几种管理工具介绍

几种管理工具介绍几种管理工具介绍几种管理工具介绍医院管理者是凭经验管理还是运用管理工具开展科学管理，可体现医院管理者水平及能力的差异。学习管理工具，并且很好地运用到实际工作中，需要先做到：

树立持续改进的理念；学习追踪检查的方法；建立团队工作机制；学会运用管理工具。13处提到全面质量管理19处提到使用管理工具290处提到质量持续改进医院评审标准实施细则（2011-2012年版）医院、职能管理部门及科室主管接受全面质量管理培训及教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，能将管理工具运用于日常质量管理活动以及持续改进质量管理工作。PDCA理论的创始人及核心思想戴明（W．Edwards．Deming）（1900-1993）博士PDCA循环理论的创始人；世界著名的质量管理专家。

◆P（Plan）--计划◆D（Do）--执行◆C（Check）--检查◆A（Act）--行动新一周期的医院评审标准开头就引用了PDCA的管理理念PDCA循环的步骤和方法新标准是对PDCA循环理论的探索及实践新的标准在设计思路上按照基本标准、核心标准、优质标准，呈螺旋式递进关系。采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改进。在使用标准及评价方法上采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价及周期性评价及专项检查相结合的方法。基本标准项目适用于所有二、三级综合医院评审标准条款结果判定与PDCA管理有效对接ABCD优秀良好合格不合格有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P9图1PDCA循环示意图PDCA理论模型任务分解大环带小环，小环保大环，互相促进，推动大循环阶梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步PDCA应用案例1医院年初计划PDCA循环P:年初计划医院目标如学科建设、医疗任务等各项指标。Plan：以医疗计划为切入点，发现临床医技科室后勤科室存在的问题，采取措施加以规范。Do：自年初开始，每月对全院医疗数量质量情况进行横断面调查、分析，发现问题反馈临床医技后勤科室。Check：通过月季检查、考核、反馈，起到交流学习改进的效果。以保证各方面工作进度，实现全年的计划。Action：总结全年的成绩及不足启动新的计划目标进行专题讨论，达成共识形成新的良性PDCA循环（见图）D:不同科室不同岗位分解任务落实执行目标A:阶段性成效及总结持续改进C:职能科室监督分析过程跟踪P：目标计划启动流程明确5个问题分析及计划（Plan）依据上一年的工作数量质量效率效益，制定下一年工作：比如年门诊诊疗人次、年出院人次、年手术人次、住院死亡率、手术死亡率、平均住院日、门诊人均次费用、住院人均次费用等指标；纵向比较本院上一年的情况或横向比较同级别医院的情况。结果比较可细致到各临床科室比如：内科、外科、妇产科、骨科等；也可以按照疾病编码ICD10或手术编码ICD9-CM3分类，具体到各学科的疾病；如急性心梗、脑梗、肺炎等内外科疾病。依据比较结果制定来年的各项指标。计划（P）阶段工作数量质量效率表计划（P）阶段工作数量质量效率图解优先聚焦在某个单项指标作为重点PDCA改进项目。例如：采用病历回顾、诊疗流程分析、死亡病例讨论、专家咨询及会诊等方法，对上述科室，以重症监护室（SICU、RICU、CCU、急诊ICU）为例的死亡病例进行深入分析，找出影响患者死亡的主要因素和“诊疗流程”中存在的主要问题及其原因，并采取相应干预措施，解决“诊疗流程”中存在的主要问题，降低住院死亡率。优先聚焦ICU质量效率优先聚焦ICU质量效率图解月份123456789101112医疗计划(P)任务分解实施（D）实施合作（D）监督检查协调（C)总结改进（A）全年医疗计划甘特图D：按岗位职责落实计划C：职能科室过程管理实现年终目标平均住院日人均次费用安全不良事件（差错率）住院死亡率手术死亡率综合指标全面达标全面质量管理PDCA持续改进A：持续改进见成效PDCA总体目标资源配置责任到人业务流程落实到科业务培训效果评估改进措施改进目标趋势分析目标监测PDCA循环图：四个步骤，缺少任何一个步骤都不是完整的管理，PDCA循环把管理条理化、程序化、标准化了、这才是科学化的管理。分解任务改进计划5W2H沟通协调PDCA循环持续改进改进工作原则召开会议达成共识问题优先次序排列结果1结果2

对质量安全影响大小

解决问题现有条件易难

干预措施所致负面影响小大

干预措施消耗成本小大

指标敏感性高低PDCA循环管理常用的工具PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用下列各种管理技术和方法。检查表(Datacollectionform)分层法(Stratification)散布图(Scatter)排列图(Pareto)直方图(Histogram)因果图(Cause-Effectdiagram)控制图(ControlChart)1.日常管理：质量管理项目的点检，以了解管理的项目是否安全、操作标准是否被遵守。2.特别调查：为了解问题的所在，发现改善点所进行的点检（如确认主要原因）。3.取得记录：为了写报告所进行的数据收集和核查（如品管圈之效果维持）。1、检查表(Datacollectionform)

4.规范有序：可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查的内容周密和完整。为什么要使用检查表？简明易懂提供一个简明易懂的标准化表格，是用来协助数据收集的工具。能同时检查多个项目。每个人必须查看和记录相同的东西，因此可以促使对每个事件有统一的解释。记录完毕后可以一目了然地看清整个过程，使检查目标清晰和明确；能迅速掌握问题的所在。高效性客观性统一性结果清晰通过数据的收集，清楚地描绘每个事件的具体情况，而不是每个成员的个人意见。检查表有什么特点？评审条款级别评审条款评审要点不通过不适用1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗

医学影像。及介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。C1.1.2.1.C.1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队及处置能力。□□1.1.2.1.C.2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。□□1.1.2.1.C.3重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。1□1.1.2.1.C.4医学影像及介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。□□B1.1.2.1.B.1重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。□□A1.1.2.1.A.1重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。□□评审员在现场使用的部分检查表1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。C1.2.3.1.C.1根据卫生部《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。□□1.2.3.1.C.2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。□□1.2.3.1.C.3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。□□1.2.3.1.C.4根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。□□B1.2.3.1.B.1有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期评审分析，及时反馈，改进。□□A1.2.3.1.A.1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。1□1.2.3.1.A.2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。□□1.2.3.1.A.3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。□□急诊六、临床“危急值”报告制度缺影像、特诊科等“危急值”报告制度医务科制定医院制度，医技、临床科室具体执行急诊（三）急诊管理缺“急诊手术室”配备改造现有小手术室急诊（三）急诊管理缺“及麻醉科、ICU院内转运急救绿色通道标识”建议从急诊—医技楼—麻醉科、ICU贴通道标识急诊（三）急诊管理未开展“电复律”抓紧开展部门评审项目存在或需要协调解决的问题整改意见或建议按照章节分解到科找准问题提出方案限时整改责任到人序号工作任务牵头部门时间进度1制订关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见

卫生计生委

2015年4月底前完成2研究制订开展医疗服务价格形成机制改革试点的指导性文件

发展改革委

2015年12月底前完成3研究拟订公立医院薪酬制度改革试点方案

人力资源社会保障部、财政部

2015年9月底前完成4研究制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革方案和试点实施意见

国务院医改办、人力资源社会保障部、卫生计生委

2015年11月底前完成5制订全面实施城乡居民大病保险制度的指导性文件

国务院医改办、人力资源社会保障部、卫生计生委、保监会

2015年6月底前完成6制订促进社会办医加快发展的政策措施

发展改革委

2015年12月底前完成7制订推进药品价格改革的指导性文件

发展改革委

2015年6月底前完成8制订药品医保支付标准管理办法

人力资源社会保障部、卫生计生委

2015年9月底前完成《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》部分重点工作任务分工及进度安排表概念：又叫分类法或分组法,就是按照一定的标志,把收集到的数据加以分类整理的一种方法。目的：把杂乱无章的数据加以整理,使之能确切地反映数据所代表的客观事实。原則：使同一层次內的数据波动幅度尽可能小,而层及层之间的差別尽可能大。方法:

(1)按人员

(2)按设备

(3)按不同物质

(4)按不同内容

(5)按ICD编码及DRG分类统计等等2、分层法

(Stratification)WhatWhenWhoWhereHow对策措施日期负责人地点方法人员标准化语言2013年1月全体成员XXX工作运用新员工技能培训2013年1月全体成员XXX工作运用微笑服务2013年1月全体成员XXX工作运用仪器语音提示器2013年1月全体成员XXX后勤安装简化生化仪检测流程2013年1月全体成员XXX工作运用材料统一采血操作2013年1月全体成员XXX工作运用更换新的取样容器2013年1月全体成员XXX采购流程标本条码化2013年1月全体成员XXX工作运用窗口标识2013年1月全体成员XXX后勤安装儿童和老年窗口2013年1月全体成员XXX后勤安装环境增加等待座位2013年1月全体成员XXX后勤安装抽血叫号制度，简化流程2013年1月全体成员XXX工作运用检验工作对策制定对策分层措施简易表散布图用来发现和确认两组相关数据之间的关系并确认两组相关数据之间预期的关系。在散布图中，成对的数据形成点子云，可从点子云的形态推断相关数据之间的关系。x及y之间正相关意味着x值增加，y值增加；负相关意味着x值增加，y值相应减少。3、散布图(Scatter)

CMI指数DRGs组数应用举例：技术难度及DRGs组数应用举例：服务广度和技术难度评价DRG组数病例组合技术指数CMI

定义：根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准,以寻求占最大比率之原因、状况或位置的一种图形。

排列图法，又称主次因素分析法、柏拉托（Pareto）图法，它是找出影响产品质量主要因素的一种简单而有效的图表方法。

1897年意大利经济学家柏拉图（1848---1923）分析社会经济结构，发现80%的财富掌握在20%的人手里，后被称“柏拉图法则”。

1907年美国经济学家劳伦兹使用累积分配曲线描绘了柏拉图法则，被称为“劳伦兹曲线”。

1930年美国品管泰斗朱兰博士将劳伦兹曲线应用到品质管理上。4、排列图

（ParetoDiagram柏拉图）是为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使用的图。它是由两个纵坐标、一个横坐标、几个按高低顺序依次排列的长方形和一条累计百分比折线所组成的图。排列图又称帕累托（柏拉）图。如右图：窗口标识、标本条码化和医患沟通三方面占影响满意度所有因素的82.20%，根据80/20法则，主要制定针对这三方面的对策措施。门诊健康教育服务项目排列图应用要点：

1、排列图要留存，把改善前及改善后的排列图排在一起，可以评估出改善后果。2、分析排列图只要抓住前面的2-3项就可以。3、排列图的分类项目不要太少，5-9项较合适。4、做成的排列图如果发现各项目分配的比例差不多时，排列图失去意义，及排列图法则不符。5、排列图是管理手段而非目的，如果数据项目已经很清楚，则无需再浪费时间制作排列图。6、其他项目如果大于前面几项，则必须分析加以区别，检讨其中是否有原因。7、排列图分析的主要目的是从获得情报显示问题重点而采取对策，但如果第一项依靠现有条件很难解决，或即使解决花费很大，得不偿失，可以避开第一项，从第二项入手。1、收集数据2、把分类好的数据进行汇总，由多到少进行排序，并计算累计百分比3、绘制横轴及纵轴刻度4、绘制柱状图5、绘制累计曲线6、记入必要事项7、分析排列图排列图的制作步骤：概念：用来整理计量值的观测数据，分析其分布状态的统计方法，用于对总体的分布特征进行推断。

作用：(1)检验数据分布的类型，分析数据是否服从正态分布，判断数据有无异常；(2)及标准界限做比较，可直观地判断分布中心是否偏离标准中心，以确定是否需要调整并求出其调整量；还可判断数据分布的散差（分布范围）是否满足标准范围的要求，以确定是否采取缩小散差的技术性措施；(3)用于进行过程能力调查和不合格率估计；(4)客观地反映操作者的技术水平和主观努力程度。5、直方图(Histogram)直方图(Histogram)

定义：又叫石川图或魚骨图，是表示质量特性及原因关系的图。作图要点：

(1)明确需要分析的质量问題或确定需要解決的质量特性。(2)召集有关的人員参加“诸葛亮会”集思广益各抒己見。(3)向右画一带帶箭头的主干将主要问题写在图的右边，一般按主次分类，然后围绕各大原因逐级分析展开到能采取措施为止。(4)记录有关事项。注意事項：(1)针对性要强(2)原因分析要充分(3)群策群力6、因果图

(Cause-Effectdiagram)检验流程追溯分析及改进（Plan)

护士

工人培训不到位未执行流程点交接未设置接收岗条码位置不对条码不清实验室信息系统

岗位不足未及时设置工号工作太忙工作忙，没时间确认按病历号重置条码软件不完善没有制度化标本太多，没时间确认选择改进方案（Do）护理制度上规定，血液标本在采集时，确认患者身份，逐个扫描试管条码确认采集人及时间后，开始抽血。体液标本（大便、尿等），患者留好标本后，到护士台确认采集时间。标本多的科室，增加一个工作人员或实习生。对条形码不能扫描的容器，在护理系统里可修改采样时间。工人统一编制工号，输入到信息系统里。运送标本前，告诉护士工号，确认接收人及时间。运到实验室后，等对方确认后方可离开。实验室已有接收工人的实验室，确保每个标本接收并确认。没有设置接收岗位的实验室，增设标本接收岗，并要求实时确认接收时间。改进成果(Act)2014.12数据显示，80%的标本已实现全流程的监控，达到预期目标，显著改进了标本流程，提高了分析前质量。实行标本面对面交接制度，实时确认标本采集时间、交给工人时间、实验室接收时间等原流程缺失的数据。体液标本，急诊化验室、监护室的标本交接流程，还可进行持续改进，应列入下一年度的计划。定义：又叫管制图，是对过程质量特性进行测定、记录、评估，从而监察过程是否处于控制状态的一种用统计方法设计的图。图上有三条平行于横轴的直线：中心线（CL，CentralLine）、上控制线（UCL，UpperControlLine）和下控制线（LCL，LowerControlLine），并有按时间顺序抽取的样本统计量数值的描点序列。UCL、CL、LCL统称为控制线（ControlLine），通常控制界限设定在±3标准差的位置。七、控制图(ControlChart)聚焦于过程质量聚焦于过程质量控制图最早是由休哈特提出聚焦于过程质量在一切制造过程中所呈现出的波动有两个分量。第一个分量是过程内部引起的稳定分量(即偶然波动)，第二个分量是可查明原因的间断波动(异常波动)。那些可查明原因的异常波动可用有效方法加以发现，并可被剔去。但偶然波动是不会消失的，除非改变基本过程。基于3σ限的控制图可以把偶然波动及异常波动区分开来。控制图(Controlchart)就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。根据假设检验的原理构造一种图，用于监测生产过程是否处于控制状态。它是统计质量管理的一种重要手段和工具。组平均值总平均值-中心线上控制线下控制线上警戒线下警戒线极差平均值极差均值-中心线上控制线上警戒线XCLUCLLCLUWLLWLRCLUCLUWL0.20.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.060.0360.0760.0630.210.01980.2190.1770.2120.1840.010.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.040.0360.0760.0630.210.01980.2190.1770.2120.1840.020.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.050.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.020.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.020.0360.0760.0630.180.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.060.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.060.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.040.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.040.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.060.0360.0760.0630.210.01980.2190.1770.2120.1840.040.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.020.0360.0760.063某实验室数据资料根据上边的数据制出下图XCLUCLLCLUWLLWLRCLUCLUWL组平均值总平均值-中心线上控制线下控制线上警戒线下警戒线极差平均值极差均值-中心线上控制线上警戒线新七种工具在开展全面质量管理的过程中通常将层别法、柏拉图、特性要因图、查检表、直方图、控制图和散布图称为“老七种工具”。将关联图、KJ法《KJ法又称A型图解法、亲和图法（AffinityDiagram）》、系统图（树状图）、矩阵图、矩阵数据分析法、PDPC法(processDecisionprogramChart，过程决策程序图法）以及箭条图统称为“新七种工具”。

新七种工具的提出不是对“老七种工具”的替代而是对它的补充和丰富。。“新七种工具”有助于管理人员整理问题、展开方针目标和安排时间进度。整理问题，可以用关联图法和KJ法；展开方针目标，可用系统图法、矩阵图法和矩阵数据分析法；安排时间进度，可用PDPC法和箭条图法。失效模式及效应分析

（failuremodeandeffectsanalysis，FMEA）什么是失效？失效一词乃指物品的功能失去原先设定的运用效果，失效的原因可能来自：设计的缺陷遗漏、系统的错误、实施过程中产生的风险及障碍等及原先设定功能目标不符的情形。这些状况的产生会造成顾客对制造者及销售者的不满，可能产生的情形有大有小、也因使用时间有长有短而发生，对于设计、生产乃至检验者而言，都需要对自己负责的部分将隐藏的失效因素排除。50年代初，美国第一次将FMEA思想用于战斗机操作系统的设计分析。60年代中期，美国太空署（NASA）将失效模式及效应分析用于阿波罗项目，对于该项目潜在的系统及过程缺陷进行排查，鉴定潜在的失效模式及评定其严重程度并防止问题的发生，以改进工作质量及可靠性安全性。70年代末用于汽车及医疗设备工业；80年代用于微电子工业；90年代初ISO-9000推荐使用FMEA作为提高产品质量及过程的设计及作为QS-9000质量认证的要求。后来被广泛应用于各行各业。FMEA应用的历史二、失效模式及效应分析应用案例失效模式及效应分析在手术室器械处理流程中的应用中山大学附属第一医院东山院区手术室谭静涛《护理学报》2010年第17卷第9A期27-29页。质量管理初级方法传统方法一般是检查表(Datacollectionform)；分层法(Stratification)；散布图(Scatter)；排列图(Pareto)；直方图(Histogram)；因果图(Cause-Effectdiagram)；控制图(ControlChart)7种新工具（关联图法、KJ法、系统图法、矩阵图法、数据矩阵分析法、PDPC法以及箭条图法），质量管理高中级的质量统计管理方法包括：中级质量管理统计方法（抽样调查方法、抽样检验方法、功能检查方法、试验计划法）质量管理高级质量统计管理方法(高级试验计划法、多变量解析法)等。ISO900/5S/TQM等。案例1：音控室的管理使用部门技术人员流程制度技术部门音控室的科学管理1、专人负责，明确职责2、制定流程及制度3、人员的培训及激励1、建立登记本，技术部门每半月一次检查设备的完好度，提出改进意见，保证时刻处于良好的备用状态，有特殊情况下的应急预案2、使用部门提出使用申请，注明使用要求3、设备预试，确保正式使用时处于完好状态4、提前10分钟准备到位1、责任心及协作精神2、相关专业知识3、接到任务后，预试设备，确保正式使用时处于完好状态4、提前10分钟准备到位1、提前1天提出使用申请，注明使用详情2、设备预试3、提前10分钟准备到位案例2：某医院神经内科人均住院费用及平均住院日分析神经内科1-8月份平均住院日和平均费用分析：平均住院费用为9794.14元，医保考核为≦10600元，未超标；平均住院日为12.67天，医院责任目标书为≦11.5天，主要原因：神内急