女性生殖系统疾病

女性生殖系统疾病女性生殖系统疾病女性生殖系统疾病主要内容主要内容子宫颈疾病葡萄胎√慢性子宫颈炎侵蚀性葡萄胎√子宫颈上皮不典型增生√绒毛膜癌√子宫颈癌√胎盘部位滋养层细胞肿瘤子宫体疾病卵巢肿瘤子宫内膜增生症乳腺疾病子宫内膜异位乳腺纤维囊性变子宫肿瘤乳腺增生性疾妊娠滋养层细胞肿瘤乳腺癌√第一节子宫颈疾病一、子宫颈上皮不典型增生（）子宫颈上皮不典型增生属癌前病变。表现在子宫颈上皮细胞出现不同程度的异型性：细胞大小不一，核大浓染、核浆比例失调，染色质增粗、核大小不一、核分裂像增多、有病理性核分裂、细胞极性紊乱等。宫颈正常鳞状上皮子宫颈上皮不典型增生子宫颈上皮不典型增生不典型增生分级不典型增生可分三级：Ⅰ级（轻度）:异型细胞局限于上皮层的下1/3区。Ⅱ级（中度）:异型细胞累及上皮层下部的1/3至2/3。Ⅲ级（重度）:增生的异型细胞超过全层的2/3。一般，级别越高，发展为浸润癌的机会越多；级别越低，自然消退的机会也越多。轻度不典型增生重度不典型增生中度不典型增生二、子宫颈原位癌（）指鳞状上皮全层癌变，异型明显，但病变局限于上皮全层，尚未突破基底膜子宫颈原位癌光镜下：上皮层完全为癌细胞所取代，细胞大小、形状不一，呈圆形、卵圆形、梭形，偶见巨核、多核，排列紊乱，层次不清，极向消失。核大浓染、大小及形状不一、染色质增粗，核分裂像常见，并有病理性核分裂像。胞浆相对减少，核浆比值增大。原位癌累及腺体光镜下：原位癌癌细胞可由表面沿基底膜伸入腺体内，致整个或部分腺上皮为癌细胞所取代，但未突破腺体基膜，腺管轮廓尚存。属于原位癌的范畴。宫颈上皮内新生物由于重度非典型增生和原位癌没有明显界限，且生物学行为亦无差异，因此将宫颈上皮的非典型增生和原位癌统称为宫颈上皮内肿瘤（，）。Ⅰ级（轻度）不典型增生ⅠⅡ级（中度）不典型增生ⅡⅢ级（重度）不典型增生及原位癌Ⅲ上皮的不典型增生－原位癌－浸润癌是一个逐渐连续发展的过程。但并非所有子宫颈浸润癌的形成均必须通过这一过程，也不是所有的上皮不典型增生均必然发展为子宫颈癌。癌前病变具有进展性和可逆性，决定于病变的范围及程度。是女性生殖系统中常见的恶性肿瘤之一。发病年龄以40～60岁最多，平均年龄50岁。由于宫颈涂片工作的开展，很多子宫颈癌能在早期被发现，因此晚期癌远较过去为少。五年生存率明显提高。三、子宫颈癌

（）（一）病因和发病机制宫颈癌的病因尚无定论，一般认为与早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢及感染等因素有关。近年来对病毒病因研究较多，经性传播感染是宫颈癌致病主要因素之一，尤其是16、18、31、33型与宫颈癌的发病关系密切，为致癌高风险亚型，而与尖锐湿疣有关的为6、11为致癌低风险亚型有关。16、18的基因与上皮基因整合后，使P53和基因失活，活化导致上皮细胞失控性增生。吸烟及免疫缺陷可增加致癌风险。子宫颈癌的组织发生来源：宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮、柱状上皮下的储备细胞子宫颈管粘膜柱状上皮。子宫颈癌的组织类型主要有：鳞状细胞癌腺癌（二）病理变化1、子宫颈鳞癌子宫颈鳞癌在子宫颈癌中最为常见，其发生率约占子宫颈恶性肿瘤的90％以上。根据癌发展的过程，可分早期浸润癌及浸润癌。⑴早期浸润癌或微小浸润性鳞状细胞癌（）是指癌细胞突破基底膜，向固有膜间质浸润，浸润深度不超过基底膜下5，在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块。一般肉眼不能判断，只能在显微镜下确诊。指癌组织突破基底膜，明显浸润到间质内，浸润深度超过基底膜下5，并伴有临床症状者。肉眼观：外生菜花型内生浸润型溃疡型⑵浸润癌

（）子宫颈癌子宫颈癌子宫颈癌

子宫颈癌

光镜下：按其分化程度可分为三型：①高分化鳞癌：约占20％，癌细胞主要为多角形，似鳞状上皮的棘细胞，有角化及癌珠形成，核分裂像不多，对放射线不敏感②中分化鳞癌：约占60％，多为大细胞型，癌细胞为椭圆形或大梭形，无明显癌珠，核分裂像和细胞异型性较明显，对放射线较敏感。③低分化鳞癌：约占20％，多为小细胞型，细胞呈小梭形，似基底细胞，异型性及核分裂像都很明显，缺乏角化及细胞间桥对放射线最敏感，但预后较差。子宫颈鳞状细胞癌子宫颈鳞癌子宫颈腺癌较鳞癌少见，其发生率约占宫颈癌的1025％左右，在20岁以下青年女性的宫颈癌中，则以腺癌为多。其组织发生主要来源于宫颈表面及腺体的柱状上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。大体类型与鳞癌基本相同。镜下，呈一般腺癌的结构可分为高分化、中分化、低分化。宫颈腺癌对放射线不敏感，易早期发生转移，应尽早争取手术治疗，预后较宫颈鳞癌差。2、子宫颈腺癌（三）、子宫颈癌的扩散和转移主要扩散途径是直接蔓延和淋巴道转移，血行转移较少。1）、直接蔓延：向上：蔓延至宫体向下：侵犯阴道向两侧：累及宫旁及盆壁向前后：侵犯膀胱和直肠子宫颈癌直接蔓延子宫颈癌直接蔓延2）、淋巴道转移：最重要最多见的转移宫颈癌→子宫旁淋巴结→闭孔淋巴结→髂内→髂外→髂总→腹股沟及骶前淋巴结→锁骨上淋巴结3）、血道转移：少见可转移至肺、骨及肝子宫颈癌淋巴道转移示意图1）早期症状不明显。2）出现症状者主要表现为阴道不规则流血，接触性出血，白带增多。3）晚期肿瘤浸润神经，引起下腹及腰骶疼痛，大出血，继发感染。7、临床病理联系临床分期临床期别及组织分级是影响患者预后的主要因素0期：原位癌Ⅰ期：严格局限于子宫颈Ⅱ期：癌灶超过子宫颈，但未扩展到盆腔壁；癌累及阴道，但未达阴道下1/3。Ⅲ期：癌扩展到盆腔壁；癌灶累及阴道下1/3。Ⅳ期：癌灶超过真骨盆；癌灶累及膀胱或直肠；发生转移。滋养层细胞肿瘤包括葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌共同特征：滋养层异常。都有尿及血清水平异常第二节滋养层细胞肿瘤一、葡萄胎亦称水泡状胎块（），其病因及本质尚未完全阐明。目前多数学者认为葡萄胎是一种良性滋养层细胞肿瘤。病理变化肉眼观：病变局限于宫腔内。典型的葡萄胎由于胎盘绒毛高度水肿而形成薄壁透明囊性葡萄样物，内含清液。大小不一，直径0.5～2、3，它们之间有细蒂相连，形如葡萄串。所有绒毛都形成葡萄状，没有胎儿或其附属物，称完全性葡萄胎（）；部分绒毛形成葡萄状，仍有部分正常绒毛，且常伴有或不伴有胎儿或其附属物，称部分性葡萄胎（）。葡萄胎部分性葡萄胎葡萄胎光镜下：葡萄胎镜检有3个特点：①绒毛因间质水肿而增大，并有水泡形成；②间质血管消失或稀少；③滋养层细胞有不同程度的增生。在这些特点中以滋养层细胞增生最重要。增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞，大多两者混合并存，并具有一定的异型性。完全性葡萄胎往往增生明显。部分性葡萄胎常为局限性、轻度增生。葡萄胎葡萄胎3、临床病理联系闭经后出现不规则阴道流血，子宫明显增大，超过正常月份，无胎心、胎动，升高可作为监测指标4、预后8090%可治愈，10%可发展为侵蚀性葡萄胎，23%可发展为绒毛膜癌（部分性葡萄胎一般不发展为绒毛膜癌）

二、侵蚀性葡萄胎（）1、病理变化大体：子宫肌壁内可见水泡状组织侵入的病灶，或出现紫蓝结节镜下：与葡萄胎相似，不同点是水泡状绒毛侵入子宫肌层，且往往侵入肌层深层，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，细胞滋养层细胞及合体滋养层细胞增生显著并有细胞异型2、结局多数病人经化疗，预后良好

有无绒毛结构是它与绒毛膜癌的主要区别3、临床特征多次清宫后子宫复旧不全（因肌层内含绒毛）

持续阳性

阴道持续不规则流血

可出现远处转移灶

简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50％继发于葡萄胎，25％继发于自然流产，20％以上发生于正常妊娠，5％以下发生于早产或异位妊娠等。主要临床表现是在葡萄胎、流产或足月产后阴道持续不规则流血，血及尿中浓度显著升高。三、绒毛膜癌（）病理变化肉眼观：子宫不规则增大，柔软，表面可见一个或多个紫蓝色结节。切面可见肿瘤呈暗红色、出血坏死的肿块充塞宫腔，或为多数结节浸润子宫肌层，常达浆膜，使子宫体积显著增大，或呈弥漫息肉状布满子宫内膜面，或在内膜和肌层内有小出血灶。肿瘤的特点是呈暗红色、质脆而软的出血、坏死病灶。镜检三有：1）异常增生的滋养层细胞：细胞滋养层和合体滋养层细胞排列紊乱、参差相嵌，细胞异型性大2)出血3)坏死三无：1）无间质2）无血管3）无绒毛子宫绒毛膜上皮癌及阴道壁转移原发癌位于子宫底部，呈暗红色（图中为黑色）血肿样结节，并转移到阴道壁绒毛膜癌癌组织没有间质，癌巢由两种细胞组成：1．合体细胞样细胞；2．细胞滋养层细胞样细胞大体标本镜下改变绒毛膜癌临床症状为阴道大量、不规则流血，子宫增大迅速，血和尿内有高滴度的。绒癌易侵入血管，故血道转移是其主要特点，最多见转移至肺，其次为阴道、脑、肝、脾、肾、肠等。自应用化疗后，绒癌的死亡率已显著下降。第三节乳腺疾病

正常乳腺主要由大、中、小各级导管以及由末梢导管构成的小叶和周围结缔组织组成。在雌激素、孕激素的作用下，其导管上皮可发生周期性变化。尤其在妊娠后期，乳腺小叶发育，末梢导管转化成能分泌乳汁的腺泡。到了哺乳期，常因乳汁郁积、导管阻塞等原因而引起乳腺炎症。发生在年轻女性或生育期妇女的乳腺肿块多为良性纤维腺瘤和乳腺病，其发生率也甚高。然而在40-60岁患者，一旦乳腺出现肿块则应特别警惕乳腺癌的发生，它是女性最常见的恶性肿瘤之一。3乳腺癌

（）来自乳腺导管（特别是末梢导管）上皮和腺泡上皮的恶性肿瘤。为女性恶性肿瘤的第一位，好发于40-60岁的妇女，男性罕见。临床表现以无痛性乳房肿块为最多见。好发于外上象限，其次为中央区，其他部位少见。（一）病因和发病机制与乳腺癌发生相关的危险因素包括：欧美人种、遗传倾向、年龄增长、生育期长（即初潮早而绝经晚）、不育、生育过迟、肥胖、服用雌激素、避孕药使用、伴上皮不典型增生的乳腺病、对侧乳腺癌和内膜癌等。较为肯定的可概括为下列三方面因素：1、遗传因素2、雌激素的作用包括内源性雌激素水平过高或外源性雌激素刺激。3、环境影响（二）病理变化好发部位：以外上象限为多见，约占50%，其次是乳腺中央区，约占20%，而其他象限均占10%。组织起源：乳腺癌以起源导管上皮者占90%，起源于小叶者仅占10%。类型粉刺癌导管内原位癌非粉刺导管内癌非浸润性癌乳头病伴导管原位癌小叶原位癌乳腺癌浸润性导管癌浸润性癌浸润性小叶癌特殊类型癌（一）非浸润性癌（原位癌）1、导管内原位癌（）发生于乳腺小叶的终末导管，癌细胞局限于扩张的导管内，管壁基底膜完好。一、病理变化（1）粉刺癌（）大体：灰白色，切面可见扩张的导管内含灰黄色牙膏样坏死物质，挤压时可由导管溢出，像粉刺。（2）非粉刺型导管内癌（有不同程度异型，细胞小，结构多样：乳头状，筛孔状，管状，实性。镜下：导管扩张，紧贴管壁者为排列紊乱的肿瘤细胞，细胞异型，体积大，胞浆丰富，核大深染，见核分裂像型，瘤细胞排列成实体状，中央有大的坏死灶，坏死区常见钙化。⑵小叶原位癌：(肿瘤来自末梢导管和腺泡，但未穿破基膜。)

镜下：癌变小叶体积增大，但小叶轮廓尚保存，扩张的末梢导和腺泡中充满单一松散排列的癌细胞。癌细胞小呈圆形，大小形状较为一致，核圆形及卵圆形，核分裂像很少。基底膜完整。肉眼观：无明显特征,常在乳腺切除标本中无意发现.70%为多中心性，双侧乳腺患者占3040%。因肿块小，临床一般扪不到肿块。佩吉特病（)导管内癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕。镜下：表皮内见大而异型，胞质透明的肿瘤细胞，细胞散在或成簇分布。病变下方可见导管内癌。大体：乳头及乳晕可见渗出和浅表溃疡，呈湿疹样改变，又称湿疹样癌。肉眼观：肿瘤边界不清，质地坚硬，呈灰白色。切面有沙砾感，如同果汁不多的梨肉，内有散在黄色小点，此为肿瘤坏死。晚期，肿瘤象树根样向周围浸润，深者可达筋膜，甚至浸润肌肉。2、浸润癌⑴浸润性导管癌由导管内癌发展而来，为乳腺癌中最常见的类型，约占乳腺癌的70％，以40～60岁妇女为最多见。镜检：1、组织形态多样，癌细胞组成实体团块或腺样结构，两者常混合存在。癌细胞常呈多形性，核异型性明显，核分裂像易见，局部可见瘤细胞坏死。2、其中多数病例主要由实体癌细胞团组成，称为实体癌。一般根据实体癌的癌实质与纤维组织间质比例的不同，又将其分为单纯癌（实质与间质量大致相等），硬癌（癌实质少而间质多）和不典型髓样癌（癌实质多而间质少，间质内常无淋巴细胞浸润），硬癌髓样癌单纯癌由小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。在大体上很像硬癌，肿块不规则盘状，与周围乳腺组织的边界不清。镜检：特征是癌细胞排列松散，呈细条索状或单行串珠样浸润于成束的纤维组织之间，这些细胞并无组成小叶的痕迹。癌细胞小，大小一致，多呈圆形、椭圆形或梭形，核分裂象少见。有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态。鉴于20%浸润性小叶癌可累及双侧乳腺，因此必须对对侧乳腺加以仔细检查和随访。⑵浸润性小叶癌（三）临床病理联系乳腺癌患者常以无痛性肿块起病，起初尚可被推动。随着肿瘤的浸润性生长