病毒性食管炎

病毒性食管炎英文名称viralesophagitis2021/4/272别名herpeticesophagitis；疱疹性食管炎；herpeticoesophagitis2021/4/273类别消化科/食管疾病/感染所致的食管疾病

2021/4/274ICD号K20

2021/4/275概述病毒性食管炎(viralesophagitis)的致病微生物是疱疹病毒，故又名疱疹性食管炎(herpeticesophagitis)。虽然存在于自然界的疱疹病毒约有70种，但目前认为主要有单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)Ⅰ和Ⅱ(HSV-Ⅰ、HSV-Ⅱ)、水痘-带状疱疹病毒(HZV)、巨细胞病毒(CMV)和Epstein-Barr病毒(EBV)等5种可引起人类疱疹性食管炎，其中以HSV较为常见，在食管感染性疾病中仅次于白色念珠菌。1986年，Salahuddin等分离出一种新的人类疱疹病毒6(humanherpesvirus-6,HHV-6)，但目前尚无致食管炎的报告。2021/4/276概述此外，亦有人称非疱疹病毒中人类免疫缺陷病毒(HIV)、乳头瘤病毒(papillomavirus)，乳头空泡病毒(papovavirus)、脊髓灰质炎病毒(poliovirus)等可能也是病毒性食管炎的致病微生物，但缺乏充分论据。

2021/4/277流行病学人类是疱疹病毒的宿主，人与人之间主要通过乳汁、唾液、粪便、尿和性接触传播。输血也是重要传播途径。疱疹病毒的感染可引起多种疾病，但引起食管炎者较少。吉中强等在2179例尸检的回顾性研究中证实HSV食管炎25例(1.1%)，健康人疱疹病毒感染往往为自限性。虽有发生于健康人的个案报告，但最常发生于身体衰弱和免疫功能受损者，如白血病、恶性肿瘤、糖尿病、大面积烧伤、长期使用NSAID、肿瘤化疗、内脏移植和AIDS患者。2021/4/278流行病学Buss等在3911例尸检中疱疹性食管炎中免疫抑制病人发生率为7%，骨髓移植为29%。但据Bucos的资料，由于抗病毒药物阿昔洛韦(acyclovir)、丙氧鸟鸟苷(ganciclovir)的预防性使用，器官移植和肿瘤病人疱疹病毒感染的发生率已经下降。除免疫功能受损外，插管和食管反流造成的黏膜损伤也可能有利于病毒感染。

2021/4/279病因病毒性食管炎主要是单纯疱疹病毒感染，也可由巨细胞病毒感巨细胞病毒感染引起，但很罕见。本病多见于恶性肿瘤、免疫功能紊乱及慢性消耗性疾病患者。化疗、放疗、激素治疗、AIDS以及局部创伤均可增加机体对疱疹病毒感染的敏感性。许多患者有近期病毒感染的病史。近年随着肾移植和应用免疫药物的增加，该病发病率有所增加。

2021/4/2710发病机制疱疹病毒引起食管炎的发病机制尚有争论，有学者认为病毒引起毛细血管、小动脉和小静脉内膜下层的炎症，并可发生血栓，引起局部坏死导致黏膜溃疡。HSV可沿迷走神经到达食管引起黏膜疱疹病变。最早的食管病理损害是形成1个囊泡，然后中心部脱落，形成边缘隆起的稀疏的局限性溃疡。一般而论，本病的病损有3期：第1期是食管远端不连续性小疱，第2期为融合成0.5～2cm边缘隆起之黏膜损害，第3期为弥漫性黏膜坏死和溃疡。2021/4/2711临床表现主要症状系胸骨后异物感或胸骨后疼，吞咽疼和吞咽困难，偶有食管出血。轻微感染多无症状。内镜检可见食管远端有小疱、大小不一的钻孔样溃疡，基底有明显充血、水肿，黏膜变脆，触之易出血。溃疡处活检示急性或慢性炎症，可见巨细胞核内包涵体及早期活检组织进行病毒培养为阳性。3～4周后疱疹病毒补体结合试验1∶64为阳性。食管双重对比钡透可见散在、多个浅表溃疡。

2021/4/2712并发症并发症有食管黏膜出血、食管瘘及病毒扩散引起感染。晚期合并症为食管狭窄。

2021/4/2713实验室检查

1.本病确诊需要细胞学、病理学和病毒培养检查。利用毛刷细胞学采集标本，在鳞状上皮细胞内找到包涵体，24h可获结果。利用纤维胃镜在溃疡边缘处取材活检阳性率高。病程晚期取材难度大，利用病毒培养可在24～72h获得结果。

2.免疫组化和原位杂交方法可作出诊断。免疫组化染色用福尔吗啉固定，石蜡包埋连续切片，用抗单纯疱疹病毒Ⅰ型多克隆抗体、多抗体ABC法进行；原位杂交用单纯疱疹病毒DNA探针进行。2021/4/2714实验室检查免疫组化染色病变上皮细胞的细胞质、细胞核、巨细胞包涵体等均呈强阳性，原位杂交见细胞核阳性。2021/4/2715其他辅助检查

1.食管吞钡检查在正常的黏膜上发现孤立的溃疡为特征，病变早期呈浅圆或卵圆形，后期溃疡融合形成斑块。但多数患者该项检查往往未见异常。

2.胃镜检查早期可发现在完全正常的黏膜上有浅表孤立的小溃疡，数毫米至几十毫米，溃疡间黏膜完好；后期可见溃疡融合，黏膜变脆，呈弥漫性破溃和出血，并可有白色斑块样改变。

2021/4/2716诊断在病毒流行期间，病人以全身酸疼、咽喉疼、上呼吸道感染者，或免疫受损者伴有食管症状应疑有病毒性食管炎。内镜见有典型钻孔样溃疡。食管钡透有散在浅表溃疡则支持疱疹病毒感染，再进一步做活体组织检查或培养等证实。

2021/4/2717鉴别诊断

1.食管巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)食管CMV感染常可伴有其他内脏感染，因此常可在胃、肠黏膜及黏膜下发现CMV。免疫重度抑制而长期存活的患者，CMV常可引起食管溃疡，且易合并HSV、真菌及细菌感染。如果并发念珠菌感染或者胃酸反流，则患者常伴持续性食管疼痛。

2.水痘-带状疱疹病毒感染水痘-带状疱疹病毒(varicetla-zostervirus，VZV)偶尔可在成年人导致食管的带状疱疹和在儿童导致食管出现水痘，一般能自愈。2021/4/2718鉴别诊断然而，在重度免疫抑制和免疫功能低下的患者，VZV可导致坏死性食管炎。食管中既可见到疱疹也可见到融合成片的坏死灶。食管刷取物和活检标本中可见到HSV感染中类似的表现，但免疫组织学检查可将两类感染区分开来。在皮肤无带状疱疹的情况下，VZV感染可进一步导致内脏的播散性感染。对以前有VZV感染者可用ACV进行有效预防。

3.人类免疫缺陷病毒感染食管可成为人类免疫缺陷病毒(humanimmunedeficiencyvirus，HIV)感染的原发部位，可出现多个小溃疡。2021/4/2719鉴别诊断临床表现有发热、腹泻、吞咽疼痛及一过性的皮疹。

4.乳头瘤病毒感染乳头瘤病毒(papillomavirus)可导致正常人鳞状上皮长出疣和扁平湿疣。乳头瘤病毒感染食管较肛门、会阴部少见，病变为皮肤疣和扁平湿疣的一种翻版。诊断主要依靠组织病理学和免疫组化检查。食管乳头瘤病毒感染一般不需要进行治疗，如果进行治疗应用干扰素大多有效。大的病变需在内镜下进行摘除。2021/4/2720治疗阿昔洛韦(无环鸟苷)和更昔洛韦(丙氧鸟鸟苷)都是具有高度活性的广谱抗病毒药物，能抑制疱疹病毒多聚酶，对HSV食管炎均有明显疗效。大多可在1周内收效，但大的溃疡的愈合及被覆上皮的修复则需要较长时间。疗程一般2～3周。近年由于病毒发生突变，已出现抗ACV病毒株，可换用膦甲酸钠(foscarnetsodium)，但可导致肾功能不全及血清Ca2浓度下降，进而引起心脏和神经方面的不良反应。阿糖腺苷(Ara-A)亦具有广谱抗DNA病毒作用，对人类疱疹病毒有抑制作用，10～15mg/(kg·d)静脉缓慢滴注(不得少于12h)，用药期间需注意其神经毒性及骨髓抑制等不良反应。2021/4/2721治疗有报道，在免疫功能受损者抗病毒药物与滴度较高的抗病毒人血丙种球蛋白(人免疫球蛋白)合用可获得更好的疗效。如患者伴有念珠菌感染可同时服氟康唑或伊曲康唑连续10天，疗效显著。有关食管病毒感染的药物治疗参见表1。

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