子宫内膜异位症的临床病理类型及其对处理的意义

子宫内膜异位症的临床病理类型及其对处理的意义中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院郎景和子宫内膜异位症〔内异症〕临床病变：广泛性病理表现：多形性身体的各个部位，多数都可以发生内异症，依次是：卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道及其他。子宫内膜异位症病变分布1920年Cullen创作的异位子宫内膜组织部位简图

内异症临床病理形态

-----颇为复杂，类型未臻统一 其组织发生、临床病理表现，甚至治疗等有所不同 有的学者还提出它们是三种有区分的疾病腹膜型卵巢型深部结节型一腹膜子宫内膜异位症

(Peritonealendometriosis)最常见的一种内异症广泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹膜、宫骶韧带和子宫直肠凹窝的腹膜外表上典型的病变是皱缩的紫的或黑色的斑结腹腔镜的观察诊断，使对其病变的认识愈加精细表1腹膜内异症描述"烧灼"样，黑色皱缩病变血管形成的丘疹囊泡病变 浆液性、被明显的血管所包绕 红色出血性的红色、火焰状病变紫点状腹膜血管密集区各种“着色〞区：黄棕色 兰色白色白色瘢痕腹膜缺损筛状腹膜粘连表2腹膜子宫内膜异位症的分类根据内异症的病理开展过程中的四个阶段：4步〔Step〕比4期〔Stage〕更适宜，即镜下、早期、进展和愈合四种类型〔Type〕镜下病变(MicroscopicLesions)早期临床病变或活动性病变〔Earlycliniclesions,activelesions〕典型病变或进展、活动性、晚期病变(Classical,advanced,activelesions)愈合病变或非活动性病变(Healedorinactivelesions)图3腹膜子宫内膜异位症的演变愈合病变典型病变腹膜下病变腹膜内病变早期病变镜下病变丘疹型红色囊泡型黑色皱缩斑块白色纤维化镜下病变(MicroscopicLesions)指肉眼无明显异常表现，描扫电镜和组织学研究说明有两种情况：一是腹膜内病变，上皮细胞及纤毛细胞代替了间皮二是腹膜下病变，可以找到内膜腺体和间质早期临床病变或活动性病变

〔Earlycliniclesions,activelesions〕有肉眼可见的病变，亦有两种：一是丘疹型，是隆起病变，有时呈息肉状，非实性，明显的腹膜上的血管，有腺体和周围之间质二是红色囊泡型，小泡状，内可充满粉色或红色血样液体；周围有明显的血管形成上述病变均无纤维化表现，腺体可以增殖或分泌，并有活性的前列腺素物质典型病变或进展、活动性、晚期病变(Classical,advanced,activelesions)最容易识别者黑色皱缩斑块，为色素沉着及陈旧出血，可以有深部纤维肌肉组织或结节纤维化与非纤维化的病变可以并存，在生殖年龄它可以连续进展，而当进入雌激素低落后，它也可表现纤维化增加，成为“自限性疾病〞(Self-limitingdisease).愈合病变或非活动性病变

(Healedorinactivelesions)白色病变，乃由于纤维化所致，有时可呈钙化疤痕。假设无组织学检查，亦难完全除外内膜活性存在的可能性。腹腔镜是最好的检查、诊断方法观察清晰有一定放大作用可取活体组织证实，对内异症的分期分型均有决定意义血管瘤上皮包涵物异物反响(如对造影剂)炎症囊性包涵物砂粒体反响 Walthard's细胞残迹卵巢癌脾功能亢进造成的充血状态 宫外孕继发性滋养细胞种植结核性腹膜炎盆腹腔炎症浆液性腹膜癌静脉淤血综合征表3非子宫内膜异位症病变二、卵巢子宫内膜异位症

(Ovarianendometriosis)十分常见首次报告者是Sampson(1921,1927)，并命名为“巧克力囊肿〞，以及其破裂可造成内异症的播散种植和粘连1957年Hughesdon的发现与Sampson的理论相左，他认为粘连并不是继发于卵巢内膜异位囊肿连续切片证实，90%的典型内膜异位囊肿壁上有卵巢皮质卵母细胞腺上皮间质巧克力液斑点子宫内膜异位囊肿包涵囊肿图4卵巢子宫内膜异位囊肿组织发生假说根据大体观察、囊肿内容、囊壁去除情况，将内膜异位囊肿分为两种类型：I型 〔原发性内膜异位囊肿，Primaryendometriomas〕II型 〔继发性内膜异位囊肿，Secondaryendometriomas〕I型原发性内膜异位囊肿

(Primaryendometriomas)小型囊肿〔<2cm〕内容为粘稠的棕褐色物质，难以去除，常需分割切除镜下可发现，所有囊肿均有内膜，可有血铁素沉着，或纤维化。囊壁的纤维化并不像由其他盆腔内膜异位症引起的纤维形成卵巢韧带I型子宫内膜异位囊肿卵巢图5I型

囊肿较小，与卵巢紧密粘连IIA型继发性内膜异位囊肿(Secondaryendometriomas)呈现可见的内膜异位囊肿,内含血性、黄色液体，胶状凝块，或粘稠棕褐色物质包膜容易撕剥，其外表亦可有异位灶，但不突破包膜多数可见黄素化功能性囊肿内膜种植灶卵巢皮质囊壁图6IIA型

内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁IIB型继发性内膜异位囊肿(Secondaryendometriomas)通常7-8cm〔3-12cm〕囊壁容易从卵巢上撕脱，内含棕褐色液体，或退变之血凝块，卵巢组织和包膜有粘连镜下可见内膜组织，血铁素沉着或纤维化，并与盆壁、韧带有粘连形成从卵巢间质中剥离囊壁卵巢皮质与异位种植灶一起被切除图7IIB型右：小局部卵巢皮质与异位种植灶一起被切除；左：有异位囊肿壁的大局部卵巢。用两把抓持钳和吸引冲洗器将囊壁与卵巢皮质分开IIC型继发性内膜异位囊肿(Secondaryendometriomas)外观如ⅡB型但有明显的外表异位灶，并侵入囊壁，或称囊壁侵润形成，乃为与ⅡA、ⅡB之区别因为有多个区域的侵润，故剥除会遇到困难，和卵巢实质的粘连较严重，和周围组织粘连亦改变IIC型图8IIC型异位种植灶完全到达囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连在一个卵巢上可以发现不同类型的囊肿同时存在，特别是ⅡB和ⅡCI型通常是小的、外表的，很少有的囊肿ⅡA常合并有黄素化囊肿或滤泡囊肿ⅡB和ⅡC那么是外表内异症的深部侵润，构成典型的“巧囊〞三、结节性，或阴道直肠内异症

(Nodularor

Rectovaginalendometriosis)1922年Sampson就描述了子宫直肠窝的子宫内膜异位症，广泛的粘连使这一陷窝封闭，或侵入子宫下段和直肠前壁直至1992年Koninchx和Martin亦认为这一类型的内异症是腹膜内异症深部侵润的结果近年，以Donnez和Nisolle为代表的学者们提出阴道直肠内异症结节是一种腺肌结节，其组织发生与月经返流腹膜种植无关，乃是苗勒氏管剩余化生而成根据子宫内膜异位症在陷窝的侵润深度，将其分为I、II、III型I型——侵润深度<5mm，通常有大的腹腔内异症病灶，深入至陷窝，但盆腔解剖尚清晰完整，陷窝和宫骶韧带清楚Ⅱ型——主要病变是肠管的牵拉变形，深部侵润，由于内异灶使陷窝不清Ⅲ型——最深、最严重，园球形，填满陷窝，通常触诊比腹腔镜下更容易发现实际上，上述的分类混淆了两种不同的发病病理过程和临床表现形式一种是盆腹腔子宫内膜异位症蔓延，或种植于子宫直肠窝，是属于腹膜内异症，与其他腹膜型相同，只是部位不同，也可侵及直肠前壁，或与乙-直肠粘连，可以通过腹腔镜检观察到。另一种那么是陷窝腹膜外观可以完全正常，只有在三合诊时方可摸到直肠阴道间的结节。被认为是一种腺肌瘤，与腹膜子宫内膜异位症是不同的。

从组织学而言，结节中可以看到上皮、腺体和间质，更有在内膜组织周围增生的平滑肌。类似的结节亦见于其他器官或深部组织中〔图9〕。图9直肠阴道子宫内膜异位症的组织发生学假说苗勒氏管剩余内膜腺体＋间质平滑肌增生腺肌瘤样结节四腹膜、卵巢和阴道直肠子宫内膜异位症可能是三种不同的疾病组织学发生形态活性间质血管形成激素受体及其反响提示它们可能是三种可以分开的疾病表4三种内异症之比较形态腹膜外表的红色病变与在位内膜最为相似。卵巢内膜异位囊肿、阴道直肠内膜异位结节却不表现与在位内膜相似。于正常内膜在19-20天时出现的核下空泡的特点，卵巢和阴道直肠内异位中很少或绝不会超过细胞的20-50%，说明在分泌期不表现与在位内膜同步的变化。腺上皮的不典型变化也绝不会在腹膜与阴道直肠内异症中见到，而卵巢内异囊肿却常有核的不典型性和合并间质的炎症表现。活性内异灶之活性可以通过上皮细胞的高度、分裂指数和增生指数加以估价。在红色腹膜病变，活性最高，提示在盆腔疼痛和不孕中的作用。黑色病变、阴道直肠内异症的活性居于中等白色病变，活性最低。间质血管形成红色病变和内异囊腔比黑色病变和阴道直肠内异症为高宫腔内膜间质血管的周期性变化的特点，在红色病变和内异囊肿也可以观察到。这种高度血管形成的间质可以解释内异囊肿中的出血、“巧液〞积累。激素受体含量雌激素受体〔E-R〕的含量在黑色病变、内膜异位囊肿和阴道直肠内异症总量低下，而红色病变几与在位内膜相同。在增殖期，孕激素受体〔P-R〕在红色、黑色病变与在位内膜相似，而内膜异位囊肿、阴道直肠内异症那么明显低下。E-R的周期变化见于黑色、红色病变，在其他两类那么不明显。 内异症病灶有“自主的〞相对地非激素依赖的特点。尽管，我们将内异症称之为“激素依赖性疾病〞，但它毕竟与在位内膜不同，这种依赖并不完善。所以，激素治疗不可能完全铲除内异症。组织学发生

----涉及发病机理，至今悬而未决腹膜内异症有红色-黑色-白色不同表现，是发生过程的不同阶段，可以用经血逆流种植学说予以解释卵巢内膜异位囊肿虽也有所谓分型，但缺乏以说明其发病机理和活动过程。卵巢外表病灶〔“Superficiallesions〕与腹膜种植相似巧囊〔Chocolatecyst〕是卵巢皮质的卷入形成的深部侵入的内异症(deep-infiltratingendometriosis)是疾病的镜下形式，乃由于继发于上皮性囊肿内膜嵌入。应该说，这种情况和体腔上皮化生也有关系。组织学发生

----涉及发病机理，至今悬而未决阴道直肠内膜异位症和结节形成并非是内膜细胞逆流与种植，是位于阴道直肠隔〔Rectovaginalseptum〕的苗勒氏〔Mullerian〕残迹化生而成。这个结节应和腹膜内异症侵犯阴道直肠陷窝，形成纤维化的假结节〔pseudonodular〕有明显区别阴道直肠内异结节很像子宫腺肌病。在有活性的腺上皮和少量间质包绕明显的平滑肌增生是其特点。五、不同的内异症类型的

治疗对策考虑内异症有其根本的治疗原那么腹腔镜手术是最好的治疗?卵巢抑制是最好的治疗?助孕技术和妊娠是最好的治疗?还要根据病人的年龄、婚育状况和妊娠希望、病症程度、病变程度以及过去治疗情况综合分析，提出个体化方案。腹膜子宫内膜异位症

----最为常见的一种，病变广泛而多样腹腔镜下明确诊断、烧灼病灶是根本的处理。药物可以作为一项稳固治疗，但病变类型与效果有明显关系在红色或活动病变，对激素才有良好的反响在白色或不活动病变，那么几无反响。德国EM基金会曾提出“三期疗法〞(Three-phase-therapy),即手术——药物——手术“三步曲〞续贯疗法活动性疾病(ActiveDisease)的复发率，复发间隔在治疗组均有改善；非活动性疾病〔InactiveDisease〕，那么未从术后药物治疗和“二探术〞中得到好处。也许对于根本是“愈合〞(Healed)病变者，可以免于药物治疗。对于红色或黑色病变的药物治疗，在很大程度上是卵巢抑制，或如丹那唑的改善免疫状况，减少充血、出血，减轻疼痛，欲使内异症病灶完全消失恐难到达。腹膜内异症有可能随年龄而渐进变化单纯的丘疹平均发生年龄是21.5岁,继而是红色、黑色和白色病变而黑色和白色病变多表现在大龄妇女提示，腹膜内异症的早期病变多发生在生育年龄始初阶段，这之后，病变或者消失，或其开展建议对腹膜内异症要早发现、早治疗，才能有良好的结果15 20 25 30 35(岁)透明丘疹透明丘疹及其它仅有红色病变红色病变及其它黑色病变及其它仅有白色病变仅有黑色病变图10异位病灶类型随年龄的演化卵巢子宫内膜异位症

----首选腹腔镜手术I型小的囊肿或结节，虽然难以撕剥，但于病灶周围切除局部卵巢能到达完全去除病灶之目的。IIA型〔常合并有滤泡囊肿和黄体囊肿〕是比较容易剥除，外表的内异灶一并切除。IIB、IIC通常是大的、粘连重的囊肿，手术中破裂难以防止。将卵巢〔肿物〕从与盆壁、直肠窝、子宫等的粘连中解剖出来，切除或剥除囊肿，注意创