接触过敏原、烟雾等环境引发和加重咳嗽的要素[B]。少儿慢性咳嗽常有病因的治疗原则以下：一、CVA治疗优选可予以口服B2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊疗性治疗1～2周，也有使用透皮汲取型B2受体激动剂(妥洛特罗)，咳嗽症状缓解者则有助诊疗。一旦明确诊疗CVA，则按哮喘长久规范治疗，选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或二者联合治疗，疗程起码8周[B]。二、UACS治疗依据惹起患儿慢性咳嗽的上气道不一样疾病，采纳不一样的治疗方案：1．过敏性(变应性)鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗[B]。2．鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程起码2周，辅以鼻腔灌洗，采纳鼻腔局部减充血剂[E／B]或祛痰药物治疗lCj。3．增殖体肥大：依据增殖体肥大程度，轻～中度者可鼻喷糖皮质激素联用白i烯受体拮抗剂，治疗1～3个月并察看等候，无效可采纳手术治疗[C]。三、PIC治疗PIC往常拥有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂