第七章-中药调剂操作的基本技能知识

第七章---中药调剂操作的基本技能知识二、处方的格式中药处方由三部分构成1.前记：医疗机构名称、费别、患者基本信息（姓名、性别、年龄）、门诊/住院病历号、科别/病区和床位号、中医临床诊断及开具日期等。22.正文：Rp或R（Recipe）→药品名称、数量、用量、用法、剂型规格3.后记：医师签名、药品金额、审核、调配、核对、发药药师签名。3三、处方的常用术语（一）与药名有关的术语1.炮制类：酒蒸大黄、蜜炙麻黄、炒山药。2.修治类：远志去心、山茱萸去核、乌梢蛇去头和鳞片。43.产地类：怀山药、田三七、东阿胶、杭白芍、广藿香、江枳壳。4.品质类：明天麻、子黄芩、左牡蛎、左秦艽、金毛狗脊、鹅枳实、马蹄决明、九孔石决明。5.采时、新陈类：绵茵陈、陈香橼、陈皮、嫩桂枝、鲜芦根、鲜茅根、霜桑叶。6.颜色、气味类：紫丹参、香白芷、苦杏仁。5（二）与调剂有关的术语64.脚注：四部分内容→特殊调剂方法、保存方法、煎法、服法等。5.小包装中药饮片：新型饮片包装和调剂形式。7（三）与煎煮有关的术语1.脚注：单包、配方用、先煎、后下、包煎、另煎、打碎、冲服、煎汤代水。2.煎药量：儿童100～300ml，成人400～600ml。3.煎药方法：器具：砂锅、不锈钢锅；温度≤100℃；常压；煎煮2次。8四、处方调剂的流程9四查十对：10第二节处方审核一、处方审核的原则和要求2.审核后认为存在不适宜，告知医师，请确认或重新开具处方113.发现严重不合理用药，拒绝调剂，及时告知医师，并记录。4.处方一般当日有效，最长不得超过3天。12（2015-22）处方一般当日有效，特殊情况下有效期可以延长，但是最长不得超过A.2天13二、处方审核的基本内容（一）处方规范性1.中药饮片处方书写要求：横排，上下排列整齐；调剂、煎煮的特殊要求→药品右上方，薄荷（后下）产地、炮制的特殊要求→药品名称之前，如明天麻。14每张处方不得超过5种药品；中药注射剂应单独开具处方。15（二）处方的药品名称（1）中药饮片的正名和别名（详见教材178页表7-1《常见的中药正名与相关别名》）①容易记忆的别名（字面上：正名别名相关性强）山豆根→南豆根、广豆根；五味子→五梅子；木瓜→宣木瓜16②不容易记忆的别名（字面上：正名别名无联系）三七→滇七、金不换；土鳖虫→蛰虫；大血藤→红藤、血藤、活血藤；大黄→川军、生军、锦纹、将军；山茱萸→枣皮；千金子→续随子；瓜蒌→药瓜；17马钱子→番木鳖；天花粉→栝楼根；甘草→国老、皮草；艾叶→冰台、炙草木蝴蝶→千张纸、云故纸、白故纸；补骨脂→破故纸；白果→银杏；豆蔻→肉果、玉果丹参→紫丹参、赤参；拳参→紫参；龙眼肉→益智；槟榔→大腹子、海南子。182016-33.处方调剂复核时，应予以纠正的错付是C.二术付苍术、白术19延胡索→元胡、玄胡索；诃子→诃黎勒；青果→橄榄；莱菔子→萝卜子；牵牛子→黑丑、白丑、二丑、黑白丑；重楼→七叶一枝花、蚤休、草河车202016-22.某女，因产后恶露不尽就诊，医师处方：当归12g、川穹9g、桃仁9g、灸甘草6g、炮姜6g、坤草15g、药师调剂时，坤草应付的是A.金钱草B.益母草C.龙胆草21（2）中药饮片的并开药名（详见教材179页表7-2《常见的并开药名》）二母→知母、贝母；二乌→川乌、制草乌荆防→荆芥、防风（3）规范处方用名22（1）常见的处方应付实例①处方直接写药名或炒的，调配清炒品：如紫苏子、莱菔子、谷芽、麦芽、王不留行、酸枣仁、蔓荆子、苍耳子、牛蒡子、白芥子等；23②处方直接写药名或炒，需调配麸炒品的如僵蚕、白术、枳壳；③处方直接写药名或制，调配炮制品的，如草乌（水制）、川乌（水制）、天南星（矾制）、附子（炮制）、远志、吴茱萸、厚朴、何首乌；④处方直接写药名或或炒或炙，调配烫制品的如烫三甲（穿山甲、鳖甲、龟甲）；24⑤处方直接写药名或煅，调配煅制品的如花蕊石、钟乳石、自然铜、金礞石、青礞石、瓦楞子等；⑥处方直接写药名或炒或炭，调配炭制品：干漆、炮姜、地榆、侧柏叶、蒲黄；⑦处方直接写药名或炒或炙，调配蜜炙品的如枇杷叶、马兜铃；25⑧处方直接写药名或炒或炙，调配醋炙品：延胡索，京大戟，芫花；⑨处方直接写药名或炒或炙，调配盐炙品：补骨脂、益智仁。26【2016-56-58】A.炒焦品B.麸炒品C.清炒品56.处方名王不留行，调配时应付C57.处方名莱菔子，调配时应付C58.处方名积壳，调配时应付B272016-27.某男，患鼓胀。医师处方中有京大戟、芫花，内服宜选用的炮制品是A.酒炙品28（2015-23）处方药名枇杷叶，调配应当付的是29【2015-64～65】A.煅制品B.蜜炙品C.醋制品63.处方名益智仁，调剂时应付D解析：“盐炙缩尿”证明了益智仁“生品入脾，盐炙入肾，生熟有别”，用于温脾止泻，益智仁无需盐炙，生用即可；用于暖肾缩尿，则需要盐炙，以炙品为佳。3064.处方名延胡索，调剂时应付C解析：延胡索，醋制后可增强止痛的作用。312016-20.处方炒三仙、焦三仙中，“三仙”的组成是A.山楂、稻芽、神曲B.槟榔、麦芽、神曲C.麦芽、稻芽、谷芽D.山楂、麦芽、神曲E.仙茅、仙灵脾、仙鹤草32（2）对处方注明炮制要求的，则按要求调配①酒炒品，酒黄芩、酒当归；②炒焦品，焦麦芽、焦谷芽、焦山楂、焦栀子；③姜制品，姜半夏；④霜制品，柏子仁霜；⑤煨制品，煨木香。33（三）处方的用药剂量（1）内服汤剂①药液温度：温而不凉时服用，热病冷服，寒病热服；②服用次数：2次，重病急病可隔4小时服药一次；34③服药时间：饭后服：一般药物、健胃药、对胃肠有刺激的药物；饭前服：滋补药；空腹服：驱虫药、泻下药；睡前服：安眠药抗疟药：发作前1-2小时35（2）外用汤剂：外用方法→熏蒸法、洗浸法（3）煎出量：成人400-600ml/剂；儿童100-300ml/剂；代茶饮1000ml老人、久病体弱、需控制入液量或鼻饲病人可适当浓缩至50-200ml/剂36（1）中成药的内服用法药引：黄酒——活络丹、醒消丸、跌打丸、七厘散；姜汤——藿香正气丸、附子理中丸；37淡盐水——六味地黄丸、大补阴丸；焦三仙汤——至宝锭；鲜芦根汤——银翘解毒丸；清茶——川芎茶调散；米汤——四神丸、更衣丸。含服：速效救心丸、六神丸、西瓜霜片38（2015-24）服用藿香正气丸宜选用的“药引”是39正确答案：A解析：姜汤疏风解表、温中止呕、散寒止痛、开胃消食，对于健脾和胃，散寒止痛，腹痛腹泻类中成药，如藿香正气丸、附子理中丸、荆防败毒散、山楂丸等，可用生姜3～5片，水煎取汁送服。40（2）中成药的外用方法①调敷患处（液体辅料↔具体药物）白酒：七厘散、五虎丹；醋：紫金锭、蟾酥锭；香油：黄水疮药；花椒油：四圣散；茶水：如意黄金散；蛋清：武力拔寒散41②涂患处③贴患处④撒布患处⑤吹布患处（3）特殊剂型中成药的正确使用①滴丸②软膏剂③滴眼剂（2种药，间隔10min）④眼膏剂⑤鼻用喷雾剂⑥栓剂⑦气雾剂42（四）中药的用药禁忌（1）配伍禁忌①甘草→反海藻、京大戟、甘遂、芫花；②乌头（川乌、附子、草乌）→反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）、贝母（川贝、浙贝）、白蔹、白及；43③藜芦→反人参、南沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药（赤芍、白芍）④硫磺畏朴硝（包括芒硝、玄明粉）；水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆（巴豆霜）畏牵牛子（黑丑、百丑），丁香（母丁香）畏郁金；川乌（附子）、草乌畏犀角；芒硝（包括玄明粉）畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。44（2015-25）属“十九畏”的组药是A.甘草与瓜萎45正确答案：B解析：“十九畏”的组药是：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。46【66～67】根据中药“十八反”65.与海藻相反的中药是D66.与半夏相反的中药是E47（2）妊娠禁忌①妊娠禁用药：多为剧毒或性能峻猛的中药，凡禁用的中药绝对不能使用。《中国药典》（2015版一部）收载的妊娠禁用中药有：丁公藤、三棱、干漆、土鳖虫、大皂角、千金子、千金子霜、川乌、马钱子、马钱子粉、马兜铃、天山雪莲48、天仙子、天仙藤、巴豆、巴豆霜、水蛭、甘遂、朱砂、全蝎、红大戟、红粉、芫花、两头尖、阿魏、京大戟、闹羊花、草乌、牵牛子、轻粉、洋金花、莪术、猪牙皂、商路、斑蝥、雄黄、黑种草子（维药）、蜈蚣、罂粟壳、麝香。药虽可根据孕妇患病的情况酌情使用，但必须有相应的措施，在没有特殊需要时应尽量避免使用，以免发生事故。492016-26.某女，妊娠6周。胎动不安，阴道少量下血。中医辨证属冲任不固。处方：党参30g、白术10g、黄芪15g、天山雪莲6g、沙苑子20g、续断15g、桑寄生15g、阿胶15g。药师审方中发现该方有妊娠禁忌中药是A.天山雪莲B.白术C.黄芪50《中国药典》（2015版一部）收载的妊娠慎用中药有：人工牛黄、三七、大黄、川牛膝、制川乌、小驳骨、飞扬草、王不留行、天花粉、天南星、制天南星、天然冰片（右旋龙脑）、木鳖子、牛黄、牛膝、片姜黄、艾片（左旋龙脑）、白附子51玄明粉、芒硝、西红花、肉桂、华山参、冰片（合成龙脑）、红花、芦荟、苏木、牡丹皮、体外培育牛黄、皂矾、苦楝皮、郁李仁、虎杖、金铁锁、乳香、卷柏、制草乌、草乌叶、枳壳、枳实、禹州漏芦、禹余粮、急性子、穿山甲、桂枝、桃仁、凌霄花、益母草、通草、黄蜀葵花、常山、硫磺、番泻叶、蒲黄、漏芦、赭石、薏苡仁、瞿麦、蟾酥。52（2015-26）妊娠慎用的中药是A.桂枝解析：桂枝温经通阳，孕妇慎用。故选A。53（3）饮食禁忌①常山忌葱；②地黄、首乌忌葱、蒜、白萝卜；③人参忌白萝卜；④薄荷忌鳖肉；⑤茯苓忌醋；⑥鳖甲忌苋菜；⑦蜜忌生葱。54（4）证候禁忌①体虚多汗者，忌用发汗药（麻黄），以免加重出汗而伤阴津；②阳虚里寒者，忌用寒凉药，以免再伤阳生寒；③阴虚内热者，慎用苦寒清热药，以免苦燥伤阴；55④脾胃虚寒、大便稀溏者，忌用苦寒或泻下药，以免再伤脾胃；⑤阴虚津亏者，忌用淡渗利湿药，以免加重津液的耗伤；⑥火热内炽和阴虚火旺者，忌用温热药，以免助热伤阴；⑦妇女月经过多及崩漏者，忌用破血逐瘀之品，以免加重出血；56⑧脱证神昏者，忌用香窜的开窍药，以免耗气伤正；⑨邪实而正不虚者，忌用补虚药，以免闭门留邪；⑩表邪未解者，忌用固表止汗药，以免妨碍发汗解表；⑪湿热泻痢者，忌用涩肠止泻药，以免妨碍清热解毒、燥湿止痢。57具体品种举例①虚喘、高血压及失眠患者，慎用麻黄；②湿盛胀满、水肿患者，忌用甘草；③麻疹已透及阴虚火旺者，忌用升麻；58④有肝功能障碍者，忌用黄药子；⑤肾病患者，忌用马兜铃；⑥授乳期妇女不宜大量使用麦芽。59（2015-27）表邪未解者忌用的中药是60第三节处方调配与复核一、饮片处方调配（一）饮片斗谱安排1.斗谱编排基本原则（1）常用药物应放在斗架的中上层。如黄芪、党参与甘草；当归、白芍与川芎61麦冬、天冬与北沙参；肉苁蓉、巴戟天与补骨脂；金银花、连翘与板蓝根；防风、荆芥与白芷；柴胡、葛根与升麻；砂仁、豆蔻与木香；黄芩、黄连与黄柏；厚朴、香附与延胡索；焦麦芽、焦山楂与焦神曲；酸枣仁、远志与柏子仁；苦杏仁、桔梗与桑白皮；天麻、钩藤与刺蒺藜；陈皮、枳壳与枳实；附子、干姜与肉桂；山药、泽泻与牡丹皮等等。62（2）按饮片质地轻重排序①质地较轻且用量较少的药物，多放在斗架的高层。如月季花、白梅花与佛手花；玫瑰花、玳玳花与厚朴花；地骨皮、千年健与五加皮；络石藤、青风藤与海风藤；密蒙花、谷精草与木贼草等。63②质地沉重的矿石、化石、贝壳类药物和易于造成污染的药物（如炭药），多放在斗架的较下层。前者如磁石、赭石与紫石英；龙骨、龙齿与牡蛎；石决明、珍珠母与瓦楞子；石膏、寒水石与海蛤壳等。后者如藕节炭、茅根炭与地榆炭；大黄炭、黄芩炭与黄柏炭；艾炭、棕榈炭与蒲黄炭。64③质地松泡且用量较大的药物，多放在斗架最低层的大药斗内。如芦根与茅根；茵陈与金钱草；白花蛇舌草与半枝莲；灯心草与通草；竹茹与丝瓜络；薄荷与桑叶；荷叶与荷梗等。65（3）按饮片药用部位或功效排列部位：如根、茎、皮、花、果实、种子、全草、动物、矿物等。功效：止咳平喘、理气、活血66（4）同一处方中经常在配伍中同用的药物，多同放于一个斗中。如：麻黄、桂枝；酸枣仁、远志；射干、北豆根；党参、黄芪；桃仁、红花；杜仲、续断；陈皮、青皮；泽泻、猪苓；山药、薏苡仁；板蓝根、大青叶；辛夷、苍耳子；火麻仁、郁李仁。67（1）属于配伍禁忌的约物，不能装于一斗或上下药斗中，十八反十九畏（2）外观形状类似的饮片，尤其是外观形状相似形状类似而功效各异的药物，不能装于一个药斗中，如山药片↔天花粉片；炙甘草片↔炙黄芪片；桂枝咀↔桑寄生咀；天南星片↔白附子片；血余炭↔干漆炭；韭菜子↔葱子等。68（3）药名相近但性味功效不同的饮片不应排在一起，如附子与白附子，藜芦↔漏芦，天葵子↔冬葵子（4）同一药物来源但不同部位入药且功效不同的饮片不能排在一起，如麻黄↔麻黄根；（5）为防止灰尘污染，宜存放在加盖的瓷罐中：熟地黄、龙眼肉、青黛、玄明粉、松花粉、乳香末、没药末、儿茶末、生蒲黄、血竭末。69（6）有恶劣气味的药物，不能与其他药物装在同一药斗，如阿魏，鸡屎藤（7）贵细药品（价格昂贵或稀少的中药），应设专柜存放，由专人管理，每天清点帐物。如牛黄、麝香、西红花、人参、西洋参、羚羊角、鹿茸、珍珠、冬虫夏草、海龙、海马等。（8）毒性中药和麻醉中药应按照有关规定存放,必须由专柜、专锁、专账、专人管理。70【2016-79-81】A.黄芪B.桃仁C.鸡血藤BBD71【解析】桃仁与杏仁外观性状相似的饮片，尤其是外观形状相似但功效不同的饮片，不宜排列在一起；将同一处方中经常一起配伍应用的，如“相须”、“相使”配伍的饮片、处方常用的“药对”药物可同放于一个斗中，如桃仁、红花等；为防止灰尘污染、有些中药不宜放在一般的药斗内，而宜存放在加盖的瓷罐中，以保持清洁卫生。如熟地黄、龙眼肉、青黛、玄明粉、松花粉、生蒲黄、乳香、没药、儿茶、血竭等。72（二）饮片调剂用具最传统的是戥称，戥子，其次分厘戥、盘秤、勾称、台秤、天平及字盘称、电子秤。（三）药味调配每一剂质量误差控制的±5%73二、中成药处方调配调配程序和注意事项1.妊娠禁用中成药：如七厘散、十滴水、华佗再造丸、麝香保心丸等。2.妊娠慎用中成药：如防风通圣丸、三黄片、龙胆泻肝丸、健胃片等。74三、调配复核（一）饮片调配复核内容（二）中成药调配复核内容75第五节中药汤剂一、中药汤剂沿革76二、中药汤剂的煎煮（一）中药煎药操作常规（1）核对：煎煮前。（2）浸泡：冷水将饮片浸泡20～30分钟，不宜使用60℃以上的热水，一般水量以高出药面3～5厘米为宜，第二煎则用水量应当酌减。77（3）若发现煎干或煎煳，应另取饮片重新煎煮。（4）煎煮用火：应遵循“先武后文”的原则。解表药多用武火，补虚药多用文火。（5）中药煎煮一般分为一煎、二煎。78煎药时间：一般药一煎沸后煎20分钟为宜，二煎药沸后煎15分钟为宜；解表药一般第一煎沸后用武火煎15分钟为宜，二煎沸后5～10分钟为宜；滋补药一般第一煎沸后煎30分钟，二煎沸后20分钟为宜。79（6）滤药：应榨药渣，使药液尽量滤净。将两次煎液合并混匀后分两次服用。（7）煎液量：成人→400～600ml/剂，儿童→100-300ml/剂，分2～3次服用。（8）煎药标准：煎液有原处方中各味中药的特征气味，无煳化，无焦化及其他霉烂异味，残渣无硬心，无焦化、煳化，挤出的残液量不超出残渣总重量的20％。（9）核对发药。80（二）注意事项煎药的用具：煎药可选择砂锅，也可选用较牢固的不锈钢器皿等。煎药时切忌使用铜、铁、铝制器皿，煎好的药液也应避免与这类器皿直接接触。煎药用水：可用自来水，甜井水。煎前充分浸泡。81（三）特殊煎药方法（1）矿物、动物骨甲类饮片。打碎先煎20min，方可与其他药物同煎。生蛤壳、生龙骨、生龙齿、生紫石英、生寒水石、生石决明、生珍珠母、生瓦楞子、鳖甲、龟甲、鹿角霜、生磁石、生牡筋、生石膏、生赭石、自然铜等。82（2）某些有毒饮片。一般应先煎1～2h。含有毒成分乌头碱的生川乌、生草乌或制附子。83（1）气味芳香，含挥发性成分的饮片，一般在其他群药煎好前5～10分钟入煎即可。降香、沉香、薄荷、砂仁、豆蔻、鱼腥草等。（2）久煎后有效成分易破碎坏饮片，一般在其他群药煎好前10～15分钟入煎即可。钩藤、苦杏仁、徐长卿、生大黄、番泻叶等。843.包煎（1）含粘液质较多的饮片包煎，以免在煎煮过程中粘煳锅底。如车前子、葶苈子。（2）富含绒毛的饮片，宜包煎，如旋覆花、枇杷叶等。（3）花粉等微小饮片：如蛤粉、蒲黄、海金沙、六一散等。85【2016-52-53】A.人参B.阿胶C.钩藤52.中药汤剂煎煮时，需后下的饮片是C53.中药汤剂煎煮时，需包煎的饮片是D864.烊化（溶化）阿胶、鳖甲胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶等一般饮片通常需另煎30～40分钟。如人参、西洋参、西红花等。质地坚硬的贵重药，如羚羊角、水牛角应单独煎煮2～3小时。87对于液体中药，放置其他药中煎煮，往往会影响其成分，故应待其他药物煎煮去渣取汁后，再行对入服用，如黄酒、竹沥水、鲜藕汁、姜汁、梨汁、蜂蜜等。88【77-78】A.烊化B.兑服C.易煎77.中药处方中含有竹沥水，正确的使用方法是B78.中药处方中含有西红花，正确的使用方法是C89【解析】对服：对于液体中药，放置其他药中煎煮，往往会影响其成分，故应待其他药物煎煮去渣取汁后，再对入服用，如黄酒、竹沥水、鲜藕汁、姜水、梨汁、蜂蜜等；贵重中药饮片，为使其成分充分煎出，减少其成分被其他药渣吸附引起损失，需先用另器单独煎煮取汁后，再将渣并入其他群药合煎，然后将前后煎煮的不同药液混匀后分服。如人参、西洋参、西红花等质地较疏松者，通常需另煎30~40分钟。而羚羊角、水牛角等质地坚硬者，则应单独煎煮2~3小时。90一些用量少，贵细中药宜先研成粉末再用群药的煎液冲服，避免有效成分被其他药渣吸附而影响药效。如雷丸、蕲蛇、羚羊角、三七、琥珀、鹿茸、紫河车、沉香、金钱白花蛇等。91对于质地泡松、用量较大，或泥土类不易滤净药渣的药物，可先煎15～25分钟，去渣取汁，再与其他药物同煎，如葫芦壳、灶心土等。922016-29.某男，大便下血，血色黯淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。辩证为便血，脾胃虚寒证，医师处以黄土汤加减。方中宜煎汤代水的中药是D.灶心土939.用时捣碎（新增）果实种子类，由于外壳坚硬，成分不宜煎出，需“用时捣碎”。如：牛蒡子，瓜蒌子，芥子，决明子，豆蔻，苦杏仁，荜茇，草豆蔻，栀子，砂仁，牵牛子，桃仁，益智仁，酸枣仁等94【68～70】A.薄荷B.阿胶C.蒲黄67.先煎的中药是D解析：鹿角霜先煎有利药效发挥。68.后下的中药是A解析：薄荷气味芳香，宜后下以免药物煎久宜失去功效。9570.包煎的中药是C解析：包煎是将药物包括于原色稀棉布布袋中进行煎煮。具体有：花粉、细小种子及细粉类药物应包煎，因其易漂浮在水面，不利煎煮，如蒲黄、葶苈子、滑石粉等；含淀粉、黏液质较多的药物应包煎，因其易粘锅糊化、焦化，如车前子等；绒毛类药物应包煎，因其难于滤净，混入药液则刺激咽喉，如旋覆花等。96第六节特殊中药处方的调剂一、特殊管理的中药毒性中药系指毒