消化系统疾病肝炎

消化系统疾病肝炎ViralHepatitis第三节肝胆疾病--病毒性肝炎中国乙肝发病情况发病：人群总感染率为35.5～61.1%。国内无症状HBsAg携带者有1亿＋，现症患者3000万＋,广东省为高发。年龄：主要在10岁之前，其次20～30岁。性别：男性多于女性。地理：南方高于北方，农村高于城市。概述●全世界约1亿。输血后性肝炎中90％＋是丙肝；10～25％急性散发性肝炎为丙肝。●国内3000～4000万。输血后性肝炎中60～80％是丙肝；12～24％急性散发性肝炎为丙肝。●美国，每年约有15～17万人罹患丙肝。丙肝发病情况概念由多种肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主的传染病.●病因肝炎病毒●性质变质性炎●临床传染病具有炎症三大基本病变基本病理变化--属于变质性炎症■变质为主■增生■渗出增生的情况，渗出的多少都是由变质决定的。㈡.渗出(炎细胞浸润）■部位■成分小叶内、坏死区、汇管区淋巴细胞多单核细胞多浆细胞少中性白细胞少坏死重，浸润的多。㈢.增生■间质反应性增生■肝细胞再生⑴Kupffer细胞增生肥大.⑵间叶细胞及成纤维细胞的增生.⑴肝细胞完全再生--肝小叶网状支架完整.⑵肝细胞结节状再生-肝小叶网状支架破坏.再生类型取决于网状支架的完整性。思考：慢性严重的肝细胞坏死，可能的增生是什么？提示：肝细胞结节状再生；纤维组织增生。一、病因及发病机制㈠病因及传染途径病因途径HAVHBVHCVHDV

HEV

HGV肠道（易暴发流行）密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射肠道（易暴发流行）输血、注射HBsAgHBeAgHBcAgHBV(Dane颗粒)模式附：乙型肝炎病毒颗粒HBV→肝细胞内复制繁殖↓部分HBV抗原结合于肝细胞膜↓免疫力不足正常过强缺陷T淋巴细胞致敏致敏致敏不致敏细胞毒作用弱较强很强无胞浆内病毒部分复制杀灭杀灭持续复制肝细胞损伤迁延变性坏死无病变类型慢性急普重型携带者（二）发病机制(以乙型肝炎为例)治疗思路提示：病原学检查结合肝功能；抗病毒；调节免疫；保护肝细胞。二、基本病理变化具有炎症三大基本病变（综合P216-P217）基本病理变化--属于变质性炎症■变质为主■增生■渗出增生的情况，渗出的多少都是由变质决定的。㈠.肝细胞变质■变性■坏死1.肝细胞变性和坏死●细胞水肿、气球样变→溶解坏死多见●嗜酸性变→嗜酸性坏死少见附:正常肝细胞及其变性类型肝细胞水肿（水变性）肝细胞嗜酸性变不同类型的肝炎，其坏死程度与范围？2.肝细胞坏死从坏死性质分：溶解性坏死及嗜酸性坏死。

程度与范围P217①点状坏死Spottynecrosis②碎屑/片状坏死Piecemealnecrosis③桥接坏死Bridgingnecrosis④大块坏死Lyticnecrosis坏死的范围及程度逐渐加大、加重。①.点状坏死

Spottynecrosis

■一个至几个肝细胞坏死■伴有炎细胞浸润结局（可完全再生）■部位■形状■肝细胞坏死区结局（开始有结节状增生和间质纤维增生）②碎屑/片状坏死Piecemealnecrosis

概念坏死的肝细胞呈带片状或灶状连结状，常见于小叶周边肝细胞界板，伴炎细胞浸润。■部位（管之间）■形状■肝细胞坏死处结局（结节状增生和间质纤维增生）③桥接坏死Bridgingnecrosis概念位于中央V与汇管区之间或两个中央V及两个汇管区之间的肝细胞带状融合性坏死。

④大块坏死

Lyticnecrosis

■见于重型肝炎■变性不明显坏死严重能否有增生要看是否有时间。㈡.渗出(炎细胞浸润）■部位■成分小叶内、坏死区、汇管区淋巴细胞多单核细胞多浆细胞少中性白细胞少坏死重，浸润的多。㈢.增生■间质反应性增生■肝细胞再生⑴Kupffer细胞增生肥大.⑵间叶细胞及成纤维细胞的增生.⑴肝细胞完全再生--肝小叶网状支架完整.⑵肝细胞结节状再生-肝小叶网状支架破坏.再生类型取决于网状支架的完整性。思考：慢性严重的肝细胞坏死，可能的增生是什么？提示：肝细胞结节状再生；纤维组织增生。三、临床病理类型思考：哪些类型可能发展为肝硬化？提示：纤维大量增生条件（1）有明显坏死（2）有时间临床病理类型及特点■分类■各类型的病变特点⑴普通型肝炎急性最常见黄疸型无黄疸型慢性轻度中度重度临床病理类型P218-219(2)重型肝炎

急性亚急性普通型肝炎的病变特点比较从变质角度比较？变性为主的急普点状坏死为主的慢轻碎片状坏死为主的慢中桥接坏死为主的慢重变性胞浆疏松化、气球样变坏死点状坏死、嗜酸性小体渗出炎细胞浸润增生肝细胞再生→完全修复急性普通型肝炎最普遍轻微轻度■大多数在半年内可逐渐恢复.■部分乙肝和丙肝病例，常需半年至1年才恢复.■5～10%急性乙肝和70%急性丙肝将转变为慢性肝炎.转归

慢性（普通型）肝炎--病程持续在半年以上者

■轻度偶见轻度—轻度轻度■中度中度特征性中度中度■重度重度大范围重度重度坏死

增生碎片状坏死桥接坏死实质间质汇管区炎症明显中度碎片状坏死重度碎片状坏死大范围桥接坏死中度、重度慢性肝炎病变比较重度慢性肝炎的病变发展重度碎片状坏死大范围桥接坏死网状纤维塌陷纤维间隔形成，分割肝小叶→早期肝硬化急性重型肝炎体积小、质软肝细胞坏死严重且广泛肝浊音界缩小肝功能不全：SGPTSGOT胆汁合成障碍--消化能力↓胆红素代谢障碍--肝细胞性黄疸合成蛋白质↓--低蛋白血征-腹水合成凝血因子↓--出血倾向，DIC解毒↓--肝性脑病（昏迷）

--肝肾综合征

■体积明显缩小，左叶为甚

■重量减至600-800g■质地柔软，被膜皱缩■切面黄色或红褐色■急性黄/红色肝萎缩P219急性重型肝炎大体思考：肝萎缩是因为肝细胞体积缩小吗？提示：肝萎缩是因为肝细胞坏死.亚急性重型肝炎■肝细胞结节状再生（假小叶）■炎细胞浸润■小胆管增生■肝细胞性黄疸大体镜下■不同程度缩小、被膜皱缩■黄绿色亚急性黄色肝萎缩■发展成肝硬化㈡各类型病毒性肝炎的特点慢普轻度+++/++++中度++++++++++重度+++++++++++++急普++++/-++/--急重++++++-+/-亚急重+++++++++++

类型变质渗出增生变性坏死实质间质临床与病理联系P219肝脏体积的改变变性为主→体积增大→牵拉包膜→痛坏死为主→体积减小GPTGOTSGPTSGOT胆红素代谢黄疸合成蛋白质A下降/G不变A/G倒置激素灭活雌激素升高合成凝血因子出血倾向DIC解毒肝性脑病肝肾综合征肝功能异常正常肝功能病毒性肝炎结局1自(治)愈2迁延不愈3恶化急普→慢急重→亚急重普通型→重型中重度→亚急重→肝硬化、肝癌■肝功能衰竭、肝昏迷■消化道大出血、DIC■急性肾功能衰竭原因死亡思考：哪些类型可能发展为肝硬化？中重度慢性肝炎—门脉性肝硬化亚急性重型肝炎—坏死后性肝硬化病例分析患者，男，22岁，学生。3年前因急性肝炎住院治疗，45天后症状消失，肝功能恢复正常而出院。1年后复学，因功课过重反复出现厌油、纳差、乏力，休息后症状缓解。1周前上述症状再次加重入院。体格检查：面部和胸部有数个蜘蛛痣，双手掌发红，肝在肋下1cm，质稍硬，脾可触及。化验：SGPT增高，白蛋白25g/L，HBsAg阳性。病理诊断：重度慢性肝炎病例分析重度慢性肝炎重度坏死大量纤维组织增生肝脏质硬SGPT厌油纳差蛋白质合成↓白蛋白25g/L雌激素灭活↓蜘蛛痣，双手掌发红病史：女，30岁。巩膜发黄、纳差、厌油、肝区痛4天而入院，体检：皮肤巩膜中度黄染，肝在肋下0.5cm，表面平滑有压痛。化验：SGPT↑，住院后给予保肝治疗2天后病情突然加重，黄疸加深，皮肤点状出血，腹胀，神志恍惚，呕血、便血。体检：皮肤巩膜重度黄染，下肢皮肤有淤斑。肝浊音界缩小，腹水征阳性。经输血和输液等治疗，疗效不佳。患者出现昏迷，于住院第5天死亡。病例分析诊断：急性重型肝炎体积小、质软肝细胞坏死严重且广泛肝浊音界缩小SGPTSGOT--消化能力↓胆红素代谢障碍--肝细胞性黄疸合成蛋白质↓--低