ANCA相关小血管炎诊断和治疗进展

ANCA相关小血管炎诊断和治疗进展ANCA相关小血管炎诊断和治疗进展ANCA相关小血管炎诊断和治疗进展内容我国相关小血管炎的特点临床表现诊断的进展研究进展治疗进展内容我国相关小血管炎的特点临床表现诊断的进展研究进展治疗进展原发性系统性小血管炎韦格纳肉芽肿病（）变应性肉芽肿性血管炎（）显微镜下型多血管炎（）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

.1994;37:187-192相关小血管炎我国发病率不清80年代认识不足90年代后期逐年增加本科室近3年诊断600例G,..2004;11(3):559-62.Y,.2004;39:1401-1405认识水平提高方法学的改进我国相关小血管炎的特点疾病构成:87/426（20.4%）:337/426（79.1%）:2/426（0.5%）的靶抗原84%识别或33=213:32（6.7:1)G,..2004;11(3):559-62Y,.2004;39:1401-1405M,.J2005;81:723-727与纬度相关？与种族相关？:89（＋）:54/89(60.7%)3:34/89(38.2%):.肾脏慢性病变的程度轻新月体较少（p0.01）正常肾小球多（p0.01）.2005;68:2225-2229M,.2007;22(1):139-45老年人患者的特点99/234（42.3%）为老年人老年人中青年抗抗体：94.9%.80.0%：79.8%.50.4：18.2%.37.8%肺受累重：发病和继发感染年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素M,.2008;87(4):203-209我国以抗抗体为主我国相关小血管炎的特点误漏诊现象严重发病至检测的时间均数237.6（3-1460）天中位数60天23.2%为30天内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累G,..2004;11(3):559-62Y,.2004;39:1401-1405M,.J2005;81:723-727我国相关小血管炎误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维临床和病理表现熟悉诊断标准规范化的检测内容我国相关小血管炎的特点临床表现诊断的进展研究进展治疗进展相关小血管炎的临床表现中老年为主非特异性表现发烧、乏力、体重下降多脏器受累实验室检查肺受累的表现90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿M,.J2009;小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、可隐袭起病多为非少尿性易误诊为免疫病理和电镜?光镜襻坏死新月体形成病变不平行头颈部受累的表现多数病人可分别受累，问诊眼“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳：中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄其他脏器受累外周神经系统：约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎皮肤，肌肉和外周神经受累实验室检查一般指标多大于100，（+）低，和高C3正常或偏低特异性指标诊断，指导治疗，判断复发内容我国相关小血管炎的特点临床表现诊断的进展诊断标准判断病情活动和复发研究进展治疗进展原发性系统性小血管炎韦格纳肉芽肿病（）变应性肉芽肿性血管炎（）显微镜下型多血管炎（）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

.1994;37:187-192美国1990年分类诊断标准鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（＞5），或管型活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项阳性，即可诊断为 抗3抗体阳性？1990年美国及诊断标准体重下降≥4网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90血尿素氮或肌酐升高血清标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑（包括）变应性肉芽肿性血管炎（）哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断如何诊断相关小血管炎？临床表现非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准？病理学证据：金标准抗抗体、抗3抗体：99%综合分析，一元论？如何判断病情活动？临床病理表现积分高滴度的其它指标，（+）积分系统分为9大类或系统（～63）全身非特异性表现（～3）皮肤（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃肠道（～9）肾脏（～12）神经系统（～9）耳鼻喉无 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻窦炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新发听力下降/耳聋 6声嘶/喉炎 2声门下受累 6达到25即为高危判断复发？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致：70%降钙素原重新阳性或滴度4倍升高和？.J2008;35:448-450内容我国相关小血管炎的特点临床表现诊断的进展研究进展治疗进展研究抗抗体的模型？免疫小鼠抗抗体和脾细胞→2小鼠

补体旁路途径参与发病机制药物诱发的血管炎：丙基硫氧嘧啶（）抗抗体：致病性？H,.J2002;19(7):955-963H,.J2007;170(1):52-64D,.2007;71:646-54,.1993;342:651–2小血管炎肾损害免疫病理和电镜和补体（-）为什么？阳性小血管炎肾脏免疫病理原发性：8/40（20%）：沉积≥有免疫沉积：蛋白尿多诱发者：7/10有沉积儿童：6/9有沉积F,.J2007;49(5):607-14F,.2007;12(1):74-80F,.2006;21(4):497-502临床和病理怀疑血管炎及时检测血管炎合并其他疾病？抗抗体引起的血管炎需要补体参与免疫小鼠补体旁路途径参与发病机制.C5C4,C5H,.J2007;170(1):52-64D,.2007;71:646-54相关小血管炎患者？补体活化参与了人血管炎肾损害肾组织补体沉积C3c:37/112(33.0%)蛋白尿多肾损害重M.2009;24:1247–1252.C3c(37)C3c(75)p蛋白尿1.8(0,10.0)0.93(0,13.4)0.01491.2±305.9354.8±320.80.0548.6%28.0%0.05正常小球25.5±26.043.7±32.20.01新月体形成63.7±27.244.4±30.90.01人类是否有补体参与？7例经典：无免疫沉积抗抗体阳性常规肾活检无任何和补体成分沉积免疫组化C3c、C3d和免疫荧光-激光共聚焦B因子、C3d、C4d和.J200810.C3c和C3d研究抗抗体的模型？免疫小鼠抗抗体和脾细胞→2小鼠

补体旁路途径参与发病机制药物诱发的血管炎：丙基硫氧嘧啶（）抗抗体：致病性？H,.J2002;19(7):955-963H,.J2007;170(1):52-64D,.2007;71:646-54,.1993;342:651–2诱发的阳性血管炎可诱发发生率达到22.6%27.3%出现血管炎诱发的多克隆B细胞活化高滴度分组(%)未治疗组341（2.9%）6214（22.6%）770

437（16.2%）21622（10.2%）鉴别原发和药物性Y,.2004;30(2):205-213Y,.2007;7(1):55-60无血管炎有血管炎P服用的时间（月）24480.01抗抗体阳性率50%94.1%0.002抗抗体滴度（）2.540.663.620.290.001抗抗体亲和力(,)0.14×1074.47×1070.001抗内皮细胞抗体0/1010/11H,.2005;142:116-119Y,.2007;7(1):55-60..2005;139(3):569-574阳性患者发生小血管炎的危险因素？的出现与临床血管炎的发生密切相关缓解后1m：3/10治疗甲亢的药物和均可抑制只有可抑制氧化活性，不能诱发的抗抗体可抑制氧化活性抗原决定簇临近酶活性中心,.2007;122(2):187-193抗体底物推翻了不能用于阳性患者的结论应用价值临床-5年的随访研究血管炎：治疗不同于原发性小血管炎首选停药不需要维持缓解？甲亢、放射性碘、手术以及血管炎的发生机制的免疫学特性与血管炎病情相关在血管炎发病中具有重要意义Y,.2008;47(10):1515-20Y,.2009;14(1):33-41.,.2006;69:1477-1481Y,.2009;14(1):33-41.内容我国相关小血管炎的特点临床表现诊断的进展研究进展治疗进展相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用诱导治疗：糖皮质激素和强的松剂量：1·d，4-6周10-15维持口服：2-3·d静点：0.5-1.0上述剂量直到病情缓解

一线治疗方案诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗复发治疗

诱导缓解完成和正在进行的研究研究（尚未正式发表）：口服与静脉研究（2005）.研究（2007）,研究（正在启动）.美国研究（2005）研究的疗效诱导缓解治疗总结激素和仍为一线方案不推荐单独使用激素静脉可替代口服血浆置换有助于患者脱离透析.:69%49%诱导缓解期的感染问题成为住院期间或前3个月致死的主要原因可有机会性感染，类似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染防治要点老年人：免疫抑制治疗不可过于积极检测T细胞计数，4细胞计数预防治疗？复方新诺明？M,.2008;87(4):203-209T,.J200910诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗复发治疗

维持缓解完成和正在进行的研究研究（2003）.—研究（尚未正式发表）.