内科护理学课程肺结核ppt

内科护理学课程肺结核ppt第七节肺结核

〔〕“痨病〞“白色瘟疫〞世界头号传染病认识肺结核难治性

的危害性高死亡率卷土重来耐药菌的出现及扩展、、控制规划的不完善、不少国家和地区对结核病控制的无视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论兴旺国家或开展中国家结核病病人数都在增加。开展中国家:占90%全球流行特点新发：800-1000万人/年全球每4秒种就有1人患结核病、约20亿人口曾受结核菌感染现有肺结核病人：2000万人全球每10秒钟就有人死于结核病、死于结核病300万人/年如不治疗，一名活动性结核病人一年可感染10到15人1993年：结核病处于“全球紧急状态〞并提出：“全程督导短程化学治疗〔〕〞1998年:“遏制结核病行动刻不容缓〞联合国提出：到2021年，实现结核病患病率和死亡率下降一半全球三高一低：高感染率：全国5.5亿感染者，大局部病人未发现、农村疫情重〔占80%〕病人数居世界第2位、世界上22个结核病高负担国家之一2000年统计：活动性肺结核病人约500万人高患病率：活动性肺结核患病率为367/10万、中青年患病多〔75%〕、西部＞东部死亡13万人/年高耐药率：初始耐药率〔18.6%〕，获得性耐药率〔46.5%〕低递降率：平均递降率3.2%结核病是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，严重制约我国经济和社会的开展。中国我国流行特点一、概述〔一〕定义〔二〕流行病学特点【一、定义】[肺结核]：是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，是最常见的一种传染病。[活动性肺结核]：有结核毒性病症、痰菌阳性、X线显示病灶进展或好转阶段。[开放性肺结核]：痰菌阳性。二、病因及发病机制〔一〕结核杆菌〔二〕流行病学〔三〕结核病的发生、开展〔四〕结核的根本病理改变人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。〔一〕结核杆菌1、分型：放线菌目、分枝杆菌属、多形性结核杆菌人型（90%）牛型鼠型非洲型〔一〕结核杆菌2、抗酸性：耐酸染色呈红色—又称抗酸杆菌湖南调查：人型82.3%牛型13.1%非典型分支杆菌4.6%

〔一〕结核杆菌3、生长缓慢:需氧菌、增代时间14-20h、适宜生长温度：37℃、培养时间：2-8周4、对外界的抵抗力强：对枯燥、冷、酸、碱抵抗力强，在阴湿处能生存5个月以上：〔一〕结核杆菌烈日曝晒2h-7h紫外线3070%酒精接触2湿热90℃煮沸1、100℃煮沸51.5%来苏水〔煤酚皂〕2h-12h5%石炭酸24h最简单的灭菌方法：痰吐于纸上燃烧是最简便方法〔一〕结核杆菌6、菌体构造复杂类脂质蛋白质多糖坏死、液化、空洞、变态反响、结核球皮肤变态反响过敏反响免疫反响〔一〕结核杆菌7、耐药性先天耐药继发耐药原发耐药不规那么用药而引起结核分枝杆菌特点：小结〔二〕流行病学1、传染源:主要是继发性肺结核病人痰中带菌的病人才是传染源2、传播途径:〔1〕飞沫传播为主〔2〕其次：消化道、泌尿生殖道、皮肤、淋巴、血行3、易感人群：普遍易感、与肺结核有密切接触者、长期使用免疫抑制剂、滥用药物、糖尿病、、矽肺居住环境拥挤者、老年人、流浪人员、经济收入低下者、婴幼儿等自然抵抗力低下者等咳嗽含菌微滴核吐痰含菌尘土人感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量、毒力空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况与传染源接触的密切程度机体免疫力和变态反响上下〔三〕结核病发生、开展1.原发感染——原发性肺结核初次感染而发病多为小孩缺乏免疫力变态反响反响轻、短暂菌易沿淋巴、血行导致全身播散。炎症迅速吸收愈合或留有少量钙化灶肿大淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化少量结核杆菌潜伏下来、长期处于休眠状态肺结核自然过程示意图〔三〕结核病发生、开展2.继发肺结核受过菌感染成年人病灶反响强烈(干酪、坏死、空洞)菌一般不沿淋巴、血行播散具有免疫力、变态反响1、免疫力〔主要是细胞免疫〕非特异性免疫力：对任何病均有，较弱特异性免疫力：具有特异性，较强接种卡介苗或经过结核菌感染后将获得。2、变态反响：Ⅳ型〔迟发型〕4～8w感染：受过感染而不发病，安康患病：有明确组织病变〔三〕结核病发生、开展〔1〕结核病免疫反响主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。〔2〕变态反响机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ型〔迟发型〕变态反响。

3.人体反响性：结核病免疫和迟发性变态反响科赫〔〕现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反响的现象红肿、溃疡、坏死→愈合结痂无局部淋巴结肿大、无全身播散和死亡.局部红肿溃疡→经久不愈播至全身→死亡死亡〔3〕初感染与再感染〔3~6周后〕初次10-14天后再次2-3天后1、起病缓慢，〔轻者可无病症〕三、临床表现2、结核中毒病症①发热：最常见的全身毒血病症，多为午后低热，少数重症〔如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型〕可有高热；②疲乏、盗汗、纳差、体重下降，月经不调、闭经3、呼吸道病症①咳嗽、咳痰—最常见：干咳、少痰②咯血〔1/2～1/3〕咯血后持续高热常提示病灶播散。③胸痛④重者：呼吸困难〔一〕病症〔二〕体征1、病变范围小：无明显体征，2、病变部位广泛：肺实变〔胸骨上下、肩胛间区、咳嗽后湿罗音〕多在上肺部〔好发:双上肺尖后段、下叶背段〕

视：呼吸运动减弱；触：语颤增强；叩：浊音；听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性罗音。3线：絮状或斑点状阴影、胸水为渗出液、草黄色、有时呈血性，蛋白含量高、体外易凝固三、临床表现〔二〕体征5.随血行播散而出现的并发症：脑、心、骨、肾结核等。三、临床表现〔三〕并发症分型的主要依据I型：原发型肺结核Ⅱ型：血行播散型肺结核Ⅲ型：继发型肺结核成人最常见的类型Ⅳ型：结核性胸膜炎Ⅴ型：其他肺外结核Ⅵ型：菌阴肺结核四、分型〔一〕原发型肺结核

〔1〕发生：初次感染结核菌引起〔人体抵抗力降低，吸入菌可形成渗出病变〕〔2〕发病年龄：儿童、青少年、或遥远山区农村的成人是小儿肺的主要类型〔3〕部位：肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下叶上部有原发病灶〕;〔4〕起病隐慝,病症短暂并轻：类似感冒、微热、食欲不振、体重减轻、数周好转〔5〕X线胸片:肺原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径2－3；原发综合征：淋巴管炎原发型肺结核〔〕包括原发综合征、支气管淋巴结结核、肺门淋巴结炎

哑铃征〔一〕原发型肺结核

〔6〕转归:原发病灶:大局部吸收、钙化,恶化(少数)：干酪性肺炎，全身粟粒性肺结核；原发空洞，支气管播散；肺门淋巴结结核、纵隔淋巴结结核〔7〕是成人淋巴结核最主要原因

〔二〕血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核急性：一次大量菌，免疫力低下大小、密度、分布均匀，边界清晰慢性：少量菌分批，免疫力较高新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均亚急性急性血行播散型肺结核〔1〕发生:原发性肺结核开展而来,继发于肺内或肺外结核、尤其机体抵抗力低下或结核菌量大,毒力强时〔2〕发病年龄：多见于儿童〔3〕全身中毒病症重〔高热〕+呼吸困难;〔4〕常伴结核性脑膜炎〔5〕典型X线胸片:两肺满布均匀粟粒状影,三均匀〔大小、密度、分布、直径1－3〕〔6〕最严重〔重症肺结核〕：急性粟粒性肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核〔1〕临床特点:多见于成年人;〔2〕全身中毒病症较上者轻;〔3〕病情开展慢,但时好时坏;〔4〕典型X线胸片:“老中青三结合〞三不均匀〔大小不一、密度、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主〕1.浸润性肺：肺尖锁骨上下片状云絮状，边缘模糊2.空洞性肺：空洞，痰中排菌3.结核球〔瘤〕：病灶孤立、境界清楚，直径2～5多为一个，有时多个，多位于肺上叶4.干酪性肺炎：密度较高，浓密不一5.纤维空洞性肺结核：多种性质〔病灶吸收、修复、恶化〕〔星星、月亮、垂柳〕纤维厚壁空洞垂柳〔肺门抬高〕〔三〕继发型肺结核成人最常见的类型浸润型肺结核

〔1〕发生:内源性感染：原发感染隐性菌血症者,在机体抵抗力低外源性感染：与开放性肺结核患者密切接触〔2〕多见于成年人〔3〕临床病症依病变性质、范围、机体反响性不同而不同;〔4〕X线:好发于上叶尖后段、下叶背段;大小不等,密度不均,边缘模糊的斑片状影;可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球.〔5〕最常见的继发性肺结核

右上肺浸润性肺结核3、继发型肺结核〔2〕空洞性肺结核：可找到结核杆菌—重要传染源空洞，痰中排菌〔3〕结核球〔瘤〕：干酪样坏死物质被纤维包裹病灶孤立、境界清楚，直径2～5、多为一个，有时多个，多位于肺上叶〔4〕干酪性肺炎：浸润性肺结核+干酪样坏死，出现严重中毒病症密度较高，浓密不一〔5〕纤维空洞性肺结核：为主要传染源空洞长期不愈合，空洞壁变厚，病灶广泛纤维化、多种性质〔病灶吸收、修复、恶化〕垂柳〔肺门抬高〕

右中肺结核球浸润性肺结核慢性纤维空洞性肺结核〔四〕结核性胸膜炎〔1〕发病年龄：青少年多见〔2〕胸膜炎、胸腔积液体征〔渗出液、草黄色、淋巴细胞为主、有时为血性、蛋白含量高、在体外易凝固〕〔五〕其他肺外结核骨结核、肾结核、肠结核〔六〕菌阴性肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核〔四〕肺结核分型1、原发型肺结核2、血行播散型肺结核3、继发性肺结核4、结核性胸膜炎5、其他肺外结核：骨、肾、肠6、菌阴性肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核五、实验室检查1、痰结核菌检查：结核杆菌检查是确诊最可靠〔特异〕方法“金标准〞、阳性率不高,仅为2530%痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性2、胸部X线检查：是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。五、实验室检查

3、其他检查：〔贫血〕、血沉4、结核菌素〔结素〕试验：〔旧结素，纯结素〕：了解结核病的感染率及指导卡介苗的接种。———采用旧结素〔〕或纯结素〔〕试验。【意义】：测定人体是否感染过结核菌，不能检出结核病【方法】：左前臂屈侧中部皮内注射0.1〔5〕经48～72h观察局部反响——皮肤硬结直径。【结果判定】：阴性：硬结直径≤4〔—〕；弱阳性：硬结直径5～9〔+〕阳性：硬结直径10～19〔〕强阳性：硬结直径≥20或局部水泡、坏死、淋巴管炎〔〕。4、结核菌素〔结素〕试验试验【临床意义】阳性☆

成人阳性反响:①表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；②并不表示一定患病；☆

成人强阳性:提示活动性结核病☆

3岁以下婴幼儿强阳性反响:新近感染的活动性肺结核☆2年内结素反响<10→>10以上，并增加6以上：新近感染【临床意义】☆阴性

没结核菌感染或受过结核菌感染，并不一定患病结核菌感染尚未到4-8周，变态反响未完全建立应用糖皮质激素等免疫抑制剂者严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性免疫力下降者：严重结核病和危重病人：由于免疫力下降和变态反响暂时受抑制，结素试验可暂时阳性，但是待病情好转时，可转为阳性麻疹、百日咳等各种急性感染淋巴免疫系统缺陷〔如白血病、艾滋病等〕5％活动性结核病人也可阴性操作失误〔一〕诊断方法：病史、接触史+病症体征线+痰结核菌检查痰菌阳性或阴性，分别以〔＋〕或〔－〕表示，以“涂〞、“集〞或“培〞〔二〕诊断程序是否肺结核有无活动性是否排菌上下（－）举例：浸润型肺TB涂（+）进展期，初治六、诊断要点可疑病人筛选六、诊断要点〔二〕诊断程序1、可疑病人筛选：咳嗽持续两周以上、咯血、午后低热、盗汗、月经不调或闭经、接触史2、是否肺结核：X线、难以确定可先观察2周后复查3、有无活动性：活动性：边缘模糊不清斑片状阴影、中心溶解和空洞、播散病灶需治疗无活动性：钙化、硬结、纤维化、不排菌、无病症4、是否排菌：七、治疗要点

〔凡活动性肺结核均需治疗〕〔一〕抗结核化学药物治疗〔二〕对症治疗〔三〕预防早期：有利于迅速发挥化疗药物的杀菌作用、使病变吸收、和减少传染性联合：两种以上，增强疗效、减少或防止耐药性适量：规律：按时服药、不可随意停药或更改治疗方案全程：坚持完成规定疗程，提高治愈率、减少复发2、结核病药物的作用和副作用一线药物药名用法作用副作用异烟肼（）0.3完全杀菌剂，对结核杆菌A群菌作用是最强的①肝脏损害②多神经病③中枢神经系统损害利福平（）0.6完全杀菌剂，对菌群均有作用①肝功能损害②流感症候群③过敏反应2、结核病药物的作用和副作用一线药物药名用法作用副作用链霉素（）0.75半杀菌剂，主要杀死碱性环境中细胞外结核菌①听神经损害②肾损害二线药物乙胺丁醇（）0.75抑菌剂球后视神经炎2、结核病药物的作用和副作用二线药物药名用法作用副作用吡嗪酰胺（）1.5它是目前B群菌最佳半杀菌剂，杀死酸性环境中细胞内结核菌①肝脏损害②关节症状③胃肠道反应④偶有过敏对氨水杨酸（）4抑菌剂①胃肠道反应②过敏③肝功能损害国家防痨规划的化疗方案疗程6个月疗程８个月2426或624或4R2H224S2H2Z224R2H2或4〔二〕对症处理1、毒性病症：泼尼松201~2周2、咯血：〔1〕休息〔2〕患侧卧位〔3〕使用小剂量镇静剂〔4〕止血药〔5〕心理护理3、胸腔积液的处理：穿刺抽液，每次抽液量＜1000。胸膜反响在抽液时，假设病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉处理：〔1〕立即停顿抽液〔2〕让患者平卧病例一个38岁肺结核女性患者，消瘦、面色苍白，T：38.2℃，当天夜里咯出血液，病人因咯血又睡不着，有胸痛，与呼吸有关。针对这个病人，她有哪些护理诊断？【六、主要护理问题】1、体温过高：与结核菌感染有关2、知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识3、营养失调：低于机体需要量：与机体消耗增加、食欲下降有关4、潜在并发症：咯血、呼衰、肺心病、气胸5、活动无耐力：与结核毒血症、消耗有关6、焦虑：与对疾病的预后不了解有关7、有传染的危险：与开放性肺结核有关8、有孤独的危险：与呼吸道隔离有关【七、护理措施】

〔一〕心理护理：〔二〕一般护理1.休息与活动：活动期、咯血、高热、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液卧床休息2.营养疗法：①三高饮食〔足够营养〕、②多饮水、③每周测量体重〔三〕病情观察：发热、咳嗽、咯血；胸膜反响〔四〕病症护理：发热、咳嗽、咯血、胸痛；〔五〕抽液护理〔六〕药物护理：指导监视合理全程化疗—关键①护士本身要了解化疗原那么②掌握药物名称、常用计量、毒副作用③熟悉化疗的具体疗程和方法；④观察病人服药情况，及时发现副作用⑤失败原因：忘记服药、过早停药、不按时服药〔七〕安