中医儿科的临床思想

中医儿科的临床思维模式

——张雅梅一、熟悉小儿的生理与病理特点

生理特点：小儿脏腑娇嫩，行气未充。《小儿药证直诀》云：“小儿五脏六腑，成而未全……全而未壮。”生机勃勃，发育迅速，体内的阴阳平衡处于不断的发展变化中，对营养精微物质的需求较成人高，促进机体形态增长，功能完善的原动力，也是促进疾病康复的主力。病理特点：发病容易，传变迅速；脏气清灵，易趋康复。《景岳全书.小儿则》所说：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮之，则一药可愈，非若男妇损伤，积痼痴顽者之比。”儿科常见疾病的病理产物：痰饮水湿、乳食积滞、淤血阻滞二、掌握小儿疾病的常用辩证思维方法

小儿若生后即发病者，多为先天因素致病，与父母体质、孕期母亲生病、用药、情志、起居等因素有关，包括各种先天畸形、遗传代谢疾病，先天发育不良等疾病。1辨脏腑病位，小儿疾病首辨脏腑。肺系病症是儿科发病最高的；脾；若水肿遗尿、小便异常、骨骼脑髓发育迟缓、性发育异常等症，多为肾气不足，肾精亏虚，病位在肾；症见自汗盗汗、心悸气短、胸闷胸痛，脉结代，多为心气怯弱，心神不宁，病位在心；好动冲动、抽动抽搐，惊厥神昏等症，多为肝风内动，病位在肝。（小儿五脏强弱不均衡，五脏之间的联系既密不可分，有脆弱不稳，某一脏腑的病证往往影响其他脏腑，从而出现多脏腑功能失调，因此在辩证时，应抓住主证的特点，确定病位。）2辨别表里寒热虚实表病程短，发病急，脉有力-实证病位深入-里

病程长，起病缓，脉无力-虚证发热口渴，喜凉，恶热，小便短黄，大便秘结，分泌物黏稠色深，舌红脉数者，热证居多；畏寒口不渴，喜暖恶凉，小便清长，大便溏薄，分泌物清稀色淡，舌淡脉迟，寒证居多。疾病后期，正气亏虚，---当辨气血阴阳。神疲乏力，少气懒言，自汗—气虚；面色苍白，头晕心悸，唇颊、甲色淡，---血虚；五心烦热，口渴盗汗，便干溲黄，舌红苔花剥，脉细者，阴虚为主；畏寒肢冷，面色晄白，大便稀溏，舌淡苔白脉弱者，阳虚为主。（小儿易虚易实、易寒易热的病理特点，病证和病性常出现迅速转化，病机演变也非常复杂，临床诊察时，需根据患儿的病情变化进行辩证。二、掌握小儿疾病的常用辩证思维方法3辨卫气营血：小儿形气未充，御邪能力低下，容易为瘟疫戾气之邪侵袭而引发传染性疾病。时疫疾病辨证以温病卫气营血辩证为主。但因“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不耐三气发泄，邪之来也，，其传变也，疾如掣电”（《温病条辨.解儿难》），卫气营血的界限常不分明，故一旦得病，多表现卫气同病、气营同病、营血同病的病理变化。后期温热时邪耗气伤阴，患儿常常出现气阴两伤的证候，甚至阴阳俱损的变证。4、辨指纹小儿脉气未充，故3岁以下的幼儿长以指纹代替脉诊。是儿科独有的诊察方法。陈复正在《幼幼集成》中指出指纹诊法刚要，“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”。可见，诊察指纹对疾病的辨证具有一定的参考价值，能提示脏腑气血盛衰及病证的虚实、轻重、寒热、深浅和转归。三、掌握儿科特有疾病主要证候的辨证思路（一）小儿疳证喂养不当、疾病影响，导致脾胃受损、气液耗伤的慢性消耗性疾病；表现形体消瘦，面色少华，精神饮食异常，毛发干枯，大便不调等症。主证（辨虚实）根据病程长短、形体状况、精神情志、皮肤毛发，结合脉象综合考虑病程短，形体略瘦，不思饮食，精神欠佳，毛发稀疏，大便或干或稀，脉细有力—疳气-实证为主病程较长，形体明显消瘦，厌食或嗜食异物，精神烦躁，毛发稀疏结穗，肚腹膨胀，脉沉细滑—疳积-虚实证夹杂病程长，形体极度消瘦，杳不思食，精神萎靡，腹凹如舟，皮肤干瘪，毛发干枯，脉沉细—干疳-虚证

–兼证（辨脏腑）-肢体肿胀/四肢欠温-脾病及肾-疳肿胀

-口舌生疮/满口糜烂-脾病及心-口疳-视物不清/夜盲目翳-脾病及肝-眼疳三、掌握儿科特有疾病主要证候的辨证思路（二）注意力缺陷多动障碍注意力缺陷多动障碍是儿童时期较为常见的行为障碍性疾病，临床表现为注意力不集中，活动过多，自控能力差，情绪不稳定和伴有不同程度的学习困难，但智力在正常范围内。首辨脏腑根据病位特点、情志活动、伴随症状综合考虑注意力不集中，情绪不稳，烦躁多梦-心易于冲动，好动难静，容易，不能自控-肝兴趣多变，记忆力差，做事有头无尾-脾脑失聪明，学习成绩低下，记忆力欠佳，遗尿，腰酸乏力-肾次辨阴阳-阳亢躁动-动作过多，冲动任性，急躁易怒，脉弦-肝阳亢胜；阴静不足-注意力不集中，自控能力差，情绪不稳，神思涣散-形体消瘦，睡眠不实，自汗盗汗-心气（阴）虚-形体虚胖，纳呆便溏，面色少华-脾气虚，五心烦热，大便秘结，盗汗腰酸-肾阴虚三、掌握儿科特有疾病主要证候的辨证思路（三）性早熟性早熟是指女孩8岁前、男孩9岁前出现第二性征的内分泌疾病。一般女孩多有乳房增大、阴唇发育、阴道分泌物增加、月经提前来潮等症；男孩多有睾丸阴茎增粗、出现阴毛腋毛、喉结变声，甚至遗精等症。近年来，随着社会经济、环境的进步与改变，本病发病率呈逐年上升的趋势。主证（第二性征提前出现）+首辨虚实+结合脏腑辨证，根据病