李雁治疗肺癌的临床经验整理,肿瘤学论文

李雁治疗肺癌的临床经验整理,肿瘤学论文原发性支气管肺癌(下面简称肺癌)作为最常见的恶性肿瘤之一，近二十年来，其发病率和死亡率呈明显上升趋势，在很多发达国家及我们国家各大城市均居各种恶性肿瘤的首位。李雁教授，上海市中医医院肿瘤科主任医师，上海中医药大学教授、博士研究生导师。从事中西医结合防治恶性肿瘤临床、教学、科研工作近三十载，学识渊博，治学严谨，经历体验丰富。尤对肺癌的辨治具有独到的见解且疗效显著，并逐步构成了以阴阳平衡为基础的较完善的临证体系。现将李教师治疗肺癌的临床经历体验整理如下。1阴阳平衡辨治肺癌的理论探究阴阳二字首见于(易传〕:一阴一阳谓之道。阴阳，是中国古代哲学的一对范畴，是对自然界互相关联的某些事物或现象对立双方属性的概括。所谓:阴中有阳，阳中有阴。正常情况下阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人假如阴阳的动态平衡被打破则会导致肿瘤的产生;若阴阳失衡状态持续下去，则会演变为阴阳离决，精气乃绝，即恶性肿瘤晚期。李师所论的阴阳平衡讲与西医内环境稳定讲有着异曲同工之处。当代医学以为，细胞核内本来就存在着致癌基因，正常情况下癌基因与抑癌基因、机体免疫力与肿瘤侵袭力等处在互相制约的平衡状态，即内环境稳态，一旦这些平衡被毁坏，人体失去了原来的稳态，细胞及整个机体的功能将发生严重障碍，最终导致癌变。固然肺癌的病因与发病机制迄今尚未完全说明。结合阴阳平衡理论和多年临床经历体验，李师以为无论肺癌的临床表现怎样扑朔迷离，肺癌的病机总体能够概括为两方面:一方面由于机体阴阳失衡，肺脏功能失调，以致正虚缺乏，邪毒乘虚而入，聚于体内，日久化痰成结，终成癌肿之病;另一方面，肺瘤的生长又会不断耗伤人体的气血阴阳，阴阳的进一步失衡则更助长了肺癌的发展。尤华而不实年以后，所谓年四十，而阴气自半，阴精阳气耗损，阴阳动态平衡日趋不稳，平衡愈加容易被打破，因此肺癌患者以中老年人居多。李师指出，肺癌治疗不能以抑制消灭局部病灶为目的，更重要的应是调整已经失衡和因治疗带来的新的不平衡，以调整阴阳平衡贯穿始终。正如(内经〕中提出诊病时要首别阴阳，谨察阴阳所在而调之，以平为期。2阴阳平衡辨治肺癌的详细内容2．1扶正为先，益气血滋肺阴肺癌患者阴阳失衡的主要表现之一即为邪盛正衰，李师指出应根据临床实际，动态地对扶正与祛邪进行调整，权衡好二者辨证统一的关系，相辅相成、不可偏废，以期到达保持内环境稳定的目的。针对肺癌全身正虚为本、局部邪实为标之特点，需以扶正培本为先，气血足则正气旺，所谓正气存内，邪不可干，不仅能够加强机体的免疫功能，同时也为祛邪创造条件，实现扶正之中寓于祛邪，养正积自消。李师强调，扶正法并非不进行辨证的大量堆砌滋补碍胃的补益之品，这样反会加重病情。扶正首先必须辨明脏腑气血阴阳之盛衰，分而论治，方能阴阳平衡，正气得复。临床益气药常重用生黄芪益气健脾，佐以白术、茯苓培土生金，以期脾胃旺则气血足，气血足则正气旺盛。当代药理研究也证实，黄芪可升高白细胞并提高肿瘤病人免疫功能;对放、化疗后全身状况较虚者，往往虚不受补，李师喜用生苡仁、怀山药、莲子等温补、平补脾胃之品，使温而不燥、补而不滞;养血药中常用枸杞子、熟地、当归、阿胶、大枣、鸡血藤等，对肺癌化疗后骨髓抑制的血虚证者疗效显著;针对肺癌日久，必会耗伤阴液这一特点，选用北沙参、天冬、麦冬、百合、川石斛等轻清生津之品，益气养阴润肺。2．2兼顾祛邪，清热毒消痰结李师指出单纯补虚扶正，不予祛邪亦是难以抑制肺瘤的，应在着力扶正培本同时，不忘祛邪，祛邪之中意在扶正，最终实现邪去正安。李师强调，使用抗癌中药首先必须控制药味及剂量，否则即使短期肿块缩小，却会伤正败胃，反而有利于癌瘤的增长和扩散;其次，攻邪之法也需根据邪的不同性质，针对肺癌肿块多为热毒痰结，故当清热解毒，消肿散结为首。当热毒聚日久，血行不畅，造成瘀毒等病理产物时，应投半枝莲、石见穿、石上柏、白英、白花蛇舌草、七叶一枝花等清热解毒，当代药理研究也证实，清热解毒药具有细胞毒作用，可通过调节机体免疫或内环境而抑制肿瘤的生长。再予石见穿、莪术、丹参、王不留行等活血化瘀;又针对肺瘤多痰结所致这一特点，使用生牡蛎、夏枯草、海藻、昆布等，共奏化痰软坚散结之功。除此之外，李师对于虫类药也有大胆的应用，虫类药乃血肉有形之品，其药性猛而力专，但攻窜行走、以毒攻毒、疏通经络之效优于植物药。常用天龙、蜈蚣、蜂房、僵蚕等，尤擅用天龙，临床常用量3～6条不等，李师以为肺为华盖，居于至高，非擅行能动之品无以直达病所，天龙恰具此特性。2．3健脾补肾，平衡先后天之本肺癌病位虽在肺，但其发生发展与脾、肾密不可分，张景岳谓:凡脾肾缺乏及虚弱失调之人，多有积聚之病。李师强调，除了通过扶正祛邪以平衡阴阳外，需格外注重补益先、后天之本，健脾补肾以平阴阳。当代研究亦表示清楚脾、肾二脏与人体的免疫功能有关，脾胃旺则气血足，不仅可提高免疫力，且在遏制肺瘤复发和转移上也起着一定的作用。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾属坤土而生肺金，土旺则金健，李东垣曾曰:脾胃一虚，肺气先绝，故临床培土生金之法自古有之。除此之外，脾为后天之本，气血生化之源，不仅机体对营养物质的吸收有赖于脾胃的运化，而且治疗的药物要吸收、要发挥作用同样需要脾胃的强健。故当不拘一格，调理脾胃，李师临证用药多味甘性平，反对盲目滥用峻猛寒凉、攻伐之剂，或苦寒败胃之品。对于脾胃之气虚，常用六君子汤加减，以调养中焦养后天;对肺胃之阴亏，用益胃汤加减;同时针对纳差或久病患者，处方之末常配鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、焦楂曲等药健脾护胃。肾为先天之本，元阴元阳之府，主骨生髓、主一身之气。肺为气之主，肾为气之根，肺肾之间为金水相生关系，两脏相济相协。除此之外，脾肺气虚，脾阳缺乏，日久必伤及肾阳，所谓五脏之伤，穷必及肾，所以肺癌病久必治肾。因此李师处方用药时，常将补肾药适当添加于老年肺癌的各证型中。对于肾阴虚者，在滋阴补肾的同时擅长阳中求阴，配用仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、菟丝子等;治肾阳虚者，在温肾助阳的同时擅长阴中求阳，伍用黄精、北沙参、天冬、鳖甲等;阴阳两虚者则阴阳双补，刚柔相济，使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而源泉不竭。2．4辨证结合辨病，配合西医对症治疗，共纠阴阳失衡李师指出，辨病与辨证相结合是又一组对中医阴阳平衡理论的最佳演绎。辨病是对疾病全经过的高度概括，肺癌的辨病主要是运用当代实验室及影像手段明确诊断，确认发生的解剖学部位(型、周围型、弥漫型)、病理分型、肿块的大小、能否发生转移、临床分期等相关情况;辨证作为中医的一大特色，是对疾病发展经过中某个阶段病理性质的概括。同为肺癌，不同患者表现各异;即使同一个患者，在不同阶段可以表现为不同的证型，需分别设法立方。李师根据数十年临床经历体验总结，将肺癌分为下面四型:气阴两虚型、阴虚内热型、脾虚痰湿型、阴阳两虚型，华而不实由于肺癌日久最易耗气伤阴，故以气阴两虚型较为多见。临床中只要将辨病与辨证相结合，才能较全面的治疗肺癌。针对当代医学治疗肺癌的三大主要手段:手术、放疗、化疗，均是以攻瘤祛邪为主，容易耗气伤阴。故李师在患者手术与放、化疗阶段，以养阴扶正为主;在恢复间歇阶段则略加大祛邪消瘤之品。同时，针对患者在放、化疗期间与之后所产生的诸多复杂多变的并发症，李师强调治疗时当灵敏变通，机圆法活，不必拘泥于一证一方。如见白细胞减少，可酌情应用鸡血藤、石韦、黄精、大枣、熟地、首乌、补骨脂等;见血小板减少，加花生衣、仙鹤草、水牛角等;见肝功能损害严重者，选加田基黄、垂盆草、茵陈、虎杖、枸杞子、女贞子等保肝降酶;并发胸水、胸闷气促者，一般不用甘遂、大戟、芫花等峻下逐水药，以免徒伤正气，加猫人参、大枣、葶苈子等泻肺利水;出现肺癌骨转移，全身疼痛者，常配补骨脂、骨碎补、续断;肺癌脑转移则伍蜈蚣、全蝎、天龙、石菖蒲、制南星等随症加减。将中医中药与西医治疗全程配合，扬长避短，相辅相成，根据不同阶段有所侧重，及时对失衡的阴阳进行调整，则既可缓解西医治疗的各种毒副反响，保证疗程的顺利进行;又可用中药加强体质、乘胜追击，更好地阻止肺癌复发、转移。2．5典型病例患者，女，56岁，2018年11月27日初诊。患者2018年4月主因咳嗽、咯痰2周至上海市胸科医院就诊，行胸部CT提示:右肺上叶占位，考虑肺癌，右侧胸腔少量积液。2018年5月8日在该医院行VATS右肺上叶切除术+淋逢迎清扫术，术后病理示:右上叶尖后段腺癌，腺泡样及黏液腺癌混合型，伴坏死、中－低分化，侵脏层胸膜，肿块大小6cm4．5cm3．2cm，LN未见转移(分期:T2N0Ml，Ⅱb期)。术后行NC方案化疗4程(详细不详)，因无法耐受而暂停。现患者为求进一步中医治疗前来门诊。症见:咳嗽，咯痰量多、色黄，气促胸闷，纳少，二便调，舌淡、苔薄白，脉缓有力。西医诊断:肺癌术后(T2N0Ml，Ⅱb期)。中医诊断:肺积。证属气阴两虚，癌毒内蕴。治以益气养阴，清热解毒，佐以抗癌杀毒，宣肺利水。处方:生黄芪30g，炒白术12g，白茯苓15g，陈皮9g，北沙参15g，麦冬15g，枸杞子30g，女贞子15g，石上柏15g，石见穿15g，白花蛇舌草15g，生牡蛎30g，鱼腥草15g，制南星15g，八月札12g，猫人参30g，葶苈子15g，大枣15g，炒麦芽30g，炒谷芽30g;14剂，水煎服，二日服一剂，另以肿节风片配合口服。2020年4月10日二诊:服上方后，患者自诉咳嗽咯痰明显减少，胸水控制，精神体力改善。于2020年2月开场行三维适形放疗，共30次。现症见:咳嗽痰少而黏，午后潮热、盗汗，舌偏红少苔，脉细数。辨证为阴虚化热、痰毒内蕴。治疗以养阴清热、化痰解毒为法。上方去生黄芪、炒白术、白茯苓、葶苈子，加天冬15g，石斛15g，北沙参加至30g。2020年6月18日三诊:复查肿瘤指标均阴性，未见复发或转移，患者除纳差外无其他不适主诉。于上方基础上加焦楂曲各15g。此后患者坚持每月前来门诊复诊，予前方随症加减，病情至今稳定，生活质量提高。按:患者初诊时系肺癌术后、化疗后，一派气血亏虚，耗气伤阴之失衡象。李师通过扶正与祛邪，辨病与辨证标本兼顾，全方用药精炼，药症结合。使机体的气血、阴阳在一定程度上得以恢复;复诊时，患者由于接受西医放疗，导致严重伤阴，机体的阴阳平衡再度被打破。患者由之前的气阴两虚型转变为一派阴虚内热之象，病机发生了变化，李师及时调整治法方药，以养阴清热为主，加大北沙参用量，同时予天冬、麦冬、石斛等轻清