围术期高血压的发生与处理

围术期高血压的发生与处理

近年来围手术期高血压的发生日趋增多，有报道围术期高血压的发生已占老年手术病的30%~60%。围手术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，病人的血压高于正常血压30%，或收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg。高血压增加了麻醉、手术的风险，尤其是增加围手术期心脑血管意外，及其它并发症的发生。2021/4/272一、围术期高血压发生的原因原发性高血压病焦虑与紧张麻醉手术方式其它因素2021/4/273（一）原发性高血压病原发性高血压病人约占高血压病人的95%以上。尽管人们对高血压的研究与认识有了很大的提高，但高血压发生的原因至今尚未阐明。目前较为公认的是在一定遗传因素的影响下，受生活环境等因素的干扰，致使正常血压调节代偿能力减弱所致。这些病人中的大多数，重要脏器如心、脑、肾长期受高血压的影响，最终发生器官的功能衰竭。2021/4/274（二）焦虑与紧张焦虑与紧张也是围手术期高血压发生的重要原因之一。这类病人既往无高血压病史，或已有的高血压得到控制，而仅在入手术室后测量血压时才出现高血压。他们中有些病人回到病房后，或仅在应用镇静剂后，血压即可恢复正常。2021/4/275焦虑与紧张引起的高血压主要由于病人对手术、麻醉强烈的恐惧感，致交感神经活动增强，儿茶酚胺类介质释放增多，小动脉收缩，外周血管阻力增强。近年也有研究表明，紧张性高血压病人已存在血管反应性增强的病理生理基础，并且与内皮功能失调有关。2021/4/276（三）麻醉麻醉期间发生高血压的原因较多，但主要与麻醉的方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。2021/4/2771、无论是全身麻醉还是局部麻醉，当麻醉过浅或镇痛不全时都会因较强的手术刺激而血压增高，心率增快。手术后创口疼痛也是术后高血压发生的常见原因。2021/4/2782、浅麻醉下喉镜窥视以及气管插管是诱导期高血压最常见的原因。苏醒期气管拔管以及气管内吸引也是血压增高发生的诱因。2021/4/2793、缺氧与CO2蓄积也是麻醉期间发生高血压的常见原因。CO2蓄积或缺氧早期刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器，反射性兴奋延髓心血管中枢，引起收缩压升高、心率增快，可有轻度的血管扩张；而重度的缺氧则可引起循环抑制。发生缺氧与CO2蓄积的原因有老年病人、肺部疾患导致的肺功能不良、高平面硬膜外腔阻滞、麻醉性镇痛药的使用、全身麻醉通气不足，钠石灰失效等都是2021/4/2710（四）手术方式一些手术操作（如：颅脑手术牵拉或刺激颅神经、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等）也可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中都有可能发生严重的高血压，甚至发生心脑血管意外。2021/4/2711（五）其它因素除上述外，较为常见的引起血压升高的原因还有：1.输液过量或体外循环流量较大而周围血管阻力增加。2.应用交感神经兴奋药不当，或局麻药中加入小剂量肾上腺素，也有发生严重高血压的报道。3.急性尿潴留、寒冷与低温、术后咳嗽或恶心、呕吐，以及伤口疼痛与躁动都是术毕苏醒期高血压发生的主要原因。4.止血带充气后，患肢疼痛。5.术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物对呼吸的抑制作用时，纳络酮可使血压升高。2021/4/2712二、麻醉前对高血压病人的评价对高血压（原发性）病人实施手术与麻醉耐受性的评价，主要取决于以下几方面情况：1高血压的病程2高血压程度3脏器受累情况与合并症4高血压的治疗情况2021/4/2713（一）高血压的病程高血压的病程与全身脏器受累的程度密切相关。一般来说，高血压的病程愈长，全身脏器受累的程度愈重。尤其是对高血压的发生和知晓率较低，以及较低的治疗率与控制率，高血压病的致残率与死亡率均较高。中青年（35~44岁）高血压和知晓率仅为61%，这低于55岁以上的80%。2021/4/2714（二）高血压程度当成年人的血压收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP）≥90mmHg即被诊断患有高血压。当SBP≥180mmHg，DBP≥105mmHg可认为患有重度高血压。2021/4/2715高血压的程度与并发症的关系①研究表明收缩压的增高与冠心病、中风及终极肾疾病的等级关系强于舒张压。②有报道发生中风危险纯收缩期高血压＞双期高血压＞纯舒张期高血压＞正常血压者③血压超过180/100mmHg，脑出血的发生率比血压正常者增加3~4倍。DBP＞115mmHg者发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性也明显增加。④中青年：SBP每升高10mmHg，脑卒中增加49%，DBP每升高5mmHg，脑卒中增加46%。SBP140~159比120~130冠心病相对危险增加1.3倍。2021/4/2716（三）脏器受累情况与合并症按脏器受累情况可将高血压分为三期。一期无器官损害的临床表现；二期至少有一项器官损害的表现；三期出现器官功能衰竭的临床表现。有报道高血压伴有冠心病者，麻醉手术的危险性增加2倍，合并心衰者增加2.8倍在压力负荷的机械因素、神经内分泌因素，以及血管活性物质、生长因子等介导下，心、脑、肾受累最严重。2021/4/27171.对心脏的影响心肌细胞肥大，伴有间质胶原增加，导致左心室肥厚和扩张。心肌电不稳定区域增多，阈电位降低，在麻醉或手术的刺激下容易诱发室性心律失常心肌舒张期顺应性降低，舒张期充盈压相对增高，心室储备功能降低或丧失冠状动脉粥样硬化又使已存在供血不足的扩张心肌加重心肌缺血，甚至发生心肌梗塞、心衰或猝死2021/4/27182.对脑的影响脑小动脉硬化，造成脑的供血不足，麻醉期间血压下降，可加重脑组织缺血，易形成脑血栓脑血管床对血压波动的调节能力较差，痉挛处远端小动脉发生营养性坏死形成微小动脉瘤，应激刺激血压增高可出现脑出血2021/4/27193.对肾脏的影响肾动脉的硬化一般是在高血压发生后的5~10年出现，继而累及肾实质，出现缺血与萎缩，麻醉期间可引起肾功能衰竭。2021/4/2720因此，对于高血压病人，应注意了解有无心绞痛、心衰、高血压脑病、糖尿病，以及脂类代谢紊乱。伴有严重器官损害的病人，在实施外科手术前，应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性，并给予积极的术前准备与处理，以降低病人重要脏器的损伤。2021/4/2721（四）高血压的治疗情况抗高血压药物的应用不是麻醉后低血压发生的主要原因。实践表明，手术前停用抗高血压药物，手术期间血压可严重增高，甚至发生心衰或脑血管意外。因此，降压药的使用应持续至术前1日或手术日晨。但长效制剂的降压药，术前宜改用短效制剂，以便于麻醉管理。2021/4/2722术前常用抗高血压药物可能存在的问题1.噻嗪类利尿剂，长期应用可能出现低血钾及血容量不足2.应用β受体阻断剂，可能发生心动过缓、心肌收缩力减弱、支气管痉挛。2021/4/27233.钙拮抗剂的应用，可能会加重吸入麻醉药的心血管抑制作用，增强肌松剂的肌松效能。其中维拉帕米和地尔硫卓对心肌收缩力以及传导系统的抑制作用较强。此外，有报道钙拮抗剂有抗血小板和抑制正常血管收缩反映，可能增加手术期间的出血量4.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），可使血清钾增高，发生低血压的机率也较大2021/4/27245.中枢性α2肾上腺受体激动剂具有较强的血管扩张作用，其中可乐定除有降压与减慢心率作用外，还有镇静与镇痛作用。但如突然停用，可能会使血浆儿茶酚胺增高一倍，而出现高血压危象。还有一些血管扩张药可能会出现体位性低血压。2021/4/27256.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，是一类新型抗高血压药物，已逐渐为人们所接受。国内应用最多的是氯沙坦，但有研究表明，麻醉前应用该药，麻醉后低血压的发生率明显高于β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），且应用麻黄素、新福林难以纠正，仅血管加压素可使血压恢复。2021/4/2726三、麻醉前准备严重高血压且有重要脏器受损者，手术麻醉的耐受性极差，危险性较大。除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行。并调整受损器官功能稳定2021/4/2727回顾性研究表明，DBP＞90mmHg未进行处理，尤其是DBP＞110mmHg有一定程度的靶器官受损者，麻醉期间血流动力学的波动明显增大，如处理不当，可能导致心脑血管并发症，使手术中的死亡率增高。2021/4/2728择期手术病人降压的目标：中青年病人血压控制在理想水平（SBP＜120mmHg，DBP＜80mmHg）或正常水平（SBP＜130mmHg，DBP＜85mmHg），老年病人降至140／90mmHg为宜。对于伴有糖尿病的病人，降压的目标还应适当低些，以130／85mmHg为宜。降压不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。同时应注意纠正降压过程中可能发生的水、电解质平衡紊乱以及重要脏器功能紊乱，力求病人的心血管功能达到最佳状态。2021/4/2729对于急诊病人，可在做术前准备的同时给予适当的控制血压。血压＞180／110mmHg的急诊手术病人，如推迟手术将会危及病人的生命，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压在140／90mmHg左右。。情况较为复杂的病人，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。术前焦虑与紧张的病人，访视时应做好安慰与解释工作，消除顾虑。术前充分镇静，尤其是手术前夜应保证有一个良好的睡眠。苯二氮卓类，如咪唑安定既有抗焦虑、镇静作用，又便于术中管理，可以用于术前用药。2021/4/2730四.麻醉选择与实施高血压病人的麻醉选择，应首先根据病人的病情和手术部位的要求。选择的原则是对循环功能干扰最小的麻醉方法、麻醉药物、肌松药、镇静剂，同时提供尽可能完善的镇痛、镇静效果，以降低病人的应激反应。此外，对所选的方法、药物还应较为熟悉，并权衡利弊。2021/4/27311、局部麻醉仅用于体表的小手术。高血压及精神紧张的病人不宜单独使用。应适当地给予镇静剂，如静脉注射异丙酚1.5~2mg/kg，或咪唑安定0.1~0.15mg/kg.右美托咪定0.4-0.6µg／㎏.2021/4/27322、椎管内麻醉椎管内麻醉的主要危险是血压骤降，影响重要器官的灌注蛛网膜下腔麻醉平面不易控制，有些通过利尿剂降压的病人血容量相对不足，对循环影响较大，因而高血压病人应慎用。如须应用，必须严格控制平面，适量补液，以维持足够的血容量及器官灌注硬膜外麻醉可控性较好，常用于需行下腹、会阴及下肢手术的高血压病人，但仍需连续观察血压，并根据血压的变化调整术中的用药量。如血压下降＞30%可用小量的血管活性药物，避免血压出现较大的波动。2021/4/27333、全身麻醉目前多选用静吸复合麻醉，以避免单一药物应用对循环的抑制以及浅麻醉下的高血压。保持适度的麻醉深度是预防或控制麻醉期间高血压的较好方法。在静脉麻醉药物中，以咪唑安定、以及麻醉性镇痛药芬太尼对循环功能影响较小。异丙酚有一定的抑制心肌收缩力及扩张血管作用，有利于改善心肌缺氧，也可用于高血压伴心肌缺血病人的麻醉。在吸入麻醉药物中，以异氟醚对循环的影响最小，氧化亚氮可增强其他全麻药物的效能，应减少其用量。较强的手术刺激时，如：切皮、开胸、开腹，或内脏探查，都应加深麻醉，包括应用芬太尼、异丙酚、或增加吸入麻醉浓度等。而手术后切实有效的镇痛则利于缓解手术后高血压发生。2021/4/2734全麻插管、拔管高血压的预防方法（1）诱导前静脉应用氟哌啶（2.5~5mg）、芬太尼（3~8μg/kg）或喉部气管内表麻、利多卡因1.5mg/kg静点等等。

2）诱导期麻醉药物与量的选择，可能对心血管反应产生不同的影响。如异丙酚2.5mg/kg可显著减轻插管时高血压的反应，而依托咪酯0.3mg/kg可能引起插管期间血压升高、心率增快2021/4/27353）插管前血压较高的病人，或可能血压升高的病人，麻醉诱导前给予β受体阻滞药或钙通道阻滞剂，既可降压又有助于改善心肌血供，同时也降低交感神经的反射。如麻醉前含服心痛定10~20mg或硝酸甘油0.3~0.6mg，也可诱导前静注艾司洛尔1~2mg/kg等，然后进行麻醉诱导（4）高血压病人拔气管导管前，可采用艾司洛尔（剂量同诱导用量），利多卡因1mg/kg注射，可有效的减轻拔管时的心血管反应。2021/4/2736五.围术期高血压处理围术期高血压的处理关键是判断高血压发生的原因并祛除病因。在祛病因后（如加深麻醉、尿潴溜导尿、术后镇痛），血压仍然较高者，则需及时考虑降压2021/4/27371、硝普钠：通过释放一氧化氮而使血管扩张。稀释为0.01%以0.25~8μg/kg.min缓慢静脉点滴，起效迅速，停药后3~4分钟作用停止。降压的同时可能出现反射性心动过速。还需注意有发生硫氰酸盐中毒的可能。2021/4/27382、艾司洛尔：速效β肾上腺素能受体拮抗剂。在30秒内静脉推注1mg/kg，可迅速降低血压。单次注射作用持续时间18~30分钟，继尔300~500μg/kg.min连续滴注。对合并有心动过速者，较为适宜。但有报道，艾司洛尔可能延长肌松剂的作用时间。2021/4/27393、可乐定：作用于α2