上消化道出血的诊断及外科处理

上消化道出血的诊断及外科处理一、上消化道出血的定义二、上消化道出血的诊断及鉴别诊断三、上消化道出血的治疗上消化道的范围上消化道是指屈氏〔〕韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆。上消化道出血的定义上消化道出血:屈氏〔〕韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指一次失血超过全身总血量的20%(约800~1200以上)，引起休克的病症和体征。上消化道出血常见的病因〔一〕胃、十二指肠溃疡a.居消化道出血首位，是最常见的病因，占40～50%；年轻人好发b.3/4为十二指肠球部溃疡出血，大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯c.常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，局部患者出血后疼痛缓解d.表现为黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血e.内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性上消化道出血常见的病因〔二〕、门静脉高压症a.约占20%，骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发病症，来势凶猛，出血量大〔一次可达500~1000〕，色鲜红反复发作；b.有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；c.出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；d.体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；上消化道出血常见的病因〔三〕、应激性溃疡或急性糜烂性胃炎a.起病急骤，约占20%，常以出血为首发病症b.多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、〔非甾体类抗炎药〕药物后c.病变多发生于胃体高位，位于十二指肠的较少，常导致大出血d.出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕上消化道出血常见的病因〔四〕、胃癌a.很少大量出血，多为少量持续出血c.年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进展性消瘦d.体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大〔晚期〕上消化道出血常见的病因〔五〕、肝内局限性慢性炎症、肝肿瘤、肝外伤肝内局限性感染引起胆小管扩张，合并多发脓肿，脓肿直接破入门静脉或者肝动脉的分支，致血液进入胆道，再进入十二指肠引起呕血或便血，亦称胆道出血上消化道出血的诊断及鉴别诊断上消化道大出血的临床表现出血病因和部位的判断出血量的评估出血是否停顿的判断上消化道出血的临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象呕血、黑便是上消化道出血的特征性表现均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别失血性周围循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7(80)以下，呈休克状态外周血量缺乏，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反响迟钝、意识模糊氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开场上升，24～48小时达顶峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停顿。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、根底代谢增高；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。血象失血性贫血出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停顿出血后2～5小时，因应激反响，白细胞可达10～20ⅹ109，血止后2～3天恢复正常出血病因和部位的判断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。出血病因和部位的判断鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃。中下腹不适或下坠，排大便出血方式呕血伴柏油样便。便血，无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。二、判断上消化道还是下消化道出血出血量的评估出血是否停顿的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高治疗急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（？）

自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药物治疗”

复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗

急性上消化道出血病人的处理流程〔一〕初步治疗卧床休息保持安静平卧位留置胃管，监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等，下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧防止呕血时血液吸入引起窒息静脉穿刺病情观察呕血与黑粪情况神志变化脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进展中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护纠正失血性休克积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开场宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定但右旋糖酐24小时内不宜超过1000应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意防止因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量药物的选用一、常规止血药二、抑酸药a.H2受体拮抗剂b.质子泵抑制剂〔〕对止血过程的影响止血过程为高度敏感性反响酸性环境不利止血7.0 止血反响正常6.8以下 止血反响异常6.0以下 血小板解聚凝血时间延长5.4以下 血小板聚集及凝血不能4.0以下 纤维蛋白血栓溶解病因处理胃十二指肠溃疡大出血〔1〕年龄在30岁以下，常是急性溃疡，多能自止〔2〕手术指征：年龄50岁以上，或者病史比较长，慢性溃疡，血脉搏稳定后宜尽早手术〔3〕手术方式的选择：b.结扎相应动脉，溃疡旷置，胃局部切除术c.吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合病因处理门脉高压症患者〔1〕肝功能分级：A、B、C级C级，手术死亡率高，保守治疗为主A、B级，应积极手术治疗〔2〕手术方式：病因处理应激性溃疡或者是急性糜烂性胃炎〔1〕一般药物治疗为主〔2〕手术治疗b.选择性胃迷走神经切除术+幽门成形术病因处理胃癌一旦明确，尽早手术治疗！！胆道出血多可经非手术治疗治愈手术选择：肝叶切除术结扎病变侧的肝动脉分支或者肝固有动脉对于部位不明的上