导尿管相关尿路感染课件

2021/3/1022021/3/103

导尿管的发明

1930s由FrederickFoley医生发明设计了一条橡胶导管，管内有另一管腔用来膨胀一小囊，将导管固定于膀胱内。

最初的导尿管是开放式的系统，尿管中的尿液滴入与一个敞开的容器

事实上留置该类型尿管的病人4天或更长时间内100％都会发生感染FrederickFoley（1891-1966）2021/3/1041950s，出现一种封闭型的导尿管系统，尿液可顺着尿管直接流入一个密闭的袋子。2021/3/105尿液通过导管流出，并排空膀胱中的尿液2021/3/106导尿管的种类•单腔导尿管：一次性导尿•双腔导尿管：留置导尿•三腔导尿管：膀胱冲洗或滴药2021/3/107导尿管的种类四腔双囊导尿管：导尿、引流、注药时用三腔双囊导尿管：前列腺灌注管菌状头导尿管：膀胱造瘘术后2021/3/108小儿8、10号•硅胶气囊导尿管

（主要用留置导尿）

成人16、18号 小儿12、14号•金属导尿管

导尿管的种类•普通橡胶导尿管

成人10、12号2021/3/109•安全套导尿管安全套导尿管导致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍——仅能短时期内使用——不适合于痴呆患者使用2021/3/1010•一次性导尿•留置导尿短期导尿（<7天）长期导尿（>28天）•间歇导尿•耻骨上引流•阴茎套引流导尿的方式2021/3/1011•约有15-25％的病人在住院期间留置尿管•多数在ICU或者急诊室使用（ICU：60-90％）•我国ICU内尿管平均使用率为86%•40-50%的病人没有留置尿管的指征2021/3/1012置入尿管的适应症••••••急性尿潴留或尿路梗阻手术期间的选择性使用会阴和骶骨部位伤口的失禁病人治疗临终关怀/安慰治疗/姑息治疗创伤/手术后需要制动的患者入院前长期留置尿管2021/3/1013不适当的安置•重症监护外的尿量监测•尿失禁•病态肥胖症•行动不便•意识错乱或痴呆•病人要求2021/3/1014获取尿液标本•不鼓励用导尿的方法收集标本•如果病人无法排尿或尿失禁考虑采用尿管2021/3/1015置入尿管的提示•没有明显指征的应尽量避免置入尿管•一旦不必要，应及时拔除留置尿管•留置尿管的时间越长，感染的风险越大！•导尿系统应始终保持封闭2021/3/1016减少导尿管使用的辅助方法•膀胱扫描：可检查患者是否有尿潴留，可避免尿管的置入•安全套导尿管：有皮肤溃烂风险的男性尿失禁患者 （如压迫性溃疡），或者对ICU患者需进行准确的 尿量监测时，可使用安全套导尿管。2021/3/10172021/3/1018•尿路感染•对尿道和膀胱的机械损伤•行动障碍(限制患者行动)*压迫性溃疡?跌倒?

延长住院时间?*SaintS,AnnInternMed2002;137:125-72021/3/101916%-25%的住院患者有留置导尿管每天有3%-10%的导尿患者获得菌尿症10%-25%的菌尿症患者将出现尿路感染尿路感染患者中有1%-4%发展为菌血症菌血症患者中有13%-30%会死亡来自美国的报道2021/3/1020增加三倍发病率(Saintetal.,2002)延长至少三天的住院日(Plowmanetal.,1999)增加手术部位感染的风险(Salgadoetal.,2004)肾炎、尿道炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎(Salgadoetal.,2004)2021/3/1021导尿管是继中央静脉插管后，造成菌血症的第二个常见原因(PHLS,2002)可导致13%-30％的病人死亡(Prattetal.,2001)无发烧死亡的患者——1/3在尸检中发现感染肾盂肾炎(Tenkeetal.,2004)2021/3/1022住院期间各种医院感染的比较感染类型尿管相关费用(£pp)2955

病人支付*(£M)

123.89Plowmanetal.Socio-EconomicBurdenofHAI2021/3/102315-25%的住院患者接受了尿路插管(Tenkeetal.,2004)临床上部分尿路插管有时是不必要的(Saintetal.,2005)是最常见的医院感染(Tambyah,2004)大多数器械相关性感染是可以预防的(Salgadoetal.,2003)2021/3/1024

尿管使用天数增加感染的风险•一天:5%•一周:25%•一月:100%2021/3/1025•延长导管插入时间•女性•其他感染•糖尿病•营养不良患者的危险因素•肾衰竭•导尿管高于膀胱位置•细菌致病因子•老年人2021/3/1026导尿管相关感染的危险度分析Maki,EmergInfectDis2001;7:1-62021/3/1027•破坏了宿主的防御屏障•生物被膜的形成•脲酶的促进作用–形成被覆皮壳–可出现导管堵塞•可导致全身性感染2021/3/1028留置导管中的金黄色葡萄球菌生物被膜 （电子显微镜）

生物被膜：细胞外的聚合物•有机物附着，逐渐生长覆盖

表面，形成生物被膜•沿管腔内璧向上生长（48小 时）比管外生长（72～168小

时）更快•大多数尿管使用1周后都有

生物被膜的形成•管腔外的被膜对女性患者危 害更大2021/3/1029开始粘附不可逆粘附生长成熟播散2021/3/1030铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况 （2小时)细菌的繁殖速度超出我们的想象！铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况 （18小时)2021/3/1031细菌生物被膜导管阻塞2021/3/1032细菌与阻塞的恶性循环细菌菌尿症生物被膜阻塞2021/3/1033导尿管伴随性菌尿发生的途径腔外途径感染–66%引起CAUTI的发生来自于腔外途径–主要环节是细菌在尿道口的污染和定植–只要导管存在，细菌很难排除腔内途径感染–导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱–集尿袋放尿口污染–膀胱冲洗引起外源性感染，促进耐药菌群的生成不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素2021/3/1034CAUTI常见病原菌•Escherichiacoli（大肠埃希菌）•Klebsiellapneumoniae（肺炎克雷伯菌）•Proteusspp.（变形杆菌）•Enterococcusspp.（肠球菌）•Pseudomonasspp.（铜绿假单胞菌）•Enterobacterspp.（肠杆菌）•Serratiaspp.（粘质沙雷菌）•Candidaspp.（念珠菌）2021/3/10352021/3/1036主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。导尿管相关尿路感染定义《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)2021/3/1037导尿管相关尿路感染定义病原学诊断在临床诊断基础上，符合以下条件之一：清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留臵导尿）培养G+球菌≥104cfu/ml，G-杆菌≥105cfu/ml。耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)2021/3/1038患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养G+球菌≥104cfu/ml，G-杆菌≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)无症状性菌尿症《医院感染诊断标准》中将其视为感染！2021/3/1039导尿管相关尿路感染的监测方法1个或多个病区为被监测对象，被监测的期限至少要达1个月，所有被选择的病人为监测月每日留置导尿患者数，患者发生尿路感染时填写“医院感染病例登记表”。2021/3/1040短期插管：无菌技术通过导管孔收集，无孔的可用注射器穿刺导管；长期插管：应从导管新的位置收集标本有症状的患者：在使用抗生素前采集尿培养：不能从引流袋中获取标本尿标本的采集2021/3/1041从尿管接头处采集标本！2021/3/1042分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率2021/3/10432021/3/1044预防策略

核心策略

高水平的循证已证明具有可行性

补充策略

具有一定的科学论据可行性具一定的灵活性预防策略至少包括核心预防措施。补充策略也应该使用。 大部分核心和补充策略均来源于HICPAC指南。2021/3/1045核心策略1•具备置入尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。2021/3/1046置入尿管的适应症说明–尽可能减少病人置入尿管，尤其是具有高风险的患者（女性、老年人、免疫系统受损患者）–避免尿失禁患者置入尿管–仅在需要时方对手术患者置入尿管可考虑其他替代方法尿失禁患者可采用外收集装置，如尿套、尿垫脊髓损伤患者可采用间歇性导尿2021/3/1047核心策略2只要允许，应尽早拔出尿管–术后24小时内拔出尿管，如有其他指征方可继续留置尿管2021/3/1048核心策略3•使用无菌技术和无菌设备进行插管操作插管前后手卫生使用无菌手套，无菌布、无菌棉球、使用抗菌剂或灭菌溶液擦拭尿道周围，专人专用润滑剂选择恰当的密闭式导管2021/3/1049仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应使用。根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。对留置导尿管的患者，应采用密闭式引流装置。告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后注意事项。置管前感染预防要点（中国）2021/3/1050置管中感染预防要点（中国）•严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。•正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。2021/3/1051•充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。•男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。•女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。置管中感染预防要点（中国）2021/3/1052导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应重新更换尿管置管中感染预防要点（中国）2021/3/1053核心策略4•无菌插管后，确保导尿系统的密闭–如果无菌操作时出现污染、或者系统出现断裂、泄漏，应及时更换导管和集尿系统–确定装置和接口的密闭性–无菌采取标本2021/3/1054核心策略5•确保尿液排出通畅确保管道和集尿管无扭结确保集尿袋低于膀胱水平（不要接触地面）每个病人应定期更换集尿袋，同时确保接头不要接触已被污染的集尿袋。2021/3/1055妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。应使用个人专用收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。置管后感染预防要点（中国）2021/3/1056日本尿壶与便盆的消毒2021/3/1057•执行品质指标的改进项目，可以提高导管使用的合理性以及减少感染的风险例如：

―预警或提醒

―自动停止医嘱

―不要把更换导管当成常规护理操作

―按照指南/标准方法管理手术期间的插管核心策略62021/3/1058补充策略•