危重症急救护理

危重症的急救与护理宝鸡市中心医院急诊科任宝玲宝鸡市中心医院CompanyLogo急诊常见的几种危重症休克1心肌梗死2高血压危象3上消化道出血4CompanyLogo一、休克休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。

休克的概念CompanyLogo休克1.休克早期在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少。2.休克中期患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。

休克的临床表现CompanyLogo休克3.休克晚期表现为DIC和多器官功能衰竭。（1）DIC表现

顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳，常与器官衰竭并存。（2）急性呼吸功能衰竭表现

吸氧难以纠正的进行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸促，发绀，肺水肿和肺顺应性降低等表现。（3）急性心功能衰竭表现

呼吸急促，发绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律律不齐。如出现心律缓慢，面色灰暗，肢端发凉，也属心功能衰竭征象，中心静脉压及脉肺动脉楔压升高，严重者可有肺水肿表现。CompanyLogo休克（4）急性肾功能衰竭表现

少尿或无尿、氮质血症、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。（5）其他表现

意识障碍程度反映脑供血情况。肝衰竭科出现黄疸，血胆红素增由于肝脏具有强大的代偿功能，肝性脑病发病率并不高。胃肠道功能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。CompanyLogo休克（一）、按休克的原因分类

1.失血性休克大量失血引起休克称为失休克,常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。

2.创伤性休克严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克，称为创伤性休克。

分类CompanyLogo休克3.烧伤性休克大面积烧伤伴有大量血浆丧失者常导致烧伤性休克。

4.感染性休克严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作用，故亦称内毒素性休克或中毒性休克。感染性休克常伴有败血症，故又称败血症性休克。

CompanyLogo休克5.心源性休克大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等常可导致心源性休克。

6.过敏性休克给某些有过敏体质的人注射某些药（如青霉素）、血清制剂或疫苗时可引起过敏性休克。

7.神经源性休克剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等可引起神经源性休克。CompanyLogo休克（二）、按休克发生的始动环节分类尽管引起休克的原因很多，但休克的始动环节不外乎血容量减少，有效循环血量下降；或心脏泵血功能严重障碍。引起有效循环血量下降和微循环流量减少；或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血容量扩大，血容量相对不足，使有效循环血量下降。据此，可将休克作如下的分类。

1.低血容量性休克低血容量性休克的始动发病环节是血容量减少。快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严重腹泻或呕吐等情况所引起的大量体液丧失都可使血容量急剧减少而导致低血容量性休克。

分类CompanyLogo休克2.心源性休克心源性休克的始动发病环节是心输出量的急剧减少，常见于大范围心肌梗塞（梗塞范围超过左心室体积的40％），也可由严重的心肌弥漫性病变如急性心肌炎、严重的心律失常如过度的心动过速、心包填塞等所引起。

3.血管源性休克血管源性休克的始动发病环节是外周血管（主要是微小血管）扩张所致的血管容量扩大。属此者有过敏性休克和神经源性休克等。此时血容量和心泵功能可能正常，但由于广泛的小血管扩张和血管床扩大，大量血液淤积在外周微血管中而使回心血量减少。CompanyLogo休克（三）、按休克时血液的动力学的特点分类

1.低排高阻型休克亦称低动力型休克，其血液动力学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。

CompanyLogo休克2.高排低阻型休克亦称高动力型休克，其血液动力学特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“温性休克”。部分感染性休克属本类。CompanyLogo休克临床上延续多年的休克诊断标准是：①有诱发休克的原因。②有意识障碍。③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。⑤收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脉压差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。

诊断标准CompanyLogo休克CompanyLogo急性心肌梗死一概念二临床表现三相关检查CompanyLogo急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。

概念CompanyLogo急性心肌梗死1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧和频死感。2.少数患者无疼痛

开始即表现为休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部

可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现为颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。4神志障碍可见于高龄患者。5.全身症状难以形容的不适、发热。6胃肠道症状表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。CompanyLogo急性心肌梗死7心律失常见于75%-95%的患者，发生在起病的一到两周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心梗易发生心率减慢、房室传导阻滞。8心力衰竭

主要是急性左心衰竭，在起病的最初几个小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。9低血压、休克

急性心肌梗死由于剧烈疼痛，恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排出量急剧减少，可引起心源性休克，舒缩压小于80mmHg，面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安或神志淡漠、心率增快、尿量减少等。CompanyLogo急性心肌梗死心电图：对诊断有重要价值.特征性改变为新出的Q波及ST段抬高和ST-T动态演变相关检查实验室检查：1.肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白升高是诊断心肌梗死的重要指标，可于发病3-6小时开始增高CK-MB于3-4天恢复正常，肌钙蛋白于11-14天恢复正常。2.白细胞和中性粒计数增多，血沉加快。CompanyLogo急性心肌梗死CompanyLogo急性心肌梗死CompanyLogo急性心肌梗死CompanyLogo高血压危象高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象，也可见于症状性高血压。它是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。可发生在缓进型高血压病的各期（尤其是第一、二期），亦可见于急进型高血压病。其诱因包括过度劳累、精神创伤、寒冷及内分泌失调等。高血压危象可发生在各级缓进型高血压患者，亦可见于各种急进型高血压。临床表现有神志变化、剧烈头痛、恶心呕吐、心动过速、面色苍白、呼吸困难等，其病情凶险，如抢救措施不力，可导致死亡。

CompanyLogo高血压危象心悸、烦躁心力衰竭、血尿、蛋白尿起病迅速剧烈头痛恶心、呕吐视力模糊重者抽搐昏迷发热、多汗皮肤苍白或潮红临床表现高血压危象CompanyLogo高血压危象1.血压显著增高，舒缩压达34.6kp(260mmHg),舒张压达16kp(mmHg)以上2.体检、x线、心电图或超声心动图检查有左心室肥大3.眼底出血或伴有视神经乳头水肿诊断标准CompanyLogo高血压危象急救与护理1.病人立即绝对卧床，取半卧位，给予吸氧，连接心电血压监测。2.快速建立静脉通路并保持通畅，遵医嘱给予高效、快速的降压药物。如应用硝普钠时应严格避光泵入，根据血压监测的结果逐渐增加泵入量直至血压控制在稳定状态。3.对于烦躁、抽搐的患者，哭遵医嘱给予安定注射液或10%水合氯醛保留灌肠，护士应守护在病人床边；加强安全防范措施：加床档防止病人因躁动或神志不清而坠床；去除假牙，于上下牙齿之间置牙垫，防止舌头咬伤；及时吸痰，保持呼吸道通常，防止窒息。CompanyLogo高血压危象4.密切观察病人的生命体征及意识变化，认真做好病情记录。5.当病人发生脑水肿需静脉输入甘露醇脱水时，一般滴速要维持在120滴/分以上，要在30min之内要将250ml液体全部输完，才能起到脱水降颅压的作用。同时注意观察病人尿量变化。6.注意保暖，注意保护皮肤，定时协助翻身。

CompanyLogo上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

CompanyLogo上消化道出血病因全身疾病：血液病、血管性疾病结节性多动脉炎、应激性溃疡败血症上胃肠道疾病门静脉高压症上胃肠道邻器官疾病或组织疾病食管疾病，胃十二指肠疾病空肠疾病各种肝硬化失代偿期，门静脉阻塞胆道出血、胰腺疾病CompanyLogo上消化道出血CompanyLogo上消化道出血呕血胃内积血量在250-300ml，可出现呕血，可为咖啡渣样或鲜红色。黑便每天出血量在50-100ml.可引起黑便或粪便呈暗红色，伴肠鸣音亢进。失血性周微循环衰竭头晕、心悸、乏力、口渴、大汗、黒蒙、排便时或排便后晕厥、烦躁不安等。严重者心率增快、反应迟钝、精神萎靡、舒缩压低于80mmHg,呈休克状态。大出血的早期识别CompanyLogo上消化道出血1.患者立即平卧或者去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通常，避免出血时引起窒息。2.禁食、禁水。急查血常规、血型，必要时配血备用。3.吸氧3-4升/分，嘱患者勿紧张，尽量放松。4.迅速建立静脉通路，以尽快补充循环血量，纠正休克，改善周围循环。5.推抢救车至病人床旁，并备好三腔管。急救措施CompanyLogo上消化道出血

1及时补充血容量迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。

护理CompanyLogo上消化道出血2加强基础护理体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食，24h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物

.CompanyLogo上消化道出血3心理护理患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。

CompanyLogo上消化道出血4用药指导严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等，遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。

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