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第七章---中药调剂操作的基本技能知识二、处方的格式中药处方由三部分构成1.前记:医疗机构名称、费别、患者基本信息(姓名、性别、年龄)、门诊/住院病历号、科别/病区和床位号、中医临床诊断及开具日期等。22.正文:Rp或R(Recipe)→药品名称、数量、用量、用法、剂型规格3.后记:医师签名、药品金额、审核、调配、核对、发药药师签名。3三、处方的常用术语(一)与药名有关的术语1.炮制类:酒蒸大黄、蜜炙麻黄、炒山药。2.修治类:远志去心、山茱萸去核、乌梢蛇去头和鳞片。43.产地类:怀山药、田三七、东阿胶、杭白芍、广藿香、江枳壳。4.品质类:明天麻、子黄芩、左牡蛎、左秦艽、金毛狗脊、鹅枳实、马蹄决明、九孔石决明。5.采时、新陈类:绵茵陈、陈香橼、陈皮、嫩桂枝、鲜芦根、鲜茅根、霜桑叶。6.颜色、气味类:紫丹参、香白芷、苦杏仁。5(二)与调剂有关的术语64.脚注:四部分内容→特殊调剂方法、保存方法、煎法、服法等。5.小包装中药饮片:新型饮片包装和调剂形式。7(三)与煎煮有关的术语1.脚注:单包、配方用、先煎、后下、包煎、另煎、打碎、冲服、煎汤代水。2.煎药量:儿童100~300ml,成人400~600ml。3.煎药方法:器具:砂锅、不锈钢锅;温度≤100℃;常压;煎煮2次。8四、处方调剂的流程9四查十对:10第二节处方审核一、处方审核的原则和要求2.审核后认为存在不适宜,告知医师,请确认或重新开具处方113.发现严重不合理用药,拒绝调剂,及时告知医师,并记录。4.处方一般当日有效,最长不得超过3天。12(2015-22)处方一般当日有效,特殊情况下有效期可以延长,但是最长不得超过A.2天13二、处方审核的基本内容(一)处方规范性1.中药饮片处方书写要求:横排,上下排列整齐;调剂、煎煮的特殊要求→药品右上方,薄荷(后下)产地、炮制的特殊要求→药品名称之前,如明天麻。14每张处方不得超过5种药品;中药注射剂应单独开具处方。15(二)处方的药品名称(1)中药饮片的正名和别名(详见教材178页表7-1《常见的中药正名与相关别名》)①容易记忆的别名(字面上:正名别名相关性强)山豆根→南豆根、广豆根;五味子→五梅子;木瓜→宣木瓜16②不容易记忆的别名(字面上:正名别名无联系)三七→滇七、金不换;土鳖虫→蛰虫;大血藤→红藤、血藤、活血藤;大黄→川军、生军、锦纹、将军;山茱萸→枣皮;千金子→续随子;瓜蒌→药瓜;17马钱子→番木鳖;天花粉→栝楼根;甘草→国老、皮草;艾叶→冰台、炙草木蝴蝶→千张纸、云故纸、白故纸;补骨脂→破故纸;白果→银杏;豆蔻→肉果、玉果丹参→紫丹参、赤参;拳参→紫参;龙眼肉→益智;槟榔→大腹子、海南子。182016-33.处方调剂复核时,应予以纠正的错付是C.二术付苍术、白术19延胡索→元胡、玄胡索;诃子→诃黎勒;青果→橄榄;莱菔子→萝卜子;牵牛子→黑丑、白丑、二丑、黑白丑;重楼→七叶一枝花、蚤休、草河车202016-22.某女,因产后恶露不尽就诊,医师处方:当归12g、川穹9g、桃仁9g、灸甘草6g、炮姜6g、坤草15g、药师调剂时,坤草应付的是A.金钱草B.益母草C.龙胆草21(2)中药饮片的并开药名(详见教材179页表7-2《常见的并开药名》)二母→知母、贝母;二乌→川乌、制草乌荆防→荆芥、防风(3)规范处方用名22(1)常见的处方应付实例①处方直接写药名或炒的,调配清炒品:如紫苏子、莱菔子、谷芽、麦芽、王不留行、酸枣仁、蔓荆子、苍耳子、牛蒡子、白芥子等;23②处方直接写药名或炒,需调配麸炒品的如僵蚕、白术、枳壳;③处方直接写药名或制,调配炮制品的,如草乌(水制)、川乌(水制)、天南星(矾制)、附子(炮制)、远志、吴茱萸、厚朴、何首乌;④处方直接写药名或或炒或炙,调配烫制品的如烫三甲(穿山甲、鳖甲、龟甲);24⑤处方直接写药名或煅,调配煅制品的如花蕊石、钟乳石、自然铜、金礞石、青礞石、瓦楞子等;⑥处方直接写药名或炒或炭,调配炭制品:干漆、炮姜、地榆、侧柏叶、蒲黄;⑦处方直接写药名或炒或炙,调配蜜炙品的如枇杷叶、马兜铃;25⑧处方直接写药名或炒或炙,调配醋炙品:延胡索,京大戟,芫花;⑨处方直接写药名或炒或炙,调配盐炙品:补骨脂、益智仁。26【2016-56-58】A.炒焦品B.麸炒品C.清炒品56.处方名王不留行,调配时应付C57.处方名莱菔子,调配时应付C58.处方名积壳,调配时应付B272016-27.某男,患鼓胀。医师处方中有京大戟、芫花,内服宜选用的炮制品是A.酒炙品28(2015-23)处方药名枇杷叶,调配应当付的是29【2015-64~65】A.煅制品B.蜜炙品C.醋制品63.处方名益智仁,调剂时应付D解析:“盐炙缩尿”证明了益智仁“生品入脾,盐炙入肾,生熟有别”,用于温脾止泻,益智仁无需盐炙,生用即可;用于暖肾缩尿,则需要盐炙,以炙品为佳。3064.处方名延胡索,调剂时应付C解析:延胡索,醋制后可增强止痛的作用。312016-20.处方炒三仙、焦三仙中,“三仙”的组成是A.山楂、稻芽、神曲B.槟榔、麦芽、神曲C.麦芽、稻芽、谷芽D.山楂、麦芽、神曲E.仙茅、仙灵脾、仙鹤草32(2)对处方注明炮制要求的,则按要求调配①酒炒品,酒黄芩、酒当归;②炒焦品,焦麦芽、焦谷芽、焦山楂、焦栀子;③姜制品,姜半夏;④霜制品,柏子仁霜;⑤煨制品,煨木香。33(三)处方的用药剂量(1)内服汤剂①药液温度:温而不凉时服用,热病冷服,寒病热服;②服用次数:2次,重病急病可隔4小时服药一次;34③服药时间:饭后服:一般药物、健胃药、对胃肠有刺激的药物;饭前服:滋补药;空腹服:驱虫药、泻下药;睡前服:安眠药抗疟药:发作前1-2小时35(2)外用汤剂:外用方法→熏蒸法、洗浸法(3)煎出量:成人400-600ml/剂;儿童100-300ml/剂;代茶饮1000ml老人、久病体弱、需控制入液量或鼻饲病人可适当浓缩至50-200ml/剂36(1)中成药的内服用法药引:黄酒——活络丹、醒消丸、跌打丸、七厘散;姜汤——藿香正气丸、附子理中丸;37淡盐水——六味地黄丸、大补阴丸;焦三仙汤——至宝锭;鲜芦根汤——银翘解毒丸;清茶——川芎茶调散;米汤——四神丸、更衣丸。含服:速效救心丸、六神丸、西瓜霜片38(2015-24)服用藿香正气丸宜选用的“药引”是39正确答案:A解析:姜汤疏风解表、温中止呕、散寒止痛、开胃消食,对于健脾和胃,散寒止痛,腹痛腹泻类中成药,如藿香正气丸、附子理中丸、荆防败毒散、山楂丸等,可用生姜3~5片,水煎取汁送服。40(2)中成药的外用方法①调敷患处(液体辅料↔具体药物)白酒:七厘散、五虎丹;醋:紫金锭、蟾酥锭;香油:黄水疮药;花椒油:四圣散;茶水:如意黄金散;蛋清:武力拔寒散41②涂患处③贴患处④撒布患处⑤吹布患处(3)特殊剂型中成药的正确使用①滴丸②软膏剂③滴眼剂(2种药,间隔10min)④眼膏剂⑤鼻用喷雾剂⑥栓剂⑦气雾剂42(四)中药的用药禁忌(1)配伍禁忌①甘草→反海藻、京大戟、甘遂、芫花;②乌头(川乌、附子、草乌)→反半夏、瓜蒌(全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉)、贝母(川贝、浙贝)、白蔹、白及;43③藜芦→反人参、南沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药(赤芍、白芍)④硫磺畏朴硝(包括芒硝、玄明粉);水银畏砒霜,狼毒畏密陀僧,巴豆(巴豆霜)畏牵牛子(黑丑、百丑),丁香(母丁香)畏郁金;川乌(附子)、草乌畏犀角;芒硝(包括玄明粉)畏三棱,官桂畏石脂,人参畏五灵脂。44(2015-25)属“十九畏”的组药是A.甘草与瓜萎45正确答案:B解析:“十九畏”的组药是:硫黄畏朴硝,水银畏砒霜,狼毒畏密陀僧,巴豆畏牵牛,丁香畏郁金,川乌、草乌畏犀角,牙硝畏三棱,官桂畏石脂,人参畏五灵脂。46【66~67】根据中药“十八反”65.与海藻相反的中药是D66.与半夏相反的中药是E47(2)妊娠禁忌①妊娠禁用药:多为剧毒或性能峻猛的中药,凡禁用的中药绝对不能使用。《中国药典》(2015版一部)收载的妊娠禁用中药有:丁公藤、三棱、干漆、土鳖虫、大皂角、千金子、千金子霜、川乌、马钱子、马钱子粉、马兜铃、天山雪莲48、天仙子、天仙藤、巴豆、巴豆霜、水蛭、甘遂、朱砂、全蝎、红大戟、红粉、芫花、两头尖、阿魏、京大戟、闹羊花、草乌、牵牛子、轻粉、洋金花、莪术、猪牙皂、商路、斑蝥、雄黄、黑种草子(维药)、蜈蚣、罂粟壳、麝香。药虽可根据孕妇患病的情况酌情使用,但必须有相应的措施,在没有特殊需要时应尽量避免使用,以免发生事故。492016-26.某女,妊娠6周。胎动不安,阴道少量下血。中医辨证属冲任不固。处方:党参30g、白术10g、黄芪15g、天山雪莲6g、沙苑子20g、续断15g、桑寄生15g、阿胶15g。药师审方中发现该方有妊娠禁忌中药是A.天山雪莲B.白术C.黄芪50《中国药典》(2015版一部)收载的妊娠慎用中药有:人工牛黄、三七、大黄、川牛膝、制川乌、小驳骨、飞扬草、王不留行、天花粉、天南星、制天南星、天然冰片(右旋龙脑)、木鳖子、牛黄、牛膝、片姜黄、艾片(左旋龙脑)、白附子51玄明粉、芒硝、西红花、肉桂、华山参、冰片(合成龙脑)、红花、芦荟、苏木、牡丹皮、体外培育牛黄、皂矾、苦楝皮、郁李仁、虎杖、金铁锁、乳香、卷柏、制草乌、草乌叶、枳壳、枳实、禹州漏芦、禹余粮、急性子、穿山甲、桂枝、桃仁、凌霄花、益母草、通草、黄蜀葵花、常山、硫磺、番泻叶、蒲黄、漏芦、赭石、薏苡仁、瞿麦、蟾酥。52(2015-26)妊娠慎用的中药是A.桂枝解析:桂枝温经通阳,孕妇慎用。故选A。53(3)饮食禁忌①常山忌葱;②地黄、首乌忌葱、蒜、白萝卜;③人参忌白萝卜;④薄荷忌鳖肉;⑤茯苓忌醋;⑥鳖甲忌苋菜;⑦蜜忌生葱。54(4)证候禁忌①体虚多汗者,忌用发汗药(麻黄),以免加重出汗而伤阴津;②阳虚里寒者,忌用寒凉药,以免再伤阳生寒;③阴虚内热者,慎用苦寒清热药,以免苦燥伤阴;55④脾胃虚寒、大便稀溏者,忌用苦寒或泻下药,以免再伤脾胃;⑤阴虚津亏者,忌用淡渗利湿药,以免加重津液的耗伤;⑥火热内炽和阴虚火旺者,忌用温热药,以免助热伤阴;⑦妇女月经过多及崩漏者,忌用破血逐瘀之品,以免加重出血;56⑧脱证神昏者,忌用香窜的开窍药,以免耗气伤正;⑨邪实而正不虚者,忌用补虚药,以免闭门留邪;⑩表邪未解者,忌用固表止汗药,以免妨碍发汗解表;⑪湿热泻痢者,忌用涩肠止泻药,以免妨碍清热解毒、燥湿止痢。57具体品种举例①虚喘、高血压及失眠患者,慎用麻黄;②湿盛胀满、水肿患者,忌用甘草;③麻疹已透及阴虚火旺者,忌用升麻;58④有肝功能障碍者,忌用黄药子;⑤肾病患者,忌用马兜铃;⑥授乳期妇女不宜大量使用麦芽。59(2015-27)表邪未解者忌用的中药是60第三节处方调配与复核一、饮片处方调配(一)饮片斗谱安排1.斗谱编排基本原则(1)常用药物应放在斗架的中上层。如黄芪、党参与甘草;当归、白芍与川芎61麦冬、天冬与北沙参;肉苁蓉、巴戟天与补骨脂;金银花、连翘与板蓝根;防风、荆芥与白芷;柴胡、葛根与升麻;砂仁、豆蔻与木香;黄芩、黄连与黄柏;厚朴、香附与延胡索;焦麦芽、焦山楂与焦神曲;酸枣仁、远志与柏子仁;苦杏仁、桔梗与桑白皮;天麻、钩藤与刺蒺藜;陈皮、枳壳与枳实;附子、干姜与肉桂;山药、泽泻与牡丹皮等等。62(2)按饮片质地轻重排序①质地较轻且用量较少的药物,多放在斗架的高层。如月季花、白梅花与佛手花;玫瑰花、玳玳花与厚朴花;地骨皮、千年健与五加皮;络石藤、青风藤与海风藤;密蒙花、谷精草与木贼草等。63②质地沉重的矿石、化石、贝壳类药物和易于造成污染的药物(如炭药),多放在斗架的较下层。前者如磁石、赭石与紫石英;龙骨、龙齿与牡蛎;石决明、珍珠母与瓦楞子;石膏、寒水石与海蛤壳等。后者如藕节炭、茅根炭与地榆炭;大黄炭、黄芩炭与黄柏炭;艾炭、棕榈炭与蒲黄炭。64③质地松泡且用量较大的药物,多放在斗架最低层的大药斗内。如芦根与茅根;茵陈与金钱草;白花蛇舌草与半枝莲;灯心草与通草;竹茹与丝瓜络;薄荷与桑叶;荷叶与荷梗等。65(3)按饮片药用部位或功效排列部位:如根、茎、皮、花、果实、种子、全草、动物、矿物等。功效:止咳平喘、理气、活血66(4)同一处方中经常在配伍中同用的药物,多同放于一个斗中。如:麻黄、桂枝;酸枣仁、远志;射干、北豆根;党参、黄芪;桃仁、红花;杜仲、续断;陈皮、青皮;泽泻、猪苓;山药、薏苡仁;板蓝根、大青叶;辛夷、苍耳子;火麻仁、郁李仁。67(1)属于配伍禁忌的约物,不能装于一斗或上下药斗中,十八反十九畏(2)外观形状类似的饮片,尤其是外观形状相似形状类似而功效各异的药物,不能装于一个药斗中,如山药片↔天花粉片;炙甘草片↔炙黄芪片;桂枝咀↔桑寄生咀;天南星片↔白附子片;血余炭↔干漆炭;韭菜子↔葱子等。68(3)药名相近但性味功效不同的饮片不应排在一起,如附子与白附子,藜芦↔漏芦,天葵子↔冬葵子(4)同一药物来源但不同部位入药且功效不同的饮片不能排在一起,如麻黄↔麻黄根;(5)为防止灰尘污染,宜存放在加盖的瓷罐中:熟地黄、龙眼肉、青黛、玄明粉、松花粉、乳香末、没药末、儿茶末、生蒲黄、血竭末。69(6)有恶劣气味的药物,不能与其他药物装在同一药斗,如阿魏,鸡屎藤(7)贵细药品(价格昂贵或稀少的中药),应设专柜存放,由专人管理,每天清点帐物。如牛黄、麝香、西红花、人参、西洋参、羚羊角、鹿茸、珍珠、冬虫夏草、海龙、海马等。(8)毒性中药和麻醉中药应按照有关规定存放,必须由专柜、专锁、专账、专人管理。70【2016-79-81】A.黄芪B.桃仁C.鸡血藤BBD71【解析】桃仁与杏仁外观性状相似的饮片,尤其是外观形状相似但功效不同的饮片,不宜排列在一起;将同一处方中经常一起配伍应用的,如“相须”、“相使”配伍的饮片、处方常用的“药对”药物可同放于一个斗中,如桃仁、红花等;为防止灰尘污染、有些中药不宜放在一般的药斗内,而宜存放在加盖的瓷罐中,以保持清洁卫生。如熟地黄、龙眼肉、青黛、玄明粉、松花粉、生蒲黄、乳香、没药、儿茶、血竭等。72(二)饮片调剂用具最传统的是戥称,戥子,其次分厘戥、盘秤、勾称、台秤、天平及字盘称、电子秤。(三)药味调配每一剂质量误差控制的±5%73二、中成药处方调配调配程序和注意事项1.妊娠禁用中成药:如七厘散、十滴水、华佗再造丸、麝香保心丸等。2.妊娠慎用中成药:如防风通圣丸、三黄片、龙胆泻肝丸、健胃片等。74三、调配复核(一)饮片调配复核内容(二)中成药调配复核内容75第五节中药汤剂一、中药汤剂沿革76二、中药汤剂的煎煮(一)中药煎药操作常规(1)核对:煎煮前。(2)浸泡:冷水将饮片浸泡20~30分钟,不宜使用60℃以上的热水,一般水量以高出药面3~5厘米为宜,第二煎则用水量应当酌减。77(3)若发现煎干或煎煳,应另取饮片重新煎煮。(4)煎煮用火:应遵循“先武后文”的原则。解表药多用武火,补虚药多用文火。(5)中药煎煮一般分为一煎、二煎。78煎药时间:一般药一煎沸后煎20分钟为宜,二煎药沸后煎15分钟为宜;解表药一般第一煎沸后用武火煎15分钟为宜,二煎沸后5~10分钟为宜;滋补药一般第一煎沸后煎30分钟,二煎沸后20分钟为宜。79(6)滤药:应榨药渣,使药液尽量滤净。将两次煎液合并混匀后分两次服用。(7)煎液量:成人→400~600ml/剂,儿童→100-300ml/剂,分2~3次服用。(8)煎药标准:煎液有原处方中各味中药的特征气味,无煳化,无焦化及其他霉烂异味,残渣无硬心,无焦化、煳化,挤出的残液量不超出残渣总重量的20%。(9)核对发药。80(二)注意事项煎药的用具:煎药可选择砂锅,也可选用较牢固的不锈钢器皿等。煎药时切忌使用铜、铁、铝制器皿,煎好的药液也应避免与这类器皿直接接触。煎药用水:可用自来水,甜井水。煎前充分浸泡。81(三)特殊煎药方法(1)矿物、动物骨甲类饮片。打碎先煎20min,方可与其他药物同煎。生蛤壳、生龙骨、生龙齿、生紫石英、生寒水石、生石决明、生珍珠母、生瓦楞子、鳖甲、龟甲、鹿角霜、生磁石、生牡筋、生石膏、生赭石、自然铜等。82(2)某些有毒饮片。一般应先煎1~2h。含有毒成分乌头碱的生川乌、生草乌或制附子。83(1)气味芳香,含挥发性成分的饮片,一般在其他群药煎好前5~10分钟入煎即可。降香、沉香、薄荷、砂仁、豆蔻、鱼腥草等。(2)久煎后有效成分易破碎坏饮片,一般在其他群药煎好前10~15分钟入煎即可。钩藤、苦杏仁、徐长卿、生大黄、番泻叶等。843.包煎(1)含粘液质较多的饮片包煎,以免在煎煮过程中粘煳锅底。如车前子、葶苈子。(2)富含绒毛的饮片,宜包煎,如旋覆花、枇杷叶等。(3)花粉等微小饮片:如蛤粉、蒲黄、海金沙、六一散等。85【2016-52-53】A.人参B.阿胶C.钩藤52.中药汤剂煎煮时,需后下的饮片是C53.中药汤剂煎煮时,需包煎的饮片是D864.烊化(溶化)阿胶、鳖甲胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶等一般饮片通常需另煎30~40分钟。如人参、西洋参、西红花等。质地坚硬的贵重药,如羚羊角、水牛角应单独煎煮2~3小时。87对于液体中药,放置其他药中煎煮,往往会影响其成分,故应待其他药物煎煮去渣取汁后,再行对入服用,如黄酒、竹沥水、鲜藕汁、姜汁、梨汁、蜂蜜等。88【77-78】A.烊化B.兑服C.易煎77.中药处方中含有竹沥水,正确的使用方法是B78.中药处方中含有西红花,正确的使用方法是C89【解析】对服:对于液体中药,放置其他药中煎煮,往往会影响其成分,故应待其他药物煎煮去渣取汁后,再对入服用,如黄酒、竹沥水、鲜藕汁、姜水、梨汁、蜂蜜等;贵重中药饮片,为使其成分充分煎出,减少其成分被其他药渣吸附引起损失,需先用另器单独煎煮取汁后,再将渣并入其他群药合煎,然后将前后煎煮的不同药液混匀后分服。如人参、西洋参、西红花等质地较疏松者,通常需另煎30~40分钟。而羚羊角、水牛角等质地坚硬者,则应单独煎煮2~3小时。90一些用量少,贵细中药宜先研成粉末再用群药的煎液冲服,避免有效成分被其他药渣吸附而影响药效。如雷丸、蕲蛇、羚羊角、三七、琥珀、鹿茸、紫河车、沉香、金钱白花蛇等。91对于质地泡松、用量较大,或泥土类不易滤净药渣的药物,可先煎15~25分钟,去渣取汁,再与其他药物同煎,如葫芦壳、灶心土等。922016-29.某男,大便下血,血色黯淡,四肢不温,面色萎黄,舌淡苔白,脉沉细无力。辩证为便血,脾胃虚寒证,医师处以黄土汤加减。方中宜煎汤代水的中药是D.灶心土939.用时捣碎(新增)果实种子类,由于外壳坚硬,成分不宜煎出,需“用时捣碎”。如:牛蒡子,瓜蒌子,芥子,决明子,豆蔻,苦杏仁,荜茇,草豆蔻,栀子,砂仁,牵牛子,桃仁,益智仁,酸枣仁等94【68~70】A.薄荷B.阿胶C.蒲黄67.先煎的中药是D解析:鹿角霜先煎有利药效发挥。68.后下的中药是A解析:薄荷气味芳香,宜后下以免药物煎久宜失去功效。9570.包煎的中药是C解析:包煎是将药物包括于原色稀棉布布袋中进行煎煮。具体有:花粉、细小种子及细粉类药物应包煎,因其易漂浮在水面,不利煎煮,如蒲黄、葶苈子、滑石粉等;含淀粉、黏液质较多的药物应包煎,因其易粘锅糊化、焦化,如车前子等;绒毛类药物应包煎,因其难于滤净,混入药液则刺激咽喉,如旋覆花等。96第六节特殊中药处方的调剂一、特殊管理的中药毒性中药系指毒

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