心内科药物性溃疡处理

心内科药物性溃疡处理重症病人，MODS精神紧张等心理应激因素药物因素心内科病人为什么会发生SU2021/3/102非甾体类消炎药（NSAIDs）：阿司匹林血小板抑制剂：氯吡格雷

抗血小板药糖皮质激素抗风湿、抗感染其他药物氨茶碱（治疗心源性哮喘）药物因素心内科病人为什么会发生SU2021/3/103《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》大量循证医学证据支持：抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的积极作用。中华内科杂志2009年7月第48卷第7期607·610

冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗。小剂量阿司匹林75~325mg

急性冠状动脉综合征（ACS）、植入药物洗脱支架（DES）阿司匹林+氯吡格雷双重治疗哪些病人容易发生SU2021/3/104阿司匹林通过抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成氯吡格雷通过抑制二磷酸腺苷（ADP）受体而发挥抗血小板作用抗血小板药物—“双刃剑”阿司匹林抑制前列腺素的生成，从而损伤胃肠道黏膜，导致溃疡形成或出血。氯吡格雷抑制了血小板释放血管生长因子，延缓胃肠道溃疡的愈合，加速溃疡及并发症的发生。联合用药时损伤更为严重药物相关性溃疡发生的原因《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》中华内科杂志2009年7月第48卷第7期607·6102021/3/105血栓素A2（血小板）感染或理化因素细胞膜花生四烯酸磷酯酶A2皮质激素脂氧合酶白三烯(LTs)白细胞血小板羟基二十碳四烯酸环氧化酶内过氧化物合酶（PGG2PGH2）前列环素(胃肠粘膜)前列腺素(肾)NSAIDs药物性溃疡发生机理2021/3/106病情愈重，发病率越高发病时间集中在3-5天内主要临床表现：出血、休克并发其它器官功能衰竭，致病情进一步恶化一旦发病，死亡率很高*中华消化杂志，1990；12（4）：187应激性溃疡的危害2021/3/107病人数（n）临床明显损害Geis,etal.JRheumatol18(suppl28):11-14,1991溃疡形成长期服用NSAIDs病人胃肠道损伤发生率2021/3/108观察903例心血管疾病 长期服用Aspirin患者低剂量75～225mg/d平均随访45月上消化道出血住院41例(4.5%)危险因素有PU或UGI出血史 (RR3.1)Aspirin剂量〉100mg/d(RR1.8)安全因素同时服用抑酸药 (RR0.22)同时服用硝酸盐类药物 (RR0.73)SerranoP,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:1945-53低剂量Aspirin安全吗？2021/3/109NSAIDs、氯吡格雷等药物在心内科

应用广泛，其可能引起的消化道损伤是

临床医生不能忽视的问题。2021/3/1010我们可以做些什么2021/3/1011识别高危人群有溃疡病史，先作内镜检查有效地抑制胃酸分泌我们能做什么？应激性溃疡的预防2021/3/1012NSAIDs胃肠道损伤的危险因素

——美国胃肠病学会共识意见曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血) 4-5倍年龄超过60岁 5-6倍大剂量(超过常规剂量2倍) 10倍同时使用糖皮质激素 4-5倍同时使用抗凝剂 10-15倍同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加 AmJGastroenterol1998;93:2037-46哪些患者需要我们关注？2021/3/1013是否需要抗血小板治疗评估危险因素●既往溃疡并发症史●既往溃疡病史（无出血）检测HP，如有感染，予以治疗●胃肠道出血●双重抗血小板治疗●同时抗凝治疗PPI治疗是是是否●多于1个危险因素●年龄超过60岁●服用皮质激素●有消化不良或胃食管返流症状ACCF/AHA/ACG2008专家共识建议胃肠道损伤高危人群的筛选2021/3/1014保护胃黏膜抗酸与抑酸原则：早期、维持保持胃内pH>4.0改善微循环药物性溃疡的预防措施2021/3/1015MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例数 上消化道出血发生率（%） pH<4.0 pH>4.039例 55 077例 18 0不同胃内pH下的出血发生率2021/3/1016立即停用NSAIDs，常规剂量及疗程PPI情况不允许可换用特异性COX-2抑制剂不能停用NSAIDs，常规选用PPI检测有无HP感染，阳性患者应根除溃疡愈合后如不能停用NSAIDs，常规选用PPI或MisoprotolNSAIDs相关性溃疡的治疗原则2021/3/1017对于长期使用阿司匹林的患者，所有其他NSAID(包括COX—2阻断剂)都增加消化道溃疡和出血风险；消化道出血高危患者应使用PPI，有溃疡病史者应接受检查评估，并在抗血小板治疗前进行抗Hp治疗；以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血风险，且疗效不如阿司匹林联合PPI；不论是预防还是治疗阿司匹林等NSAID所致消化道损伤，均首选PPI，PPI优于米索前列醇、硫糖铝或H2受体拮抗剂。……联合专家共识ACCFAHAACG20082021/3/1018——112个临床随机对照实验结果荟萃ArchInternMed2005；165：189循证医学支持2021/3/1019PPI是预防或治疗NSAIDs、氯吡

格雷等药物所致消化道损伤的首选。2021/3/1020为什么选择泮立苏2021/3/1021PPI与氯吡格雷联合使用急性冠脉综合征患者在合并使用波立维和PPI的不良转归风险结论：急性冠脉综合征（ACS）患者在接受氯吡格雷抗血小板的同时，服用PPI会增加因ACS再次入院的危险。HoPMetal.JAMA2009;301:937-9442021/3/1022NEJM2009;360:363-75Pariet氯吡格雷是前体药物，只有通过CYP2C19等代谢水解成有活性的硫醇衍生物，才能发挥抑制血小板聚集的作用。23氯吡格雷的代谢途径2021/3/1023PPI可竞争性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血药浓度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升肝细胞色素P450(CYP2C19)是PPI与氯吡格雷共同代谢途径PPI与氯吡格雷共同代谢途径2021/3/1024雷贝拉唑雷贝拉唑硫醚非酶代谢磺基雷贝拉唑CYP2C19CYP3A4去甲雷贝拉唑泮托拉唑磺基泮托拉唑磺基转移酶CYP2C19CYP3A4去甲泮托拉唑硫酸泮托拉唑兰索拉唑磺基兰索拉唑CYP2C19CYP3A45-羟兰索拉唑奥美拉唑磺基奥美CYP2C19CYP3A45-羟奥美拉唑CYP2C19CYP3A45-O-去甲奥美拉唑3-羟奥美拉唑各类质子泵抑制剂的代谢2021/3/1025EurJGaitroenterolHepatol,1996,8(Supp1.):S21泮托拉唑对P450酶相对亲和力最小2021/3/1026泮托拉唑与氯吡格雷安全合用CanadianMedicalAssociation

Journal2009年1月28日

同时服用PPI和氯吡格雷的患者90天再梗死风险较单用氯吡格雷的患者增加27%。奥美、兰索或雷贝等PPI会显著增加心脏事件，但泮托拉唑或H2RA等抗酸药物无此副作用。2021/3/1027AmericanHeartJournal,157(1):148e1-149e5.（4.285）PRI:血小板反应指数ADP:血小板聚集度泮托拉唑不影响氯吡格雷抗血小板效果2021/3/1028临床药物治疗杂志合理用药,2009,7(3):25-30.泮立苏无药物间相互作用2021/3/1029StephenBrett.,etal.,2005最安全的质子泵抑制剂2021/3/1030泮立苏无药物间相互作用，

是最安全的PPI，也是氯吡格雷

抗血小板治疗的最佳搭档。2021/3/1031泮立苏的工艺与品质2021/3/1032内部控制质量标准高于国家标准企业内控标准严格2021/3/1033泮托拉唑钠冻干粉针剂

及其制备方法一种泮托拉唑钠肠溶微丸工艺先进专利保护2021/3/1034定位释放快速起效2021/3/1035严格的检测灌装车间万级洁