呼吸功能监测及监护技术

呼吸功能监测与监护技术脏器动能的监测和支持呼吸功能监护示意图肺氧合功能监测PaO2（血气分析）SaO2

（血气分析）SpO2（脉氧仪）血红蛋白动脉血氧含量氧合指数V/Q（核素扫描）肺功能（肺功能仪）组织氧合状态监测组织氧输送量（DO2）混合静脉血氧含量（SVO2）pH、Lac、C(a-v)O2（血气分析）氧耗量、氧摄取率（代谢仪）肺通气功能监测PaCO2（血气分析）PETCO2（CO2监测仪）VD、VD/VT呼吸力学指标（呼吸机）V/Q（核素扫描）肺功能（肺功能仪）呼吸监护与监测技术脉搏血氧饱和度监测仪（pulseOximetry）呼气末二氧化碳监测（capnography）呼吸机血气分析肺功能仪影像技术代谢仪…脉搏血氧饱和度测定仪

PulseOximetrySpO2的监测临床中SpO2波动很常见低氧事件的发生率：20%~82%JubranA.CritCare,1999,3:R11–R17病情稳定者病情不稳定者低氧事件对病死率的影响BowtonDL,etal.AmJMed1994,97:38–46.脉氧仪的作用和特点作用：监测周围组织中动脉血氧饱和度指标：经皮血氧饱和度（SpO2）和脉搏主要特点与SaO2有很好的相关性无创、无痛苦、使用方便持续监测，早期诊断缺氧使用范围广工作原理脉氧仪实质——分光计不同类型的Hb的吸收光谱不一样吸收的量与其浓度成正比氧合血红蛋白（HbO2）吸收波长940nm的红外线还原血红蛋白（Hb）吸收波长660nm的红色光动脉的搏动性是脉氧仪的另一工作原理骨骼皮肤、和软组织静脉和毛细血管血无搏动性的动脉搏动性的动脉光吸收SpO2=HbO2HbO2+Hb×100%SpO2是“功能性血氧饱和度”忽略了正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白SaO2=HbO2总的Hb×100%脉氧仪的基本结构光电感应器两个发光的二极管光电二极管微处理器显示器光电二极管处理器和显示器发光二极管脉氧仪监测的精确性SaO2≥90%，脉氧仪的精确性较好偏差<2%SaO2<80%，其准确性较差偏差>5%不能监测高氧状态当SpO2=100%时，PaO2波动于100~600mmHgJubranA.CritCare,1999,3:R11–R17氧解离曲线SaO2PaO2影响因素潜在的错误信息仪器反应时间结果延迟出现HbCOSpO2↑出现高水平metHbSpO2↑贫血（<5g/dL）SpO2↓血管内染色剂SpO2↓颜色较深的色素沉着SpO2↓（3~5%）指甲油、污垢SpO2↓外界光亮SpO2↓低灌注水平无明显的信号，不可预知测量部位的活动不可预知，波动范围较大受测动脉受压无明显的信号，不可预知具有磁性物体（如MRI）SpO2↓影响SpO2测定的因素脉氧仪的限制假报警的发生次数TsienCL,etal.CritCareMed1997,25:614–619.临床应用置放的位置指尖、趾尖或耳垂呼吸功能不全或有潜在呼吸抑制危险的病人应常规监测COPD、ARDS、哮喘、肺水肿等发生呼吸衰竭患者麻醉、手术、分娩临床治疗效果的监测患者的撤机过程临床操作过程：吸痰、体位引流、理疗时不能完全替代动脉血气分析SpO2结果的解读考虑是否受上述因素的影响对比血气分析结果观察患者的临床症状对比脉搏与心率是否一致读取时，注意SpO2波形的形态和稳定性常见的SpO2波形正常信号低灌注噪声位差动作位差呼气末二氧化碳监测仪Capnography主要内容呼气末二氧化碳监测的优点呼气末二氧化碳监测的原理呼气末二氧化碳监测的临床应用呼气末二氧化碳监测的优点无创方式、使用方便反映气管插管位置反映通气状况反映循环情况监测麻醉机CO2清除情况辅助呼吸机参数的调整评估心肺复苏的效果PETCO2和SpO2PETCO2SpO2

SpO2不能及时地反映低通气或窒息情况

PETCO2不能反映氧合变化情况呼气末（潮气末）二氧化碳监测仪仪器快速CO2分析仪原理红外线吸收法capnography示意图样本腔参考腔监测仪分类主流型（mainstream）旁流型（sidestream）优点传感器安置于病人气道反应迅速实时读取无额外的样本气流缺点增加阻力和死腔分泌物和冷凝水易堵塞传感器传感器需加热预防冷凝水需要经常校准传感器体积较大在未插管患者中应用不方便接合器需要重复的清洗和消毒主流型主流式优点无体积较大的传感器一次性的采样管能方便应用于未插管患者缺点分泌物堵塞采样管需清理采样管内水频繁校准对CO2的改变反应慢额外的样本气流，减少潮气量D-Lite旁流式两者区别主流型偏流型优点传感器安置于病人气道反应迅速实时读取无额外的样本气流无体积较大的传感器一次性的采样管能方便应用于未插管患者缺点增加阻力和死腔分泌物和冷凝水易堵塞传感器传感器需加热预防冷凝水需要经常校准传感器体积较大在未插管患者中应用不方便接合器需要重复的清洗和消毒分泌物堵塞采样管需清理采样管内水频繁校准对CO2的改变反应慢额外的样本气流，减少潮气量PETCO2的解读数值反应肺泡PCO2

35~45mmHg曲线正常曲线呼气吸气A-B：生理死腔B-C：生理死腔+肺泡气体C-D：肺泡气体D点：PETCO2D-E：吸气TimePETCO2监测结果的解释数值的分析通气情况代谢循环通气血流比设备波形的分析形状趋势PETCO2突然升高恶性发热碳酸氢钠的大量输注心输出量的突然增加止血带的突然释放PETCO2逐渐升高低通气

肺泡通气不足中枢驱动抑制肌肉疲劳气道阻力进行性增加

CO2产生增加逐渐升高的体温PETCO2突然降低突然的过度通气气管插管的部分堵塞呼吸回路漏气心输出量的突然降低大面积肺栓塞气体栓塞PETCO2逐渐降低过度通气氧耗量的降低肺灌注的减少心跳停止肺栓塞低血压PETCO2为0气管内导管的脱出呼吸机的断开或不工作气管插管的打折监测管的堵塞监测仪器的故障PETCO2监测基线的改变校准错误机器故障重复呼吸高PETCO2低PETCO2突然心输出量的突然增加止血带的突然释放碳酸氢钠的输注突然地过度通气心输出量的突然降低大面积肺栓塞气体栓塞呼吸机断开气管插管的堵塞呼吸回路漏气逐渐低通气CO2产生增加过度通气氧耗量的降低肺灌注的减少CO2监测在临床中的主要应用死腔量的计算确定气管插管位置监测气道阻塞心脏骤停监测肌松剂的活性监测脑外伤患者死腔量的计算VDVT=PaCO2-

PETCO2PaCO2PaCO2动脉与潮气末CO2差值[P(a-et)CO2]正常情况下，差值<5mmHg增加的原因肺血流灌注不良肺栓塞正压通气（PEEP）高频率、低潮气量通气死腔量的评估肺栓塞确定气管插管位置确定气管插管位置食道内插管监测气道阻塞情况可能原因气道痉挛气管插管堵塞或打折异物阻塞气道PETCO2：反映CPR患者预后的重要指标病死者

PETCO2<10mmHg存活者PETCO2>30mmHgPETCO2是反映心输出量较为敏感的指标PETCO2：反映CPR效果的重要指标心肺复苏效果的评估监测肌松剂的活性自主呼吸的恢复肌松剂药物活性的降低深度与肌松剂活性呈反比自主呼吸与呼吸机不同步箭毒凹机械通气中出现自主呼吸心脏搏动的影响小结PetCO2并不等于PaCO2血流动力学稳定时，