冠心病介入治疗的并发症详解

冠心病介入治疗的并发症详解前言经皮冠状动脉介入治疗是目前治疗冠心病的常用手段之一。冠心病的高发和高危人群主要是老年人，而在以老年人为主的冠心病患者身上实施手术，难免会发生各种并发症，甚至导致严重的后果。因此，在冠状动脉介入围手术期护理中，积极防范、及时发现和有效处理各种并发症尤为重要。2021/4/272冠脉造影术的入路及方法选择入路是冠脉造影术能否顺利完成的关键步骤。常用的入路主要有:1、股动脉2、桡动脉3、肱动脉2021/4/273三种A穿刺置管术的并发症A.股动脉：（1）局部血肿；（2）腹膜后巨大血肿；（3）股静脉损伤；（4）股动脉-静脉瘘；（5）血管迷走反射；（6）低血压；（7）股神经损伤；（8）腹腔内脏损伤（9）股部皮肤坏死、溃疡；2021/4/274三种A穿刺置管术的并发症B.桡动脉：（1）皮下小血肿；（2）局部小动脉瘤；（3）桡动脉波动减弱、消失；（4）前臂或腋下血肿2021/4/275三种A穿刺置管术的并发症C.肱动脉：（1）皮下血肿；（2）局部动脉瘤；（3）腋下血肿；（4）前臂、上臂肿胀。2021/4/276迷走神经反射多因患者精神过度紧张、拔管时刺激及拔管后按压手法过重引起的疼痛、血容量不足、尿潴留等引起。患者出现打哈欠，自感头晕、恶心、胸闷、心悸，继而出现面色苍白、呕吐、全身大汗、四肢厥冷，严重者出现神志模糊、意识丧失，心电监护示心率骤降<50次／min，血压下降，甚至低于90／60mmHg。术前采取讲解、发放资料、请手术成功者现身说法等方式，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性，减轻患者紧张情绪。指导患者术前进食不宜过饱。术后鼓励患者进食、饮水要少量多次，预防低血糖反应及胃肠道突然扩张诱发迷走神经反射。排尿困难者尽早诱导排尿无效时及时导尿，避免膀胱过度充盈、扩张刺激压力感受器，反射性引起迷走神经兴奋。拔管时为预防迷走神经反射的发生，可先给予利多卡因局麻后拔管，拔管后绷带包扎伤口不宜过紧，尤其男性患者注意避免绷带压迫睾丸引起疼痛而发生迷走神经反射，保持输液管路通畅。一旦发生迷走神经反射，立即快速静脉滴人平衡盐液、低分子右旋糖酐等，维持有效循环血量；将患者去枕平卧、头偏向～侧，同时给予氧气吸入；若有心率减慢，遵医嘱静脉推注阿托品0．5～1mg；必要时静脉推注多巴胺，严密观察心率、血压及病情变化；同时积极安慰患者，缓解其紧张焦虑心理。2021/4/277冠状动脉造影术的并发症

及处理2021/4/278心律失常造影剂对血管或迷走神经、或因窦房结支和房室结支缺血心动过缓、传导阻滞——无须处理；用力咳嗽；iv阿托品导管堵塞冠脉口或严重冠脉病变加上注射造影剂心肌缺血，心电不稳定室速、室颤——立即抢救；除颤严密监测动脉血压2021/4/279心肌梗死（一）常见原因：导管或造影剂刺激冠脉痉挛导管损伤冠脉口引起内膜撕裂急性血管闭塞栓塞：气栓或血栓2021/4/2710心肌梗死（二）预防措施导管操作应轻巧，导管尖端切忌插入过深或顶在血管壁上，以减少冠脉口内膜损伤。避免形成栓子术前肝素化；导管和导丝应常用肝素盐水冲洗避免将栓子带入冠脉严禁将纱布线头带入冠脉所有导管系统中严禁有气泡2021/4/2711栓塞原因：导管和导丝表面形成血栓动脉粥样斑块脱落注入气泡左室造影时附壁血栓脱落处理溶栓、扩血管治疗等2021/4/2712造影剂反应（一）临床表现：皮肤反应——皮疹、潮红、血管神经性水肿等神经系统——头疼、头晕、肌肉抽搐、失明、失语偏瘫等呼吸系统——喷嚏、咳嗽、呼吸困难、喉头水肿、痉挛胃肠道——恶心、呕吐、腹泻泌尿系统——一过性血尿、蛋白尿心血管系统——心律失常、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停2021/4/2713造影剂反应（二）预防：询问过敏史做好术前准备尽量减少造影剂的用量术后多饮水，促进造影剂的排泄过敏反应的处理轻者：iv地塞米松或im非那根重者：过敏性休克，快速补液或升压治疗2021/4/2714其他并发症导管打结或断裂导丝折断感染出血2021/4/2715冠状动脉介入治疗2021/4/2716现今PTCA技术已成为采用最为普遍的介入性治疗方法。以PTCA为基础的冠心病介入治疗已经成为冠心病血运重建的重要手段。目前仅美国每年PCI例数已超过50万例，全世界每年已超过100万。2021/4/2717治疗技术的应用冠状动脉支架术可提高PTCA的疗效，扩大适应症范围，降低再狭窄发生率，并且在PTCA发生急性再闭塞时，冠状动脉内支架可使血管保持通畅，减少急性心肌梗死的发生率。已成为目前治疗冠心病广为应用的PCI技术。2021/4/2718PCI的术前准备（一）

PCI的术前准备与冠状动脉造影大致相同。但因为患者所面临的风险较单纯冠脉造影大，需对患者的总体情况做一个基本的评估。以便在术中面对诸多复杂情况和意外时可以事先掌握更多的患者信息，从而可以从容地面对和得当及时的处理。2021/4/2719PCI的术前准备（二）术前一晚需详细复习患者的病史，包括现病史、既往史中与心血管有关或无关却影响术中和术后的的因素，特别是肝肾功能、心肺功能。总结患者与动脉粥样硬化有关的危险因素。对指导术中某些选择有重要意义（特别是糖尿病患者）。2021/4/2720PCI的术前准备（三）了解患者的过敏史，如碘、麻药或阿司匹林等。术前3天开始服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd。如果是次日需手术者，可在术前一晚服用阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，次晨服用阿司匹林100mg～300mg和氯吡格雷75mg即可上台。2021/4/2721PCI的术前准备（四）进行冠脉造影后，需与患者及家人商谈进行何种治疗（行PCI或CABG乃至药物治疗）所带来的好处、风险以及成功的可能性，签订手术同意书。并告知可能的医疗费用问题。2021/4/2722PCI的并发症及处理2021/4/2723冠状动脉急性闭塞发生率：2~8%常见原因：冠状动脉内膜撕裂血栓形成冠状动脉痉挛处理：术前服用阿司匹林，术中应用肝素术前、术中、术后应用硝酸盐及Ca-A补救PTCA或CABG2021/4/2724冠状动脉夹层内膜撕裂导致管腔闭塞，引起冠脉明显血流动力学障碍。处理：及时植入支架适当延长抗凝时间2021/4/2725冠状动脉栓塞常为血栓，附在球囊上的血栓碎片或粥样斑块脱落造成远端血管栓塞。处理细小分支不须处理主支或较大分支应紧急处理——PTCA或CABG冠脉内溶栓充分的肝素化/谨慎的操作可预防栓塞2021/4/2726冠状动脉穿孔及急性心包填塞原因：PTCA导丝操作不慎球囊扩张过大或压力过高临时心脏起搏电极致右心室穿孔处理心包穿刺术外科修补PTCA或植入带膜支架2021/4/2727心律失常各种室性心律失常，2%处理立即电复律2021/4/2728再狭窄术后半年复查造影血管直径丢失>50%。发生率：PTCA30~40%

支架植入术10~20%机制：弹性回缩、内膜增厚、血管重塑预防：药物干预：抗凝剂，他汀类降脂药，ACEI，Iib-IIIa受体拮抗剂机械性介入放射治疗

2021/4/2729造影剂反应同前2021/4/2730周围血管并发症假性动脉瘤动脉夹层动静脉瘘血栓和栓塞皮下血肿2021/4/2731支架植入的并发症急性和亚急性血栓急性：术后24小时亚急性：支架植入后2~14天处理——首选PTCA+冠脉内溶栓术出血侧支闭塞——PTCA支架脱落——充分预扩张，同轴，支撑力好支架边缘夹层——应用较短的高压球囊冠脉穿孔——PTCA，带膜支架，外科手术2021/4/2732

PCI术后其他并发症低血压2.心绞痛3.心功能不全4.心肌梗死再发5.消化道或其他脏器出血6.心跳骤停7.肾功能不全感染8.粥样物质栓塞2021/4/2733术后护理、监护与处理

特一级护理

记出入量

ECG、BP、血氧饱和度、尿量等监测拔管