冠心病患者的血脂管理

冠心病患者的血脂管理冠心病患者的血脂管理冠心病患者的血脂管理内容一、血脂与冠心病二、血脂异常管理指南的变迁三、降脂治疗面临的困惑四、血脂异常控制新措施内容一、血脂与冠心病二、血脂异常管理指南的变迁三、降脂治疗面临的困惑四、血脂异常控制新措施,.1990;81:1721-1733..J1984;76:4-12.1995;333:1301-1307.1996;335:1001-1009.1998;339:1349-1357.41994;344:1383-1389.1998;279:1615-1622()50%40%30%20%10%0%-10%0.51.01.52.0()21%

：降低与主要血管事件每降低1，风险降低20%2005;366:1267-78内容一、血脂与冠心病二、血脂异常管理指南的变迁三、降脂治疗面临的困惑四、血脂异常控制新措施高危100(最佳70)美国12004年极高危80高危100中国成人血脂防治异常指南2007年高危<2(77)或≥50%加拿大血脂异常和心血管病防治指南2009年高危<2.5,极高危<1.8和或50%欧洲血脂异常治疗指南2011年16~20心血管疾病预防指南2012年不设具体目标值降低风险治疗指南2013年目标非；；血脂异常管理建议2014年血脂异常管理指南变迁高危/极高危患者的降目标愈趋严格高危<2.5,极高危<1.8和或50%降脂达标新主张：极高危患者需要更强降脂：降达Z,.J.2011;32(14):1769-818•极高危：确诊的心血管疾病*（如通过侵入或非侵入性检查*诊断的）、陈旧性心梗、 、冠脉血运重建（或）、其他动脉血运重建术、缺血性卒中和外周动脉疾病、 2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度或评分≥10%*如冠脉造影、核医学成像、负荷超声心动图、超声发现颈动脉斑块•高危：单个危险因素明显提高（如家族性血脂异常和严重高血压），评分≥5%且<10%2011年血脂异常治疗指南管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014内容一、血脂与冠心病二、血脂异常管理指南的变迁三、降脂治疗面临的困惑四、血脂异常控制新措施

702015:11659–667血脂异常-所有患者-全部高危心血管事件糖尿病不伴心血管事件评分≥5%评分<5%21,79717,58310,5874,5242,4724,214总胆固醇未达标[%]54.452.146.551.976.063.9低密度脂蛋白胆固醇未达标[%]48.546.841.945.370.755.8高密度脂蛋白胆固醇低[%]26.428.330.629.915.218.7甘油三酯升高38.839.638.544.535.535.3.J2011;.

J.2014;348(2):108–114.他汀类治疗后未达标的高危患者的治疗选择1.他汀类剂量加倍2.更换为更有效的他汀类3.使用非他汀类药物联合治疗他汀类:“6原则”10204080减少（%）他汀类+10mg-6%+20mg-6%+40mg-6%-10-20-30-40-500*此非比较性研究，为各产品说明书报告的副作用发生率他汀剂量翻倍:最大剂量发生潜在副作用2040801020408000.51.01.52.02.5肝酶升高(病人%)80401.742.320他汀剂量()阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀,.NJ.2005,352他汀类治疗后未达标的高危患者的治疗选择1.他汀类剂量加倍2.更换为更有效的他汀类3.使用依折麦布-他汀类联合治疗可定40未在中国上市.NJ2008;359:2195-207他汀类治疗未达标的高危患者的治疗选择1.他汀类剂量加倍2.更换为更有效的他汀类3.他汀类与其他类药物联合治疗结果辛伐他汀+非诺贝特(2,765)辛伐他汀+安慰剂(2,753)（95)P值发生事件例数发生率/年发生事件例数发生率/年主要终点+心肌血运重建术+因心力衰竭住院6415.46676.60.94(0.85-1.05)0.30主要冠状动脉事件3322.63532.80.92(0.79-1.07)0.26非致死性心肌梗死1731.31861.40.91(0.74-1.12)0.39卒中任意形式510.4480.41.05(0.71-1.12)0.80非致死性470.4400.31.17(0.76-1.78)0.48死亡全因死亡2031.52211.60.91(0.75-1.10)0.33*心血管疾病原因990.71140.80.86(0.66-1.12)0.26致死或非致死性心力衰竭1200.91431.10.82(0.65-1.05)0.10血脂试验：预先设计的大血管事件次要终点†*P值根据期间监测情况进行调整.†主要冠状动脉定义为致死性冠脉事件、非致死性心肌梗死和不稳定型心绞痛胆固醇转运蛋白：尼曼-匹克C1型类似蛋白

C112023/2/2®膳食

胆固醇胆源性

胆固醇肠细胞肠腔中的

胆固醇胆酸食縻中的

胆固醇胆固醇胆固醇酯

乳縻微粒转运蛋白或被动扩散？1L1依折麦布有效降低水平,2001;23:1209-30.依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用他汀多降低19％至23％的他汀他汀+依折麦布,2002;40:2125,2003;107:2409-15,2003;24:717-728,2003;91:418-424,2002;90:1084-1091葆至能，降幅≥50%瑞舒伐他汀10(475)依折麦布/辛伐他汀1020(476).2006;22(10):2041-2053.葆至能，降幅≥50%,.J2010;106(9):1255-1263.P<0.0011..2005;80:587-95;2.éC.J2002;90:1084-91;3.M.J2005;102:327-32;4.C.2005;20:571-8;5.á.J2005;59:619-27-3%-4%-1%-4%-4%-26%-25%-25%-27%-31%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%Farnier3（n=372）Brohet4（n=418）Cruz-Fernández5（n=450）Gagné2（n=769）EASE1（n=3030）他汀类+安慰剂他汀类+依折麦布他汀类治疗未达标患者加用依折麦布的疗效，额外降达27%抑制胆固醇吸收LDL-C20%合成吸收（依折麦布）增加胆固醇合成抑制胆固醇合成（他汀类）合成吸收LDL-C20-60%增加胆固醇吸收依折麦布/他汀联合治疗:

互补机制，胆固醇合成及吸收双重抑制荟萃分析：依折麦布与他汀联合治疗

不增加他汀的不良反应,.J2012;66(8):800-812.药物相关不良反应药物相关严重不良反应药物相关不良反应而停药血脂异常相关剩留风险受到关注尽管当前的标准治疗包括达标、强化控制血压和血糖，但大血管事件和微血管并发症的剩留血管风险仍然在多数患者中持续存在。这类患者的血脂异常表现为：升高、水平较低，或同时伴随有载脂蛋白B和非升高，被称为“致动脉粥样硬化性血脂异常”。

J．2008，102()：134K——由R3i（全球减少剩余风险行动）国际指导委员会委员发布缓释烟酸15002000，所有患者服用辛伐他汀40-80，加依泽替米被贝10新指南不支持非他汀治疗的获益AIM-HIGH研究烟酸未带来心血管获益0010203040501234主要终点累计发生率(%)联合治疗(n=1696)

单药治疗(n=1718)时间(年)16.4%16.2%HR1.0295%CI0.87,1.21Log-rankP=0.79,..201312.[]E,.NJ2011;365:2255-67近期2，也未能达到主要终点而被提前终止迄今规模最大探索HDL-C水平升高与心血管获益相关性的研究，纳入来自欧洲及中国的25,000多例患者单个观察终点只有冠脉血运重建一项刚刚达到统计学显著意义其他终点均无差异不良事件发生风险显著性增加*研究的主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脉血运重建的联合发生率。主要终点*累计发生率(%)P>0.0515.00%14.50%(2012)33(),445以升高为靶点的其他药物治疗胆固醇酯转移蛋白（）抑制剂：研究（2007年）15000例冠心病患者随机接受阿托伐他汀阿托伐他汀＋中期分析表明组死亡人数较阿托伐他汀单药组增加，研究提前终止。组收缩压升高4.6，炎症因子表达增加，这些变化可能影响了它的抗动脉粥样硬化作用。

主要有效终点的累积发生率次有效终点不良临床以及生物化学事件目前抑制剂的研究也均以失败告终,.N.200722;357(21):2109-22.,.NJ.201229;367(22):208