备课子宫肿瘤课件

备课子宫肿瘤课件子宫肿瘤有良性和恶性之分常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤

第三十章子宫肿瘤

第一节子宫肌瘤

uterinemyoma教学内容定义病因分类病理肌瘤变性临床表现诊断与鉴别诊断治疗子宫肌瘤合并妊娠定义

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。发病率：30岁以上妇女约20%。第一节子宫肌瘤620年妇科手术疾病构成比(PUMCH)

年份疾病1986-1990年1991-1995年1996-2000年2001-2005年例数构成比%顺位例数构成比%顺位例数构成比%顺位例数构成比%顺位子宫平滑肌瘤

58022.01180921.671229923.591484223.661卵巢良性肿瘤29311.1223569.5337998.20316428.023子宫内膜异位2609.87358715.722126012.932232311.352输卵管妊娠1867.0642326.2144744.8648404.104卵巢恶性肿瘤

1766.6852175.8154244.3567193.518不育1415.3561283.4374284.39513736.715卵巢囊肿1013.8371774.7463273.368生殖道脱垂612.3181082.8983203.2895282.589输卵管绝育术后成形术592.249子宫肌腺病592.2410972.6093964.0679304.546子宫内膜恶性肿瘤

892.38102162.22104642.2710宫颈原位癌8654.237病因确切的发生原因尚未明了其发生可能与女性性激素相关：雌、孕激素肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用遗传因素第一节子宫肌瘤1.按肌瘤生长部位分两类:子宫体肌瘤(90%)子宫颈肌瘤(10%)第一节子宫肌瘤分类2.根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：

肌壁间肌瘤(60%~70%)浆膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤(10~15%)各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤分类子宫肌瘤的分型（2010年FIGO）：粘膜下肌瘤：0型带蒂的粘膜下肌瘤1型内凸>50%的粘膜下肌瘤2型内凸≤50%的粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤：3型与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤4型完全性肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤：5型外凸≤50%的浆膜下肌瘤6型外凸＞50%的浆膜下肌瘤7型带蒂的浆膜下肌瘤8型其他（特殊类型的子宫肌瘤，比如宫颈肌瘤）杂类子宫肌瘤（嵌入子宫内膜和浆膜之间）病理巨检：

肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。第一节子宫肌瘤镜下所见

主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。极少情况下组织形态学具有特征的特殊类型：富细胞性，静脉内平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。第一节子宫肌瘤肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性，常见5种：玻璃样变（hyalinedegeneration）：透明变性——最常见囊性变（cysticdegeneration）红色变（reddegeneration）：多见于妊娠期或产褥期为一种特殊类型的坏死肉瘤变（sarcomatouschange）：肌瘤恶变即为肉瘤变钙化（degenerationwithcalcification）肌瘤变性*玻璃样变（hyalinedegeneration）剖面漩涡状结构消失镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区囊性变（cysticofdegeneration）镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托剖面可见单个或多个积液囊腔，液体清亮或胶冻状

红色变（redofdegeneration）瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质软，螺旋状结构消失。镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血肉瘤变（sarcomatousofchange）镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，边界不清。发生率约0.4%~0.8％左右多见于年龄较大的患者钙化（degenerationwithcalcification）多见于血供不足的肌瘤与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性关系密切经量增多、经期延长

why最常见症状下腹包块子宫增大>3个月妊娠子宫白带增多压迫症状尿频、尿急、排尿困难、便秘、肾盂积水其他：腰酸、下腹坠胀、不孕、继发性贫血、急性腹痛等临床表现*-症状第一节子宫肌瘤体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无变性有关大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块

第一节子宫肌瘤体征

妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物第一节子宫肌瘤诊断

根据病史及体征，诊断多无困难。B型超声是常用的辅助检查，能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。MRI可准确判断肌瘤大小、数目和位置。

如有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。第一节子宫肌瘤鉴别诊断妊娠子宫妊娠试验阳性，超声波有助诊断。卵巢肿瘤多为囊性，位于子宫一侧。子宫肌腺病常伴痛经，子宫少超过孕2月。子宫恶性肿瘤子宫内膜癌和子宫颈癌其它子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等第一节子宫肌瘤治疗原则观察等待药物治疗手术治疗其他治疗

肌瘤剔除术子宫切除术治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。子宫动脉栓塞术宫腔镜子宫内膜切除术第一节子宫肌瘤1.随访观察

适应症：肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。每3～6个月复查一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。2.药物治疗适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受手术。药物选择：GnRH-a－抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：缩小肌瘤利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度；对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经米非司酮－竞争孕激素受体拮抗孕激素作用3.手术治疗手术指征：月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长过快，疑有恶变者。手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行3.手术治疗肌瘤切除术（hysterectomy）：适用于35岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切术。注意：术前行宫颈刮片细胞学检查距宫角0.5-1cm处切断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带脐孔上4cm脐左4cm打2个10mm曲罗卡脐右4cm和麦氏点打2个5mm曲罗卡打开阔韧带前后叶处理后叶分至宫骶韧带、前叶至腹膜反折打开膀胱腹膜反折推膀胱至宫颈下2cm处电凝双侧子宫动、静脉治疗新进展子宫肌瘤的超声介入治疗：

行超声引导下瘤内无水乙醇注射(PETT)治疗高强度聚焦超声治疗（HIFU）：称聚焦超声刀，被国内外专家称为“21世纪肿瘤无创治疗新技术”。将体外超声波聚焦于体内病灶，产生瞬间的高温（70℃），直接杀灭肿瘤组织B超引导射频消融术（RFA）：在超导技术的引导下，从自然腔道进入宫腔，对子宫肌瘤进行精确定位。子宫肌瘤冷冻疗法：介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186℃）

未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素α、β，基因治疗子宫肌瘤合并妊娠发病率占子宫肌瘤患者的0.5％~1％，占妊娠的0.3％~0.5％。妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小。妊娠期肌瘤可发生红色变性。子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎位异常、胎盘异常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎头下降应行剖宫产术剖宫产同时不随便行肌瘤摘除术，是否切除肌瘤或子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定本课重点子宫肌瘤的分类子宫肌瘤的主要临床表现子宫肌瘤的治疗原则思考题