传染病毒性肝炎

•

乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎•肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月•

发病日期不明确综合分析符合慢性肝炎表现•病情轻重不一,可分为轻、中、重度•可有慢肝体征：肝掌、蜘蛛痣、脾大•慢性乙肝分HBeAg阳性或阴性•慢性丙肝症状隐匿，肝外表现多

慢性肝炎临床表现12图肝掌与正常手掌对照图34CHRONICHEPATITIS分度5肝（功能）衰竭占0.2%~0.5%，病死率高。病因复杂:感染（病毒、细菌、寄生虫）、妊娠、饮酒、肝毒性物质、自身免疫等肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群血流动力学紊乱脑水肿急性肺损伤SepsisDIC肝性脑病肝肾综合症自发性腹膜炎出血水电解质酸碱失衡肝衰竭6肝衰竭临床表现及实验室检查临床表现三高一低高度乏力高度消化道症状中毒性鼓肠,腹水高度黄疸低凝血症实验室检查一高三低高TBil低ALT酶胆分离低PTA低CHO/CHE酶胆分离：ALT快速下降，胆红素不断升高，提示肝细胞大量坏死基本条件:深度黄疸、严重的消化道症状、极度乏力、PTA<40%78急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：

又称暴发型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。（多因脑水肿，脑疝，消化道出血，DIC、肾功能衰竭而死亡）根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类

9亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:

又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15D～26周内出现肝衰竭症候群。脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。腹水型:首先出现腹水者。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。10慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。11

淤胆型肝炎的临床表现

CHOLESTATICHEPATITIS急性淤胆型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，但症状轻，黄疸重

。有梗阻性黄疸临床表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT，ALP等升高。ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60％。

主要鉴别诊断:重型肝炎:

消化道症状重，全身一般状况差

肝外阻塞性黄疸:

临床特征、主要依靠影像学检查12肝炎肝硬化失代偿期常发生严重并发症：出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征按肝脏炎症活动情况分为：活动性肝硬化：有肝硬化的临床表现，ALT升高，黄疸，血浆白蛋白下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门脉高压症静止性肝硬化：ALT、黄疸正常，无肝脏炎症活动的表现13

Child-Pugh分级

TBILALBPT(INR)肝性脑病腹水

得分(mg/dL）

(g/L)(秒)（级）

123514(1.7)

无无

223283546(1.7-2.3)12少量

33286(2.3)34大量

A:56分;B:79分;C:>9分141516病毒性肝炎的实验室检查血常规：肝硬化伴脾功能亢进者血小板、红细胞、白细胞减少尿常规：尿双胆检测:

尿胆原与尿胆红素均增加。淤胆型肝炎，胆红素强阳性而尿胆原可阴性17病毒性肝炎的实验室检查

肝功能检查

※

AST/ALT:

肝脏炎症活动最敏感的指标.与肝坏死的严重程度不成正比•

AST/ALT增加,说明肝脏病变较明显,或有慢性肝炎肝硬化.※

ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎及儿童可明显升高。※

-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。※

CHE：可反映肝脏合成功能，肝功能有明显损害时下降。

18病毒性肝炎的实验室检查肝功能检查※血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可下降※血清总胆红素:

血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死,其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比肝衰竭患者血清胆红素进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，或≥10×ULN；可出现酶胆分离现象

19病毒性肝炎的实验室检查凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)：是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一20与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标

●

血清胆红素:

↑

●

凝血酶原活动度(PTA):

↓

●胆碱酯酶活性:

↓

●血清白蛋白:↓21

病毒性肝炎的实验室检查

其他：电解质血糖：低血糖肝衰竭常见，高血糖丙肝多胆固醇：低预后不良；高梗阻AFP：肝癌、肝细胞再生；生殖腺肿瘤血氨：肝性脑病患者可升高22病毒性肝炎的实验室检查

★肝活组织病理学检查:

是诊断的金标准,能准确的病理分型和肝纤维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒.★影像学检查:

超声检查、CT、

MRI:

诊断肝硬化、肝癌

23

甲型肝炎◆ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。◆

抗HAV-IgG检测：保护性抗体，具有免疫力病毒性肝炎病原学检查

24●

血清免疫学标志物不同的检测方法灵敏度差别大，判断结果应加以考虑（

HBsAg,HBeAg,

抗HBc

IgM，抗HBs,抗HBe,抗HBc

）●

血清分子生物学标志物:HBV-DNA●

肝组织病原学检查

免疫组化技术查肝细胞内HBsAg,HBcAg,HBeAg

原位PCR和/或原位杂交查:HBV-DNA乙型肝炎病原学检查

肝细胞细胞质内大量HBsAg图肝细胞核内大量HBcAg25乙型肝炎病原学检查

小结

●

唯一的保护性抗体：抗HBs

●HBsAg不代表传染性●窗口期及窗口期标志物（抗HBc/抗HBe）●抗HBe

单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDNA

检测(康复/前C变异/HBV-DNA整合）●HBV感染的血清复制指标

HBVDNA;HBeAg;HBcAg

26HBV血清学标志检查HBsAg抗HBs

HBeAg抗HBeHBcIgMHBcIgGDNA急性+—+—+-/++/-恢复期—+—+—+—慢性+—+/-+/-—++慢肝急性发作+—+/-+/-+/-++已恢复或接种疫苗—+—————27●

血清标志物

♦

血清免疫学标志物:

抗HCV(IgG,

IgM)

抗-HCV：不是保护性抗体

抗HCV-IgM：无早期诊断价值

♦

血清分子生物学标志物:

HCV-RNA:

HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据肝组织病原学检查:HCVRNA、HCV抗原丙型肝炎病原学检查28●

HBV感染的标记物阳性▽HDAg和HDVRNA是HDV感染的直接证据▽

抗HDV-IgM：急、慢性HDV感染，效价与肝损伤相关▽

抗HDV-IgG：不是保护性抗体

丁型肝炎病原学检查29

●

血清标志物抗HEVIgG（双份血清动态变化）抗HEVIgM

均可作为近期感染HEV的标志

现有试剂对基因4型诊断敏感性差

●

粪便中HEV检测(血清）

HEV-RNA(RT-PCR)

戊型肝炎病原学检查30病毒性肝炎的诊断

(Diagnosisofviralhepatitis)

诊断依据

一.流行病学资料:季节、年龄、家族史、输血制品病史二.临床特点：病程、病史三.实验室资料肝功能受损的实验室改变病原标志物检测结果肝组织病理检查结果四排除其他疾病病毒性肝炎(诊断）31肝衰竭的分类诊断急性肝衰竭急性起病,2周内出现II度以上肝性脑病，并有以下表现者：1.极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状2.短期内黄疸进行性加深(≥10倍正常值上限)3.PTA<40%4.肝脏进行性缩小亚急性肝衰竭起病较急,15天-26周出现以下表现者：1.极度乏力，有明显消化道症状2.黄疸进行性加深(≥10倍正常值上限或每日上升≥1倍正常值上限3.PTA<40%32肝衰竭的分类诊断慢加急性（亚急性）肝衰竭

在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现慢性肝衰竭在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点：1.有腹水或其他门脉高压表现.2.可有肝性脑病3.TBil<

10倍ULN

，白蛋白明显降低。4.PTA<40%33淤胆型肝炎黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。34

●

急性肝炎的临床特点

●急性HBV感染的证据

无特异指标，强调动态观察HBV-M

1、急性期HBsAg阳性，恢复期HBsAg阴转

2、既往无乙肝病史，且发病前6个月内检查HBV-M确为阴性，但发病后HBsAg阳性者

3、既往无乙肝病史，急性期抗HBc-IgM高滴度阳性,抗HBc-IG

阴性或弱阳性者

4、既往无乙肝病史，急性期HBV-M阴性，恢复期出现抗HBs

或/和抗HBe或抗HBc者●抗HBc-IgM（S/CO）＞10、HBsAg＜10*7IU/L、HBVDNA≤141500copies/ml支持急性乙肝急性乙型肝炎的诊断35临床书写格式病原学诊断在前，临床诊断在后病毒性肝炎戊型急性黄疸型病毒性肝炎乙型亚急性肝衰竭（早期）36鉴别诊断Differentialdiagnosis黄疸的鉴别溶血性黄疸：贫血，发热，血清间接胆红素增高肝外梗阻性黄疸：有原发病的症状和体征直接胆红素增高为主常借助超声、CT、MRI、MRCP、ERCP等检查确诊37鉴别诊断Differentialdiagnosis其他原因引起的肝炎:原发病表现，肝炎病毒标志阴性感染中毒性肝炎：非肝炎病毒、细菌，立克次体，钩端螺旋体、寄生虫感染酗酒和药物、毒物引起的肝损害自身免疫性肝病妊娠期肝病遗传性肝病38

●一般支持疗法为主，恰当的对症治疗

●隔离（甲、戊型肝炎至起病后3周）

●

避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物

●早期卧床休息，症状改善后逐渐增加活动。饮食清淡，保证摄入足够的热量，维生素及适量蛋白质急性丙型肝炎强调早期（发现3月后）进行抗病毒治疗——干扰素急性病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎治疗39慢性病毒性肝炎的治疗抗病毒对症治疗抗炎治疗免疫调节护肝治疗抗纤维化治疗慢性病毒性肝炎抗病毒治疗是关键4041慢性病毒性肝炎的治疗抗病毒治疗抗乙肝：干扰素类：

IFNα,复合干扰素,聚乙二醇干扰素（派罗欣、佩乐能）核苷类：拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦、恩曲他滨抗丙肝干扰素类：利巴韦林直接抗病毒药物

(DAAs)：已上市两种蛋白酶抑制剂（PI)boceprevir（BOC，博赛泼维）和telaprevir（TLV,特拉普韦）4243病毒性肝炎(治疗）44病毒性肝炎(治疗）45慢丙肝抗病毒治疗标化治疗方案是聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林(RBV)新方案：对基因1型：标化方案±boceprevir（博赛泼维）或telaprevir（特拉普韦）派罗欣（PEGF-IFNα-2a180μg

）佩乐能（PEG-IFNα-2b1.5μg/kg）ALT与疗效无关失代偿肝硬化患者不应当采用现有的抗病毒方法RBV用量：15mg/kg/d,分二次服。对基因2、3型基线因素提示高应答者800mg/d。4647基因1型三联治疗采用Boceprevir治疗者：先PEGF-IFNα联合RBV4W→三联治疗24—44W初治RVR无肝硬化者总疗程28W；其他三联治疗32W→PEGF-IFNα联合RBV12W(总疗程48W)；而对肝硬化、既往治疗无应答者、导入治疗HCVRNA下降＜1log三联治疗44W(总疗程48W)或停药12WHCVRNA＞100IU/ml或24W（+)者停药采用telaprevir治疗者：三联治疗12W→PEGF-IFNα联合RBV12-36WRVR无肝硬化者疗程24W；其他疗程48W4W或12WHCVRNA＞1000IU/ml或24W（+)者停药48低病毒载量,非肝硬化，＜50岁，治疗前ALT异常治疗16W治疗24W49慢性丁肝抗病毒治疗干扰素类：

IFNα,

聚乙二醇干扰素（派罗欣、佩乐能）核苷类：无效利巴韦林：无效50肝衰竭的治疗

一、内科综合治疗二、人工肝支持治疗三、肝移植治疗原则：综合治疗，积极防治各种并发症

51肝衰竭的治疗防治并发症肝肾综合症血管收缩剂+白蛋白（20-50g/d)

特利加压素去甲肾上腺素

0.5-3mg/h,平均0.2ug/kg·min需要透析支持,用连续方式不是间歇方式CRRT(连续肾脏替代疗法

,每天24小时治疗,也称为连续性血液净化(CBP))MARS(分子吸附再循环系统）52人工肝支持系统简称人工肝，是借助体外装置，清除有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。人工肝治疗的观念可逆性肝衰竭,提供暂时支持不可逆性肝衰竭,肝移植的桥梁根据病情决定治疗频率和次数5354非生物型人工肝方法血浆置换(PE)国内应用最广，简单，方便，但消耗血浆量大(3000ml以上)。不能清除血氨、肌酐等水溶性毒素不用或少用血浆的人工肝方法血浆吸附灌流PP分子吸附再循环系统MARS连续白蛋白净化系统CAPS重复白蛋白透析RAD

选择性血浆滤过SEPET血浆滤过透析吸附PFDA连续性血液净化CBP

55人工肝应用现状目前中国所有省市均已开展绝大多数单位应用多种方法进行人工肝治疗，少数单位仅使用血浆置换治疗治疗效果各家医院参差不齐，有治愈好转率高至60%以上，也有单位治愈好转率只有20%左右56三、肝移植

肝移植术所摘除的病肝

肝移植术所移植的供体肝5720世纪是药物治疗时代，21世纪是细胞治疗时代肝细胞移植§创伤小、排异弱、作用快§2004年302医院国内第1例§肝细胞来源问题：

★人肝：体外培养困难，胎肝来源受限有伦理问题

★动物肝—风险大

★肝干细胞：识别、分离困难

§迁移的肝细胞对机体远期影响不明,能否降低病死率不明间充质干细胞（MSCs）自体MSCs移植治疗：症状改善和远期预后等方面，与对照组未见显著差异细胞数量不足：100～120ml骨髓中:103～104

个MSCs；最佳：107

个MSCsHBV感染造血干细胞是HBV持续性感染的重要原因，自体造血干细胞移植治疗慢性乙肝？干细胞诱导分化为肝细胞后治疗肝衰竭及各种干细胞移植治疗肝衰竭尚处研究中58)

淤胆型病毒性肝炎的治疗

●

一般支持,对症处理

●

必要时使用糖皮质激素？强的松或强的松龙30~40毫克/日，有效者3~7天减量

●熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸59病毒性肝炎的预防

经胃肠道传播的病毒性肝炎（甲、戊