内科学-出血性疾病

出血性疾病概述（Previewofhemorrhagediseases)郑州大学一附院血液科谢新生●

定义

出血性疾病是止血功能障碍所致的自发性出血或损伤后出血不止为主要表现的一组疾病，常表现为全身多部位出血。与出血有关因素血管因素血小板(数量及功能)凝血系统前二者与初期止血(形成白色血栓)有关凝血系统与二期止血(形成红色血栓)有关

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止血机制4血管损伤血管收缩胶原暴露组织因子释放出血凝血酶血肿压迫血管血流减慢血小板血栓止血血栓止血纤溶酶血管再通血小板

粘附聚集释放1.血管因素

①血管损伤—血管反射性收缩—伤口缩小闭合②胶原纤维暴露—启动内源性凝血③内皮细胞作用vWF—血小板粘附聚积释放组织因子(TF)—启动外源性凝血释放t-PA—激活纤溶系统2.血小板因素功能：①维护血管壁完整性；②参加生理止血和促进凝血；③对纤溶过程的调节。①血小板粘附

血小板膜糖蛋Ⅰb(GPⅠb)通过vWF粘附内皮下胶原纤维。②血小板聚集血小板以GPⅡb/Ⅲa复合物为受体，纤维蛋白原连结—血小板聚集—变形、活化释放活性物质。7血小板在止血中的作用血管损伤胶原暴露血小板粘附血小板聚集胶原VWF血小板GPIb-IX纤维蛋白原GPIIb-IIIa8血小板受激后形状改变

③血小板释放

花生四烯酸→血栓烷A2(TXA2)，促进血小板凝聚，血管收缩。

④促凝血作用

释放血小板因子3(PF3)，参与凝血。⑤形成血栓

修复受损血管⑥激活Ⅻ、Ⅺ10血小板微聚物形成

3.凝血系统凝血机制是一系列酶反应，分三个阶段

①凝血酶原激活物形成阶段内源性凝血途径共同途径外源性凝血途径②凝血酶形成阶段③纤维蛋白形成阶段

12内源性凝血途径外源性凝血途径共同途径(表面接触启动)(组织因子启动)

FⅪFⅨFⅦaFⅫaCa2+

PLFⅩPT

FⅪaFⅧaCa2+、PL

FⅨaCa2+、PLFⅤaFⅩⅢFⅩaT

FⅩⅢa13凝血酶的其他作用：

⑴反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转

变；

⑵诱导血小板不可逆聚集；

⑶激活因子Ⅻ；

⑷激活因子ⅩⅢ；

⑸激活纤溶酶原。●抗凝和纤溶系统①抗凝系统

抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)

丝氨酸蛋白酶抑制剂。抗Ⅹa、Ⅱa

蛋白C抗凝系统

PC、PS、TM。抗凝机制抗Ⅴa、Ⅷa

组织因子途径抑制剂(TFPI)

抗Ⅹa，TF/Ⅶa复合物

肝素与AT-Ⅲ结合抗Ⅹa、Ⅱa促进内皮释放t-PA,促进纤②纤溶系统内源性前激肽释放酶原Ⅻa纤溶酶原前激肽释放酶纤溶酶外源性

纤溶酶原组织纤溶酶原激活物(t-PA)尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)

纤溶酶纤维蛋白原降解产物（FDP）

纤溶酶作用于纤维蛋白（原）使之降解为小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片称为纤维蛋白原降解产物（FDP），具有强烈抗凝作用。

●出血性疾病分类Ⅰ

血管因素血小板异常凝血异常1.血管异常①遗传性遗传性出血性毛细血管扩张症②获得性感染，药物，维生素C缺乏③过敏性过敏性紫癜④其它单纯性紫癜，老年性紫癜，机械性紫癜

2.血小板异常①血小板数量异常

生成减少

AA、AL、放化疗后的骨髓抑制

破坏或消耗过多

ITP、TTP、DIC

分布异常

脾亢②血小板质量异常

遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征

获得性：药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症

3.凝血异常

①遗传性血友病，因子Ⅺ缺乏症，血管性血友病，其他凝血因子缺乏。

②获得性维生素K缺乏症，严重肝病，尿毒症，DIC。

③循环中抗凝物质增多或纤溶亢进

因子Ⅷ抗体，因子Ⅸ抗体，抗凝药物治疗，纤维蛋白溶解症(如DIC)。

23出血性疾病分类Ⅱ遗传性出血性疾病/inheritedbleedingdisorder

获得性出血性疾病/acquiredbleedingdisorder

24Aninheritedbleedingdisorder:

幼年起病

常有阳性家族史

多为单一凝血因子异常

Anacquiredbleedingdisorder:有原发病或明确的诱因可为多因子或多种凝血异常共存1.病史和体征①出血年龄自幼出血提示遗传性新近发病提示获得性②出血频率

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诊断26a.经常性出血

提示先天性凝血障碍性疾病及血管疾病，如血友病、重症血管性血友病、持续性严重肝胆疾病。

b.间断性出血

提示患者可能有免疫因素引起的出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜；若某固定部位反复出血常提示患者有固定部位的血管病变，如遗传性毛细血管扩张症等。

c.一过性出血

通常为获得性出血性疾病，如感染、外伤、过敏、用药等因素所致。

某些出血性疾病的出血症状随年龄增长而逐渐减少减轻，具有一定的特征性。如血管性血友病。

③出血诱因和性别

血小板和血管异常自发性，女性较多。凝血异常外伤较多，男性较多(血友病)④家族史有无类似病史血小板和血管异常获得性多；凝血异常先天性较多⑤过敏史⑥伴发病⑦药物史⑧出血部位

粘膜皮肤出血血小板或血管异常

肌肉出血关节腔出血凝血异常内脏出血皮肤大片瘀斑

29皮肤粘膜下出血出血点、紫癜、淤斑、血疱、鼻出血、牙龈出血等等

血肿为较深部的皮下、肌肉及其他软组织出血的表现

关节出血常见于各负重关节如膝、踝、肘、腕及髋关节

浆膜腔出血主要见于腹膜、胸膜、心包及睾丸鞘膜等

眼底出血多见于重症血小板减少及严重血管病变的患者，凝血障碍性疾病少见

内脏出血主要见于凝血障碍性疾病及重症血小板减少302、体征出血特点①四肢为主的大小不等点状出血，稍突出皮肤，对称分布—过敏性紫癜②皮肤点状出血或较大瘀斑，全身散在分布---血小板减少性紫癜③舌、唇、颜面部或出血处有毛细血管扩张---遗传性毛细血管扩张症④反复固定部位点状出血---遗传性毛细血管扩张症31其他体征全身淋巴结、肝脾肿大肝病面容和蜘蛛痣、皮疹、关节改变血小板、血管型疾病与凝血性疾病的临床特征

33ecchymosespetechiaeHematomainhand343、实验室检查--反映血管壁功能的试验常规试验

意义

毛细血管脆性试验血管脆性、通透性 出血时间（BT）

血管收缩，内皮与血小板相互作用毛细血管镜 毛细血管襻形态、数量、结构，血流状态内窥镜 局部血管及血流状态 病理活检 血管及周围组织的结构 353、实验室检查--反映血小板数量和功能的试验常规试验

意义

血小板计数及血涂片血小板数量和形态出血时间（BT）同上血块收缩试验同上骨髓涂片血小板生成血小板粘附粘附功能血小板聚集聚集功能363、实验室检查--反映凝血因子含量和功能的试验常规试验

意义

凝血时间（CT）凝血功能初筛活化的部分凝血时间内源性凝血功能

(APTT)凝血酶原时间(PT)外源性凝血功能纤维蛋白原测定（Fbg）纤维蛋白原的数量凝血因子抗原和活性各凝血因子含量和功能373、实验室检查--反映纤维蛋白溶解的试验常规试验

意义

优球蛋白溶解时间纤溶总活性纤溶酶活性纤溶酶活化程度凝血酶时间（TT）反映纤维蛋白原质、量的异常纤维蛋白(原)降解产物(FDP)间接反映纤溶酶的活化D-二聚体交联纤维蛋白的降解产物，间接反映纤溶酶的活化38393、实验室检查--确诊试验血管异常

毛细血管镜、血vWF等血小板异常的检查

血小板形态、粘附试验、聚集试验、血小板第3因子，血小板相关抗体、骨髓检查403、实验室检查--确诊试验凝血功能障碍的检查凝血因子抗原及活性测定、凝血活酶生成及纠正试验纤溶异常鱼精蛋白副凝试验（3P试验）、纤维蛋白降解产物测定、D-二聚体测定等41诊断步骤①确定是否属于出血性疾病②大致区分是血管、血小板异常还是凝血异常③判断是数量异常或质量异常④确定是先天性、遗传性或获得性⑤先天、遗传性疾病的基因诊断治疗原则

对于原发性或先天性疾病应积极预防疾病发作，以替代性（补充）治疗为主；对于继发性疾病应积极治疗原发病，紧急情况下可采用替代性治疗。

●治疗43一、血管因素所致出血性疾病的治疗

局部止血：①压迫②冷敷③血管收缩剂④凝血酶⑤中药止血药物⑥明胶海绵等。降低血管壁脆性和通透性的药物：路丁（rutin）、安络血（adrenosin）、止血敏（dicynone）、维生素C、肾上腺皮质激素血管收缩药：垂体后叶素、麻黄素

44二、血小板因素所致出血性疾病的治疗

1.促血小板生成药：血小板生成素