兵团医院抗生素的临床合理应用

兵团医院抗生素的临床合理应用兵团医院抗生素的临床合理应用兵团医院抗生素的临床合理应用抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用

抗菌药物的发展史2023/2/231928年发现青霉素，1941年正式作为药物应用于临床，标志抗生素时代的开始1944年发现链霉素，1952年红霉素问世;60～70年代后，

β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗生素“大爆发”。目前投入市场超过200种2023/2/24

抗菌药物目前状况2023/2/25现状(1)抗菌素处方占门诊处方2157%使用抗生素者占住院床位数5797%感冒使用抗生素者占75%外科手术预防用药者95%死于药物不良反应20万/年耳毒性抗菌药物致聋3万/年2023/2/26现状(2)世界范围内抗菌素的过量使用是细菌耐药的首要原因病人/家属强烈要求医生对细菌耐药认识不足中国，患者可以在药店买到抗菌素2023/2/27现状(3)普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害2023/2/28抗菌药物作用机制

细菌的基本结构(1)细胞壁,其基础成分为肽糖(),作为细胞壁的支架,使细胞保持坚韧性不受各种因素的影响。(2)细胞膜：紧贴细菌细胞壁内层,为一半透膜,具有选择性屏障作用。近年来发现许多种细菌的细胞膜上有一种特殊蛋白，能与青霉素相结合,称青霉素结合蛋白()(3)细菌细胞浆:内含核糖体蛋白()质粒(),和胞浆颗粒等。(4)核质:细菌为原核细胞，不具典型的核，其遗传物质即为核质。2023/2/210抗菌药物作用机制阻断细菌细胞壁的合成不同角度阻止核糖体蛋白合成损伤细菌细胞膜影响通透性阻断、的合成影响叶酸代谢

2023/2/2112023/2/212影响抗菌药物有效抗菌活性的因素能穿透细菌外膜：抗生素能穿透外膜的多寡，决定于分子的大小,分子愈小穿透外膜间孔愈易,进入菌体内的含量愈多能抵挡β-内酰胺酶的水解能与位点相互作用：与结合越多，抗菌效能亦越大。2023/2/213抗菌药物应用的注意事项（1）评价抗菌药物治疗各种感染性疾病的疗效时，通常主要的评价指标是：1、临床疗效，即临床治愈率或有效率；2、病原菌的清除。前者仅显示感染已减轻或缓解，并不说明感染部位病原菌已清除；而后者则与抗菌药物对病原菌的最低抑菌浓度（）和给药方案有关。故在使用评价使用抗菌药物时后者更为重要，如果感染部位的病原菌不能清除，可造成感染迁延、复发和耐药菌产生。2023/2/214抗菌药物应用的注意事项（2）根据抗菌药物对细菌杀菌活性分为两大类抗菌药物：1、时间依赖型：即药物浓度超过的4－5倍以上时其杀菌活力不再增加，属于此类者如β-内酰胺类、大环内酯类等。2、浓度依赖型：即药物的杀菌活力在很大范围内随药物的增加而增加，属于此类的有氨基苷类、氟喹诺酮类等。2023/2/215抗菌药物分类及简介（1）β-内酰胺类抗生素 天然青霉素(如青霉素G) 耐酶青霉素(如甲氧笨青霉素) 青霉素类 氨基青霉素 广谱青霉素羧基磺基青霉素 酰脲类青霉素 抗杆菌青霉素（如美西林、替莫西林）β-内 第一代头孢菌素（如头孢唑啉）酰 头孢菌素 第二代头孢菌素（如头孢丙烯施复捷）胺 第三代头孢菌素（如头孢哌酮）类 第四代头孢菌素（如头孢吡肟马斯平）

β-内酰胺抑制剂（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦）替代 非典型 单环类（氨曲南君刻单） β-内酰胺类 头霉素类（先锋美他醇） 碳青霉烯类（亚胺培南） 头孢烯类（氟氧头孢、拉氧头孢）2023/2/217β-内酰胺类抗生素抗菌作用机制作用机制：主要是作用于青霉素结合蛋白，抑制细菌细胞壁的合成，菌体失去渗透屏障而膨胀、裂解，同时借助细菌的自溶酶溶解而产生抗菌作用。2023/2/218（2）喹诺酮类作用机制：通过抑制螺旋酶来阻断的合成。细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降。抗菌谱：对球菌和需氧菌均有效，是一广谱抗生素。对结核杆菌及分枝杆菌均有效。对厌氧菌无效（曲伐沙星、莫西沙星除外），对肠球菌，肺炎球菌（莫西沙星、左氧除外），奴卡菌效差。2023/2/219喹诺酮分类第一代：奈啶酸，吡派酸第二代：氧氟沙星，环丙沙星第三代：司帕沙星，帕珠沙星第四代：曲伐沙星，莫西沙星一般情况新喹诺酮药对革兰阴性杆菌活性没有明显增强，对铜绿假单孢菌活性可能不如环丙沙星2023/2/220特点：抗菌谱广，对菌抗菌活性强；对多重耐药菌株，包括绿脓杆菌也有良效，对厌氧菌，新一代明显增强；细胞内浓度高，对细胞内病原体如军团菌，衣原体，支原体有良好杀灭作用；蛋白结合率低，组织分布广，支气管分泌液，前列腺胆汁和尿中浓度高；多数半衰期长，具有，每日给药次数少；毒副作用少。2023/2/221副作用：胃肠道皮肤和肝肾功能变化和其他抗生素相同对中枢神经系统有失眠和欣快感关节软骨发育受损氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高。2023/2/222（3）大环内酯类进展：新的大环内酯药物的出现。目前新品种为阿齐霉素，罗红霉素，克拉霉素和氟红霉素相继问世。其特点为：1）抗菌谱和抗菌作用同红霉素2）某些品种对军团菌衣原体，支原体作用较强；3）口服吸收完全，半衰期长，如阿齐霉素最长达40小时，故每日仅服一次即可4）胃肠道不良反应轻；免疫调节功能的认识2023/2/223（4）氨基糖甙类（5）磺胺类（6）四环素类（7）氯霉素（8）多肽类（9）抗结核药（10）抗真菌药（11）抗病毒药2023/2/224抗菌药物引起的副作用过敏反应神经系统反应对造血系统影响对肾功能的影响对肝功能损害胃肠道反应2023/2/226细菌对抗菌药物的耐药性原因：抗生素使用过于广泛使用不敏感的抗生素中途停药天然性耐药获得性耐药：（1）染色体介导或者突变产生的耐药（2）质粒介导的耐药性(3)基因的转移2023/2/227耐药性产生的机理

阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内药物作用靶位的结构改变灭活酶或者钝化酶的产生细菌的泵出机制：蛋白，铜绿假单胞。改变代谢途径2023/2/228-内酰胺酶分类第一类：由菌如假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌和克雷白杆菌等，经染色体介导产生的头孢素水解酶（酶）。第二类：包括菌的青霉素酶，质粒介导的和酶及其衍生物组成的超广谱-内酰胺酶（、羧苄青霉素酶、邻氯青霉（酶）和由沙雷菌属与肠杆菌属产生的非金属羧苄青霉素酶。2023/2/229-内酰胺酶分类第三类：由假单胞菌、脆弱拟杆菌属、产黄菌属、沙雷菌属及嗜麦芽假单胞菌属产生的可水解的羧苄青霉素的金属菌。第四类：其他不能被克拉维酸完全抑制的青霉素酶。2023/2/230的出现给临床抗感染增添了更严峻的问题，这些酶不但水解老一代的头孢菌素和氨基青霉素，而且有水解新型青霉素、第三代头孢菌素和单环内酰胺类抗生素。据统计，目前已有40种之多的。耐药的预防合理使用抗生素，严格掌握指征。可用窄谱抗生素者不用广谱。最好按细菌药敏结果用药。当一种抗菌药能控制感染时，尽量不采用联合，以免不必要产生耐药。单一抗菌药无效时，可选用两种敏感药联合，一般不联合三种以上避免不必要的长期、局部和预防性用药。有计划地分批交替使用抗菌药物或保留控制某些品种审批使用。抗菌药剂量要足，疗程要适当，小剂量和频繁更换抗生素可导致耐药性产生。严格消毒隔离制度，防止耐药菌交叉感染流行。10研制新的抗生素和抗菌药物。2023/2/232抗菌药物的合理应用2023/2/233抗菌药物使用理想目标

1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。2023/2/234一、选用抗菌药物时应考虑的问题（一）是否为感染性疾病，院内还是院外感染？（二）可能为何种致病菌？（三）本地区细菌对抗菌药物耐药性如何？（四）患者已用何种抗菌药？疗效如何？（五）患者有无功能低下？肝肾功能减退和药物过敏情况？（六）所选抗菌药是否针对可能的致病菌，对感染病灶是否有良好渗透性？有何毒副作用？（七）如为预防用药，是否符合指征？（八）是否要联合用药？如何联合？（九）给多大剂量？何种途径？疗程多长？（十）药价以及病人经济能力如何？2023/2/235二、预防性抗菌药物应用概念：预防性抗生素应用，是指患者在尚无感染发生，但为防止可以发生的感染而应用抗生素。目的：在于防止一、二种特殊细菌侵入伤口或血循环而发生感染。2023/2/236外科领域预防性应用1、适应症：1）手术范围大、操作时间长、一旦感染后果凶险。如：髋关节置换术、冠状动脉搭桥术、心瓣膜置换术、颈脑手术，2）口咽部手术或原有风心、先心或人工瓣膜者做口腔、上呼吸道手术或操作；3）择期胆囊手术或远端小肠、结肠、直肠手术；4）经阴道子宫切除、剖腹产手术；2023/2/2372、术前预防给药方法：手术麻醉诱导时（切皮前30分钟）静脉点滴给药，3、疗程：一般在麻醉诱导时给药一次，如手术操作时间超过4小时则可再追加一剂，对感染预后严重者，疗程可达2—3天。4、抗生素选择，多采用1、2代头孢菌素，颅内手术者用头孢曲松、或马斯平。5、外科病原菌趋势：革兰氏阳性菌增多。2023/2/238金黄色葡萄球菌是外科感染最常见的病原菌，其次是大肠杆菌和铜绿假单胞菌，三者合计占了50%以上2023/2/239一般不主张用，仅偶用于：1）预防风湿复发2）流脑接触后3）性接触后预防4）留潴导尿内科疾病预防应用2023/2/240三、治疗性抗菌素应用已确定为感染患者，应用抗生素治疗，即为治疗性应用抗生素。经验性抗生素应用概念：当导致感染的致病菌及耐药性不明确时，根据患者来源、感染部位、抗生素治疗情况，及流行病学资料、经验性选择抗生素进行治疗，则为经验性治疗或推理性治疗。2023/2/241院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退经验性抗菌药物选药依据2023/2/242临床一般如何选用抗菌素一些特殊感染如化脓性脑膜炎，流脑可用大剂量青霉素G，对胆道感染者可选用氧哌嗪青霉素或头孢哌酮；对绿脓杆菌感染，特别是有免疫功能低下的原发病者，即可用头孢他啶、特治新等，对真菌感染如是念珠菌感染首选氟糠唑；菌血症或败血症者要用联合2-3种抗生素且剂量稍大，常用的是B内酰胺类加氨基糖甙类；但要警惕抗生素不是万能的，一旦有脓肿或细菌性赘生物形成，必需引流或手术切除赘生物，单用抗生素无法控制感染。对感染者用抗生素后仍然高热不退，除了考虑换抗生素外，应想到药物热。2023/2/243目标性抗菌药物应用当导致感染的致病菌及其对抗生素的耐药性明确时选择对致病菌有效的抗生素，为目标性抗生素治疗。正确及时收集标本，作微生物检查；药敏结果是选择抗生素治疗的基础；根据药代动力学和药效学正确使用抗生素。2023/2/244抗菌药物的联合应用目的：目的是扩大抗生素覆盖面，减少耐药菌的出现，提高抗生素疗效。联合用药指征-病因不明的严重感染：多见于原有基础病者，为白血病化疗后粒细胞缺乏伴高热等。抗生素不能控制的严重感染；如心内膜炎、革兰氏阴性杆菌败血症等（如铜绿假单孢菌）。单一抗生素不能控制的混合感染；如肠穿孔并化脓性腹膜炎。长期用药，细菌有产生耐药可能者，如结核病。2023/2/245抗菌药物联合应用指征尚未查明病原菌或免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的混合感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染；需长程治疗，但病原菌易对某些药物产生耐药的感染，如结核、深部真菌病等。选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，并将毒性大的药物剂量减少。2023/2/2461、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合2、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。合理使用抗菌药物原则2023/2/2473、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉