泌尿外科腹腔镜手术适应症与并发症

泌尿外科腹腔镜手术适应症与并发症前言20世纪90年代兴起的泌尿外科腹腔镜手术具有创伤小、病人痛苦轻、术后恢复快等优点，是腔内泌尿外科发展史上的又一里程碑。当前，腹腔镜泌尿外科手术已涉及传统泌尿外科手术（指深部手术）的所有领域。腹腔镜手术用设备腹腔镜手术不同于一般的开放性手术，需要一些特殊设备，主要包括以下几大类：内镜电视显像系统；气腹机；操作器械：气腹针；操作孔道套管；各种操作器械，包括不同角度的弯钳、抓钳、超声刀、剪刀、吸引管、牵拉器等；钛夹；自动切开缝合器、缝合线、组织袋等。泌尿外科腹腔镜手术

——适应证与禁忌证

泌尿外科腹腔镜手术

——适应证（1）绝对适应证：腹腔镜技术比较成熟，应用腹腔镜手术基本可以替代一些常规开放性手术，如:肾囊肿去顶减压术隐睾探查术精索静脉高位结扎术泌尿外科腹腔镜手术

——适应证（2）相对适应证:腹腔镜手术方法已基本确立，但技术尚不太成熟，操作难度较大，受技术条件和病人条件的限制还不能完全替代常规开放性手术。如:

肾上腺切除肾切除盆腔及腹膜后淋巴结切除肾盂输尿管切开取石根治性前列腺切除膀胱切除泌尿外科腹腔镜手术

——禁忌证腹腔镜手术的特殊性决定了下列病人不宜行腹腔镜手术：不能耐受全身麻醉者有腹腔内手术史或腹腔内有严重粘连者过度肥胖者泌尿外科腹腔镜手术——并发症泌尿外科腹腔镜手术

——并发症（1）（一）麻醉

腹腔镜手术过程中有大量二氧化碳注入腹腔，因此，对循环系统、呼吸系统可能产生影响，全麻后出现一过性二氧化碳血症，严重时还可发生二氧化碳气体肺栓塞、脑血管栓塞等。泌尿外科腹腔镜手术

——并发症（二）气腹制造气腹是腹腔镜手术的重要前提。在制造气腹过程中，由于Veress针穿刺位置不准确，可能损伤肠道、血管。由于二氧化碳外漏，还可能发生皮下、腹膜外及大网膜气肿。泌尿外科腹腔镜手术

——并发症（三）手术中手术过程中的并发症有出血、肠管损伤、异物残留等。由于手术视野小，电凝器的一部分可能暴露在视野以外，因此，在电凝时要特别注意避免损伤肠道。泌尿外科腹腔镜手术

——并发症（四）手术后手术后由于止血不彻底或钛夹脱落，可能发生出血、腹腔感染及肠粘连等并发症。泌尿外科腹腔镜手术

——术前准备腹腔镜手术前准备基本同常规手术：高龄患者应行心、肺功能检查术前患者灌肠、排尿估计手术时间较长时需置导尿管经腹腔途径行上腹部手术时需置胃管泌尿外科腹腔镜手术——麻醉与体位

泌尿外科腹腔镜手术

——麻醉

大都采用全麻，在不用气源的腹腔镜或患者身体状况较好而手术时间短时可采用硬膜外麻醉。泌尿外科腹腔镜手术

——体位经腹腔途径：选择仰卧位，肾、肾上腺及输尿管上段手术患侧腰部垫高，转动手术台，将患侧调高30°～45°；下腹部手术一般取臀高头低位，臀部调高15～30°；经腹膜后途径：一般取肾脏手术体位，患侧在上。经侧腹腔途径：先取45°斜卧位，转动手术台使病人近仰卧位，建气腹，导入腹腔镜后改为70°～80°斜侧卧位。

泌尿外科腹腔镜手术

——手术方法泌尿外科腹腔镜手术方法

—腹腔镜通道及操作孔的建立（1）经腹腔途径

平卧位造气腹第一套管（trocar）穿刺腹腔镜直视下置入其余套管导入窥镜泌尿外科腹腔镜手术方法

—腹腔镜通道及操作孔的建立（2）经腹膜后途径

侧卧位十二肋尖下方切口扩张腹膜后隙置入trocar

手指或腹腔镜直视下置入其余套管导入窥镜

泌尿外科腹腔镜手术方法

—腹腔镜通道及操作孔的建立（3）经侧腹腔途径

45°斜卧位固定转床近于仰卧位造气腹

腹腔镜直视下置入其余套管导入窥镜70°～80°斜侧卧位泌尿外科腹腔镜手术方法

——手术操作腹腔镜的器械与开放手术不同，操作也存在差别，但手术的原则并未改变腹腔镜下的分离操作主要通过抓钳、超声刀和剪刀等进行止血主要通过电凝较大血管或输尿管等需要结扎者利用钛夹夹闭，也可使用丝线结扎

泌尿外科腹腔镜手术方法

——结束手术结束时应仔细检查一遍手术野是否有出血。在腹腔镜直视下逐个撤出套管，最后一个套管撤出时，可将腹腔镜退至套管内观察，同时将套管和镜子一同缓慢撤出。10mm的穿刺点和所有儿童的穿刺点均应缝合，以避免术后切口疝的发生。

几种常用的泌尿外科腹腔镜手术腹腔镜精索静脉高位结扎术腹腔镜肾囊肿去顶减压术腹腔镜隐睾探察术腹腔镜肾切除术腹腔镜肾上腺切除术腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜精索静脉高位结扎术腹腔镜精索静脉高位结扎术脐上（下）切口穿刺造气腹置入10mm套管，导入腹腔镜窥镜，电视监视下左右下腹各切口置入相应5mm、10mm套管，导入器械，内环上方2cm显露并游离精索内静脉结扎。如为双侧，可同时处理。腹腔镜肾囊肿去顶减压术腹腔镜肾囊肿去顶减压术

——经腹腔途径套管位置：脐上缘（10mm），剑突与脐连线中点（5mm），左或右锁骨中线与肋弓的交点（5mm），脐水平与左或右腋前线交点（10mm）将结肠牵向内侧，于结肠后方分离显露肾囊肿剪开囊壁，吸出囊液距肾实质约0.5cm处切除囊壁，残留囊壁用2%碘酊或无水酒精处理冲洗视野，置入腹膜后引流管腹腔镜肾囊肿去顶减压术

——经腹膜后途径套管位置：十二肋尖前下方（10mm），十二肋下骶棘肌前方（5mm），腋后线髂嵴上方（5mm)建立腹膜后腔剪开肾周筋膜，分离找到肾囊肿处理方法同经腹腔途径腹腔镜肾囊肿去顶减压术

——经侧腹腔途径套管位置：脐上或脐下(10mm)，腹腔镜直视下根据肾囊肿位置再置入另两个直径5mm套管手术步骤基本同腹腔途径。腹腔镜隐睾探查术Whereareyou？腹腔镜隐睾探查术套管位置：脐下(10mm)、左右下腹各5mm。沿睾丸血管的解剖走行寻找睾丸，如果追踪到血管盲端，可确定为睾丸缺如。如果观察到输精管盲端，并不表明睾丸缺如，精索血管和睾丸可能位于腹腔更高的位置，应仔细检查。如精索血管是盲端并有结节，应予切除并送活检。腹腔镜肾切除术腹腔镜肾切除术

——经腹腔途径（1）右肾切除：病人取仰卧位，安置好各套管后，改为45°左侧卧位，并将手术台头端抬高20°～30°套管位置：脐上缘（10mm）,脐与剑突中点（5mm），右肋缘下与腋前线交点（5mm），脐水平线与右锁骨中线交点（10mm）肝缘与结肠之间显露右肾轮廓，切开后腹膜，肾脂肪囊内游离肾，找到输尿管切断。提起输尿管，自肾下极向肾门分离，处理肾蒂，先断肾动脉，再断肾静脉，完全游离肾腹腔镜肾切除术

——经腹腔途径（2）左肾切除：病人取仰卧位，安置好各套管后，改为45°右侧卧位，并将手术台头端抬高20°～30°套管位置：与右侧完全对应游离结肠脾曲，由结肠外侧切开后腹膜，向上打开脾结肠韧带，向下方止于髂嵴水平，将胃、结肠牵向内侧，显露肾脏。其余操作基本同右肾切除术腹腔镜肾切除术

——经腹膜后途径套管位置：十二肋尖前下方（10mm），十二肋下骶棘肌前方（5mm），腋后线髂嵴上方（5mm)首先切开肾周筋膜，分开肾脂肪囊，显露肾下极，于肾下极与腰大肌之间寻找输尿管切断，提起输尿管向上游离达肾门，处理肾蒂腹腔镜肾切除术

——经侧腹腔途径（1）右肾癌根治术：套管位置：脐上/下（10mm），剑突与脐之间（10mm），右锁骨中线肋缘下（5mm），脐左侧（5mm）挑起肝脏，显露肾轮廓，在肾门水平打开后腹膜，游离肾下极及输尿管，自肾下极沿肾内侧向上游离，显露并处理肾蒂，完全游离肾。取右腹股沟上6cm斜切口，结扎、切断输尿管，取出肾脏，放置腹膜后引流管，缝合切口。腹腔镜肾切除术

——经侧腹腔途径（2）左肾切除套管位置：脐上/下（10mm），剑突与脐之间（5mm），右锁骨中线肋缘下（5mm），脐左下（10mm）打开降结肠旁后腹膜及部分脾结肠韧带，切断脾肾韧带，于肾上极内侧肾脂肪囊外分离到肾门水平，向下游离、切断输尿管，游离肾下极，挑起肾下极，显露、游离、处理肾蒂，将肾脏完整切除，装袋取出。腹腔镜肾上腺切除术腹腔镜肾上腺切除术

——经腹腔途径（1）右肾上腺切除：套管位置：脐上/下（10mm）,右锁骨中线肋缘下3cm（10mm），左锁骨中线肋缘下（5mm），右中腹部（5mm）向上牵开肝与胆囊，充分暴露Winslow孔右侧沿肝脏下缘与下腔静脉之间打开后腹膜，显露下腔静脉，在其右侧打开Gerota筋膜向下方推开十二指肠，并向左侧牵引下腔静脉，沿下腔静脉右侧向后上方探查，显露右肾上腺小心剥离肾上腺表面、外侧及背面脂肪组织充分游离显露右肾上腺中静脉，钛夹结扎后切断完整切除右肾上腺，装袋取出。腹腔镜肾上腺切除术

——经腹腔途径（2）左肾上腺切除：套管位置：脐上/下（10mm）,左锁骨中线肋缘下3cm（10mm），左锁骨中线肋缘下（5mm），左中腹部（5mm）用结肠牵开器牵引胃大弯使其上翻，打开胃结肠韧带。进入网膜囊内辨认胰腺，在胰体尾部下方打开后腹膜，也可切开脾结肠韧带和脾肾韧带后再打开后腹膜，游离胰腺下缘。打开Gerota筋膜，借此筋膜将胰腺向前上方抬起。沿腹主动脉左侧探查，找到肾上腺，充分解剖肾上腺表面。游离显露肾上腺中静脉，钛夹结扎后切断。完整切除左肾上腺。腹腔镜肾上腺切除术

——经腹膜后途径

打开肾周围筋膜，分离脂肪囊，首先寻找并显露肾上极，以肾上极为标志，在其上内侧寻找肾上腺，显露肾上腺边缘后沿外侧向上游离至其上极。上钛夹后切断，提起上角从内侧向下游离，游离肾上腺中静脉，应用钛夹结扎后切断（近、远端均双重结扎）。肾上腺动脉较粗者用钛夹结扎，较细者可电凝后切断。完整切除肾上腺并取出。腹腔镜肾上腺切除术

——经侧腹腔途径（1）右肾上腺切除：左45°斜卧位，固定后转动手术台使患者近仰卧位，脐上作一长约10mm弧形切口，建立人工气腹，经此切口置入10mm套管。导入腹腔镜，转动手术台使病人处于70°～80°侧卧位，在腹腔镜引导下分别于肋缘下中线右侧、锁骨中线和腋前线置入5mm、10mm、5mm套管。挑起肝脏，自下腔静脉右侧游离肾上腺中静脉，用钛夹结扎后切断。游离肾上腺下极，挑起肾上腺下极，将肾上腺完整切除，若遇较粗血管，应先结扎再切断。腹腔镜肾上腺切除术

——经侧腹腔途径（2）左肾上腺切除：体位与右肾上腺切除相对，置入腹腔镜后在剑突与脐之间、左锁骨中线肋缘下、左腋前线肋缘下置入10mm、5mm、10mm套管。在结肠脾曲外侧打开后腹膜至肾脂肪囊外，切断部分脾结肠韧带，切开脾肾韧带，在脂肪囊外沿肾上极向内分离，到肾上腺下极，下压肾脏或上推肾上腺，辨认肾上腺与肾脏的界限，沿此界限打开脂肪囊，显露肾上腺中静脉，用钛夹结扎后切断。挑起肾上腺下极，在肾上腺和肾之间分离并将肾上腺完整切除。

腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术

——经腹腔途径

仰卧位或结石位，术中病人取臀高头低位。腹腔镜在脐上/下置入腹腔，左输尿管手术时，其余套管穿刺部位分别在脐左下、脐与耻骨联合连线之间和脐左侧；右侧取石时套管部位