脑卒中康复郑州市第十人民医院康复医学科

脑卒中现代康复理念与技术郑州市第十人民医院康复医学科平亮堂1第一页，共91页。2第二页，共91页。根底理论脑卒中简介又称中风或脑血管意外，是包括脑出血，脑梗死，蛛网膜下腔出血等在内的一组疾病，中国发病率约120-180/10万、年死亡率约60-120/10万、致残率约86.5%。郑州市第十人民医院康复医学科3第三页，共91页。脑卒中康复治疗效果

有学者统计，存活中风病人中，10%无明显残疾而恢复工作。40%遗留轻度残疾。40%需特殊设备辅助。10%需专人照料。

HRnsk报道经康复处理的偏瘫病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢复工作。中山医科大学统计：

治疗组90%恢复步行24%肢体功能根本恢复

对照组60%恢复步行5%肢体功能根本恢复

郑州市第十人民医院康复医学科4第四页，共91页。以往认为中枢性瘫痪是痉挛性瘫，周围性瘫痪是缓和性瘫。这种认识并未提醒二者本质的区别，现代康复医学学术上较大的奉献之一就是完好地描绘了中枢性瘫与周围性瘫的本质。即：中枢性瘫(centralparalysis)是运动形式质的改变。周围性瘫(peripheralparalysis)是肌力量的改变。中风偏瘫的本质★郑州市第十人民医院康复医学科5第五页，共91页。中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别

中枢性瘫痪周围性瘫痪原因上运动神经元病变下运动神经病变等级及范围一组肌群或整个一块或几块肌肉障碍特点肢体缓和、痉挛姿势反射、异常运动肌力丧失

形式、运动控制丧失

康复过程结合反响——共同运动0-5级肌力

——别离运动

本质质改变量变化训练原那么以纠正异常运动形式肌力训练

诱发随意运动为主

失去正常的肢体运动功能，表现为粗大异常运动形式。

郑州市第十人民医院康复医学科6第六页，共91页。偏瘫的特点常见的异常运动形式有：

1.结合反响:(结合运动)2.共同运动(联带运动)郑州市第十人民医院康复医学科7第七页，共91页。偏瘫异常运动形式本质中风的高级中枢神经受损，低级中枢失去高级中枢控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上肢屈肌共同运动形式和下肢伸肌共同运动形式，严重妨碍肢体正常运动。

1.结合反响:健侧肌肉用力收缩,患侧肌肉收缩.

2.共同运动〔联带运动〕：偏瘫患者期望完成某

项活动时引发一种组合运动，没有

选择性运动。

郑州市第十人民医院康复医学科8第八页，共91页。头部：头部旋转，面朝健侧，向患侧屈曲，上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后〔某些病例前臂旋前〕腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋下肢：患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、内旋膝关节伸展足趾屈曲、内收典型的痉挛形式

郑州市第十人民医院康复医学科9第九页，共91页。1、恢复初期肌张力的快速增高是有意义的，而到痉挛期〔BrunnstromⅢ级〕后，肌张力的进一步增高那么会使恢复进入歧途。2、脑卒中偏瘫运动功能的评定与康复都不能沿用周围神经瘫的肌力评定及肌力训练等传统方法。而必须使用肌运动功能实验予以评价，治疗的重点也必须放在抑制异常运动形式促进别离运动及运动的控制上。3、适宜的治疗方法：包括神经促通技术、运动再学习和强迫性运动等。中风偏瘫的本质/恢复过程郑州市第十人民医院康复医学科10第十页，共91页。卒中恢复机制及影响因素

运动功能恢复机制

1.中枢神经系统可塑性，神经不能再生，但其周围神经，可以通过轴突的侧枝芽生，可使邻近失神经支配的组织重新获得支配。

2.功能锻炼，调动机体内部潜能，促进神经功能再现。

3.调动患者信心。

郑州市第十人民医院康复医学科11第十一页，共91页。功能锻炼的重要性1.为进步过去相对无效的或新形成通路或突触的效率，重复锻炼必不可少，运用越多效率越高.2.要求原来不承担某种功能的构造去承担新的不熟悉的任务，没有反复屡次的训练是不可能的.3.外周刺激的感觉反响，在促进功能恢复和帮助个体适应环境和生存中，有重要意义.郑州市第十人民医院康复医学科12第十二页，共91页。偏瘫常见康复问题1偏瘫侧肢体无力上肢伸直困难，挎篮动作下肢迈步困难，画圈步态上肢失去控制，手失去精细活动坐，站不稳生活不能自理说话，理解困难，影响交往喝水呛咳，吞咽困难视物异常，感觉异常郑州市第十人民医院康复医学科13第十三页，共91页。14第十四页，共91页。15第十五页，共91页。偏瘫常见问题2关节活动受限，伴有疼痛肢体肿胀情绪波动体位性低血压足下垂大小便不能控制郑州市第十人民医院康复医学科16第十六页，共91页。常见障碍发生率卒中的一些主要临床表现及其发生率Ⅰ对侧身体的感觉功能丧失ⅰ运动无力50%-80%ⅱ感觉障碍25%Ⅱ精神功能不全ⅰ意识障碍30%-40%ⅱ精神错乱45%Ⅲ交流障碍ⅰ失语30%ⅱ构音障碍等30%Ⅳ吞咽困难30%Ⅴ视觉紊乱视野缺损7%Ⅵ知觉障碍

单侧忽略6%-14%(总6%；RH;14%)郑州市第十人民医院康复医学科17第十七页，共91页。偏瘫常见并发症与继发损伤并发症:感染，压疮，深静脉血栓形成，关节挛缩，肌萎缩.继发损伤：肩关节半脱位，非特异性疼痛综合征，肩手综合征〔即表现为手浮肿，皮温升高，肩手痛，屈腕指时加重；后期表现为手肌肉萎缩甚至畸形.〕，误用综合征等.郑州市第十人民医院康复医学科18第十八页，共91页。偏瘫康复时机选择脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右肢体功能康复的最正确时间在发病后3个月内，发病后6个月都是有效期病程1年以上，康复疗效差及恢复速度减慢郑州市第十人民医院康复医学科19第十九页，共91页。偏瘫为什么要早期康复?早期，正确的康复干预可以大大降低脑卒中的致残率，减少各种并发症，促进患者早日到达生活自理，回归家庭，社会郑州市第十人民医院康复医学科20第二十页，共91页。康复评定初期评定：一般在患者入院初期完成〔最迟不超过入院后7天〕。全面理解患者功能状况和障碍程度，致残原因，康复预后，制定康复目的和治疗方案。中期评定：在康复治疗中期进展，评定患者治疗一段时间后的功能状况，评价康复治疗效果，作进一步康复治疗的建议后期评定：在康复治疗完毕时进展，目的是经过康复治疗后，评定患者总的功能状况，评价治疗效果，提出重返家庭和社会康复建议郑州市第十人民医院康复医学科21第二十一页，共91页。康复评定内容躯体功能评定：包括运动功能，感觉认知评定，ADL评定等精神〔心理〕功能评定言语功能评定社会功能评定郑州市第十人民医院康复医学科22第二十二页，共91页。偏瘫运动功能评估Brunnstrom分级〔六阶段〕Fuglmeyer分级〔共226分〕上田敏分级〔分0-12级〕改进Ashworth评定〔肌痉挛评定0-Ⅳ共六级〕郑州市第十人民医院康复医学科23第二十三页，共91页。24第二十四页，共91页。Brunnstrom偏瘫恢复六阶段上肢手下肢阶段

无任何运动无任何运动I仅出现协同运动模式仅有极细微屈曲仅有极少的随意运动Ⅱ可随意发起协同运动可作勾状抓握，但不能在坐和站立上，有髋、Ⅲ伸指膝、踝、协同性屈曲出现脱离协同运动的活动：能侧捏及松开拇指，手坐位屈膝90度以上，Ⅳ肩0度.肘屈90度.前臂旋指有半随意的小范围伸可使足后滑到椅下方，前旋后；肘伸直肩前屈90度；展在足跟不离地的情况手背可触及腰骶部下能使踝背屈出现相对独立的协同运动活动；可作球状和圆柱状抓握健腿站，病腿可先屈Ⅴ肘伸直肩外展90度；肘伸直手指同时伸展，但不能膝后伸髋.在伸直膝下作肩前屈30-90度时前臂旋前和单独伸展踝背屈，可将足跟放在旋后.肘伸直前臂取中立位上肢向前迈一小步的位置上上举过头运动协调近于正常，手指指鼻所有抓握均能完成但速在站立位可使髋外展Ⅵ无明显辩距不良，速度比健侧度和准确性比健侧差到超出抬起该侧骨盆所慢（≤5s能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能完成合并足的内外翻

郑州市第十人民医院康复医学科25第二十五页，共91页。偏瘫感觉功能评定Fuglmeyer四肢感觉功能评定〔最高24分〕轻触觉〔每项0-2分〕本体感觉〔每项0-2分〕郑州市第十人民医院康复医学科26第二十六页，共91页。ADL才能评定Barthel指数包括进食，洗澡，修饰，穿衣，控制大便，控制小便，用厕，床椅转移，平地行走45米，上下楼梯，总100分，40分以上有价值。FIM(功能独立性测定〕最高126分，较Barthel指数多有交流，社会认知。郑州市第十人民医院康复医学科27第二十七页，共91页。28第二十八页，共91页。精神功能评定Folstein简易精神状态测定(MMSE)Weechsler记忆量表〔WMS) 智力测定抑郁，焦虑评定量表情绪评定郑州市第十人民医院康复医学科29第二十九页，共91页。30第三十页，共91页。31第三十一页，共91页。言语功能评定〔1〕失语症评定汉语失语诊断检查表西方失语成套测验(2〕构音障碍评定郑州市第十人民医院康复医学科32第三十二页，共91页。社会功能评定社会才能评定就业才能评定生活质量评定郑州市第十人民医院康复医学科33第三十三页，共91页。康复治疗

(1)目的

中风康复的目的是恢复或重建功能、发挥剩余功能、防止并发症、减少后遗症、调适心理、学习移开工具和辅助器具、为回归家庭社会做好准备、进步生活质量。治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进展。

〔2〕偏瘫训练原那么

抑制异常，原始反射活动、改善运动形式、重建正常运动形式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。

郑州市第十人民医院康复医学科34第三十四页，共91页。神经肌肉促通技术(neuromuscularfacilitation)如Bobath法,Rood法,Brunnstrom法,PNF法运动再学习法牵张训练(plyometricexercise)肌力训练(strengthtraining)关节活动范围训练(ROM)平衡训练(balancetraining)步行训练(walkingtraining)医疗体操(Medicalgymnastic)物理治疗(PT〕郑州市第十人民医院康复医学科35第三十五页，共91页。神经肌肉促通技术1〔Bobath〔1〕利用神经发育原理Bobath式握手〔2)反射性抑制形式、〔3〕控制关键点，〔4〕促进技术，〔5〕本体和皮肤刺激2.Brumstrom利用共同运动和结合反响获得一些运动反响、〔本体感神经肌肉促进疗法〕3.PNF利用牵张，关节压缩牵引，施加阻力等应用螺旋，对角线运动形式4.Rood法利用皮肤刺激，按发育顺序的促进与抑制技术郑州市第十人民医院康复医学科36第三十六页，共91页。37第三十七页，共91页。日常生活才能训练(ADLtraining)强迫性治疗(compulsorytreatment)矫形器和辅助具的使用(Orthosis)作业治疗〔OT)郑州市第十人民医院康复医学科38第三十八页，共91页。39第三十九页，共91页。理疗肌电生物反响传统低频电刺激：N-M电刺激疗法经皮神经电刺激疗法〔TENS疗法〕功能性电刺激疗法〔FES疗法〕痉挛肌及其拮抗肌交替电刺激疗法其它理疗方法郑州市第十人民医院康复医学科40第四十页，共91页。41第四十一页，共91页。言语治疗心理治疗认知训练药物治疗，如痉挛肌的肉毒素A注射；高压氧疗；针灸等传统治疗等。其它郑州市第十人民医院康复医学科42第四十二页，共91页。43第四十三页，共91页。康复治疗原那么“康复的根本原那么〞〔WHO，1990〕选择恰当的适应症及早开场不同阶段选择不同方法按一定的程序进展全面的康复中风偏瘫的康复原那么再加上注重痉挛 着眼患侧 强调一对一治疗强调〞三性〞:主动性、重复性、刺激的丰富性郑州市第十人民医院康复医学科44第四十四页，共91页。康复恢复一般规律近端关节先于远端关节躯干先于肢体下肢恢复优于上肢躯干恢复的顺序:头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋郑州市第十人民医院康复医学科45第四十五页，共91页。偏瘫早期康复治疗误区床上体位----功能位卧床休息----绝对制动过度强调别人护理关节活动不当〔范围，力度，频率掌握不当〕过早下床强行行走手握健身圈捏握和脚心按摩与刺激郑州市第十人民医院康复医学科46第四十六页，共91页。47第四十七页，共91页。软瘫期(BrunnstromI-II级)发病数日到2周痉挛期〔BrunnstromIII-IV级，病后3周～3个月〕恢复期(BrunnstromV-VI级)后遗症期(持续BrunnstromIII级)康复分期郑州市第十人民医院康复医学科48第四十八页，共91页。软瘫期康复维持床上正确体位被动活动和按摩(注意关节保护〕预防各种并发症神经促进技术(Bobath法,Brunnstrom法,PNF法,Rood法〕应用运动再学习法(MRP)早期医疗体操加强健侧肢体主动活动和肌力训练体位转换和平衡训练日常活动才能训练〔健手带患手进展〕理疗，针灸，高压氧疗等郑州市第十人民医院康复医学科49第四十九页，共91页。50第五十页，共91页。建立康复治疗程序床上正确体位------床上运动------坐起训练------坐位平衡训练------站立平衡训练------步行训练郑州市第十人民医院康复医学科51第五十一页，共91页。病人的仰卧睡姿要点：1.床铺必须尽量平整2.头位要固定于枕头上,不要灵敏能动3.双侧肩关节:固定于枕头上5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈90度角伸直;肘、腕、指关节尽量伸直6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上；偏瘫侧上肢也放同一枕头上〔图中阴影代表偏瘫侧〕郑州市第十人民医院康复医学科52第五十二页，共91页。53第五十三页，共91页。病人的健侧侧卧睡姿

要点：2.头位要固定，和躯干呈直线4.偏瘫侧肩关节:向前平伸5.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈100度角6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲；腿脚放枕头上7.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡8.健侧下肢:膝关节、臀部伸直〔图中阴影代表偏瘫侧〕郑州市第十人民医院康复医学科54第五十四页，共91页。55第五十五页，共91页。病人的偏瘫侧侧卧睡姿要点：1.床铺必须尽量平整2.头位要固定3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直7.健侧上肢:放在身上或枕头上8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲〔图中阴影代表偏瘫侧〕郑州市第十人民医院康复医学科56第五十六页，共91页。57第五十七页，共91页。康复治疗软瘫期Ⅰ翻身练习及变换体位：这是最根本的躯干功能训练之一，主要目的是预防褥疮和肺感染，另外由于仰卧位强化伸肌优势，健侧侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧侧卧位强化患侧伸肌优势，不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力到达平衡，预防痉挛形式出现。注意翻身时头一定要先转向同侧。郑州市第十人民医院康复医学科58第五十八页，共91页。59第五十九页，共91页。Ⅱ.肢体被动运动：主要是为了预防关节活动受限(挛缩)，另外可能有促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用。参照健侧关节活动范围做患侧。在急性期每天做两次，以后每天做一次，每个动作做3～5遍。由于翻身和关节被动活动只能预防压疮和关节挛缩，并不能防止废用性肌萎缩等其他废用，也没有直接促进功能恢复的作用，所以要尽早地开场主动训练。一般在患者意识清楚、生命体征稳定且无进展性加重表现时，就可开场主动活动。关于患侧肢体训练，在软瘫期要设法促进肌张力和主动运动的出现；在痉挛期要降低痉挛，促进别离运动的恢复；在相对恢复期要进一步降低肌痉挛，促进更多的别离运动恢复，改善运动的速度、精细程度和耐力等。康复治疗软瘫期郑州市第十人民医院康复医学科60第六十页，共91页。61第六十一页，共91页。Ⅲ.桥式运动：目的是训练腰背肌群和伸展髋关节，为站立做准备。①患者取仰卧位，双腿屈曲，足踏床，渐渐地抬起臀部，维持一段时间后渐渐放下(双桥式运动)；②在患者能较容易地完成双桥式运动后，让患者悬空健腿，仅患腿屈曲，足踏床抬臀(单桥式运动)。如能很好地完本钱动作，那么就可有效地防止站位时因髋关节不能充分伸展而出现的臀部后突。训练早期多需训练者帮助固定下肢并叩打刺激臀大肌收缩。康复治疗软瘫期郑州市第十人民医院康复医学科62第六十二页，共91页。63第六十三页，共91页。痉挛期康复解除肌痉挛，抑制异常运动形式神经肌肉促进技术(Bobath法,Rood法)应用运动再学习法〔MRP)缓慢持久的肌肉牵拉，按摩支具维持肢体于抗痉挛体位痉挛肌的反响放松技术抗痉挛药物应用〔巴氯芬，镇静剂〕肌肉注射肉毒素神经运动点阻滞〔石炭酸，甘油等〕驱除痉挛诱因郑州市第十人民医院康复医学科64第六十四页，共91页。65第六十五页，共91页。康复治疗痉挛期Ⅰ上肢的训练卧位：抑制躯干肌肌痉挛→抑制臂的痉挛。坐位：患肢支撑2．抑制肩胛骨后缩和下降。3．抑制前臂旋前。4．肘后旋的选择性屈曲5．主动活动。6．坐位推球。7．站立活动，拍球。8.站立位，手臂支撑桌面负重抑制痉挛。郑州市第十人民医院康复医学科66第六十六页，共91页。67第六十七页，共91页。康复治疗痉挛期Ⅱ坐位训练：坐位是患者最容易完成的动作之一，也是预防体位性低血压，站立、行走和一些日常生活活动所必需的。在上述训练开场的同时就应进展。如已能取80°平台直立或坐位30分钟，那么以后取坐位和站位时可不考虑体位性低血压问题。理论上应防止床上半坐位，以免强化下肢伸肌优势。坐位训练包括坐位平衡训练和耐力训练。在平衡训练的同时耐力也随之得以改善。进展坐位训练时，要求患者双足踏地或踏在支持台上，这对预防尖足内翻非常必要。另外，一定要在无支撑或无扶助下练习，否那么难以获得好的效果。在坐位训练的同时，要练习坐位和卧位的转换训练。郑州市第十人民医院康复医学科68第六十八页，共91页。69第六十九页，共91页。恢复期康复加强患侧肢体主动性，力量性，协调性运动，促进别离运动进一步改善作业疗法强化患侧ADL训练及手的功能协调性训练医疗体操防治偏瘫引起的肩痛，肩半脱位，足下垂实用步行训练〔电动平板，过障碍〕耐力训练动态平衡郑州市第十人民医院康复医学科70第七十页，共91页。71第七十一页，共91页。康复治疗恢复期Ⅰ站位训练：一般在进展自动态坐位平衡训练的同时开场站位训练。对一般情况较差、早期进展此训练有困难者，可先站起立平台；躯干功能较好、下肢功能很差者可用长下肢支具。起立训练：要求患者双足分开约一脚宽，双手手指穿插，上肢前伸，双腿均匀持重，渐渐站起。此时训练者坐在患者前面，用双膝支撑患者的患侧膝部，双手置于患者臀部两侧帮助患者重心前移，伸展髋关节并挺直躯干。坐下时动作相反。要注意防止仅用健腿支撑站起的现象。郑州市第十人民医院康复医学科72第七十二页，共91页。73第七十三页，共