有关腹痛的鉴别诊断

有关腹痛的鉴别诊断急腹症是以急性腹痛为主要表现的临床病征。其特点为起病急、病情重、发展快、变化多，需要及时作出诊断和处理。引起急性腹痛的原因相当复杂，可因腹腔内脏器功能性紊乱或器质性病变，也可因腹腔外器官的病变引起，可涉及到内、外、妇、儿等各科的许多疾病，因此以急性腹痛为主要表现的急腹症的诊断比较困难，需要详细病史、仔细体检，参考必要的实验室或其它特殊检查，进行综合分析。有时为争取时间，可避免一些不必要的检查，必要时可单凭病史和体检及简单易作的辅助检查就可以确定诊断和手术治疗。2021/4/272腹痛机理

（一）解剖概念腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。2021/4/273简言之，内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义2021/4/274结论由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸。到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布。2021/4/275体表标志物与腹部内脏神经分布体表标志脊节剑突胸6脐胸10腹股沟腰12021/4/276腹痛的类型从神经机制腹痛可分为三种基本类型。2021/4/277腹痛的类型腹痛的类型单纯性内脏疼痛牵涉痛腹膜皮肤反射痛2021/4/278单纯性内脏疼痛传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①深部的钝痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。2021/4/279牵涉痛交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。2021/4/2710腹膜皮肤反射痛只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：①具有脊髓节段性神经分布的特点；②程度剧烈而持续；③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。2021/4/2711在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，表现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受阈降低，兴奋性增加，在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张2021/4/2712【诊断步骤】（一）病史掌握病史对腹痛的诊断非常重要。询问病史力求全面、详细、可靠和重点突出又要联系整体，即既要包括多方面、重点又应该放在腹痛方面，尤其是腹痛的时间变化规律。要掌握腹痛的特征，必须注意以下事项。2021/4/27131．年龄、性别；婴幼儿的急性腹痛多见于先天性消化道畸形，如肠闭锁、狭窄、回转失常，先天性无肛等疾病，肠套叠和绞窄性疝，学龄前儿童以蛔虫性肠梗阻，嵌顿性疝常见；学龄期儿童则以急性阑尾炎居多；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、急性胆囊炎、胆石症为多见；胃肠道癌肿穿孔或梗阻。乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症则多见于老年病人；宫外孕见于育龄期妇女：成年妇女则以卵巢囊肿蒂扭转常见。总的从性别来看，胃、十二指肠溃疡穿孔以男性病人多见，急性胰腺炎又以女性略多。2021/4/2714

2．过去史不少急腹症病人常有以往该病或类似病情发作史，与过去疾病密切相关。如胃十二指肠溃疡穿孔往往有溃疡病史，穿孔前近期有溃疡活动史：胆囊炎、胆石症常有油腻食物诱发右上腹绞痛、发热黄疸等病史；继发于结肠癌肿的肠梗阻病人常已有腹部不舒、大便习惯改变、便血病史；而过去曾行腹部手术病人可发生粘连性肠梗阻。对于妇女还需询问月经和生育史，对有特殊接触职业者，如接触铅的病人要考虑到腹痛由于铅中毒可能。2021/4/27153．腹痛（1）腹痛发生的情况：包括诱发因素，腹痛与其它症状出现的先后，病程经过和起病的缓急。（2）腹痛的部位：一般而言，起病时疼痛最先出现和最明显处多为病变所在部位，根据腹腔内各脏器的解剖部位，即可初步明确病变脏器。除上述规律外，需要注意内脏性疼痛定位差，如急性阑尾炎发病时产生的内脏性疼痛不是在右下腹而是在上腹或脐周部。2021/4/2716疼痛的性质①持续性腹痛多表现为钝痛或隐痛，一般是炎症渗出刺激所致，疼痛的程度可因病变轻重而不同，如炎症较重的则疼痛难忍，炎症好转疼痛减轻或消失；②阵发性腹痛，发作急剧，痛似刀割样，多为空腔脏器平滑肌挛缩所致，发作于空腔脏器的梗阻性病变，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻等，经解痉剂可暂时缓解疼痛；③持续性疼痛伴阵发性加剧，则同时伴有上述两种疼痛性质，多为空腔脏器炎症和梗阻并存。在病理上炎症和梗阻互为因果，炎症后的组织肿胀可加重管腔的梗阻；而梗阻后因排出不畅也会导致感染加重，如胆道结石并发感染等。2021/4/2717腹痛的放射或转移：由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域，如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。此外，疾病不同阶段的牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，最典型的例子，是阑尾炎的疼痛。根据这些特点，对引起腹痛病变的定位诊断有很重要的参考意义。

2021/4/2718腹部体征腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症，而反跳痛则表示病变（通常是炎症——包括化学性炎症）涉及腹膜。不定期需注意检查有无腹块，如触及有压痛和边界模糊的腹块，多提示为炎症。无明显压痛，边界亦较清晰的肿块，提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较硬。肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块”扪及。2021/4/2719在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失则提示肠麻痹。下腹部和盆腔的病变，常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛，故心和肺的检查必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况，当然不可不查。腹股沟部位是疝好发之所，检查中不可忽略。锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病，体检时应加重视。2021/4/27203实验室诊断

(1)化验：血白细胞，尿、粪常规，酮体及血清淀粉酶是最常做的化验。怀疑卟啉病要测尿紫质，疑有铅中毒应查尿铅。

(2)X线检查：作胸腹透视目的在于观察胸部有无病变，膈下有无游离气体，膈的运动度以及肠积气和液平面。疑为急腹症需摄腹平片(取立位或侧卧位)。当怀疑乙状结肠扭转或低位肠套叠时，可行钡灌汤检查。

(3)B形超声波诊断：近年来B形超声检查在腹痛的诊断中起重要作用，可以发现胆系和泌尿系结石、胆管扩张和胰腺、肝脾肿大等。对于腹腔少量积液、腹内囊肿和炎性肿物，B超均有较好的诊断价值。近年来也用于对阑尾炎的辅助诊断。

2021/4/2721(4)内镜及其他影像学诊断：纤维及电子内镜忆成为寻找腹痛病因的重要工具。其他影像学方法如X线计算机体层扫描(简称CT)、磁共振及核素扫描等对肝占位病变、胰腺及腹腔肿物等有较好的诊断价值，在腹痛的诊断中可选择性地应用。

(5)诊断性穿刺及其他：对于腹膜炎、内出血、腹腔脓肿及某些腹部肿块可行诊断性穿刺。目前多采用超声波定位下的细针穿刺。对穿刺物应立即作常规涂片显微镜检查、细菌培养或病理检查。

(6)手术探查：急性腹痛，当诊断不能确定，内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下，应考虑剖腹探查。对慢性腹痛者行剖腹探查以明确诊断要十分慎重，有资料表明如体检、化验或X线等检查无阳性指征者，剖腹探查的结果往往为阴性。

2021/4/2722腹痛的病因（一）腹部病变

1．腹膜刺激或炎症包括细菌感染或化学刺激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。

2．空腔脏器的梗阻包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。

3．供血失常①栓塞与血栓形成；②扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。

2021/4/27234．支持组织的紧张与牵拉如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。

5．腹壁肌肉的损伤或炎症。2021/4/2724（二）腹外邻近器官的病变1．胸腔病变例如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。

2．盆腔病变包括输尿管、膀胱、生殖系。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。

3．胸腰椎病变有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。

（三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响

糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。

2021/4/2725（四）神经源性

1．器质性如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。

2．功能性包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。

2021/4/2726临床常见类型的腹痛

（一）食管脊髓节段为胸1～胸6。①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病变水平；③可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。

（二）胃与十二指肠脊髓节段为胸7～胸9。①部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头水平和脐之间；②疼痛加重时，范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区；③可具有以下特点：与饮食有关；可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。

（三）胰腺脊髓节段为胸12～腰2。①疼痛可在上腹部，但有时范围广泛；一般说来，头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；②疼痛常可感觉于腰背部；③疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微。

2021/4/2727（四）胆道脊髓节段为胸6～胸10，主要为胸9。①胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹；②胆管的疼痛位于剑突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区；④起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。

（五）小肠脊髓节段为胸10。①疼痛部位在脐周；②通常为绞痛性质。

（六）结肠脊髓节段为胸8～胸12。①部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在恥骨上或腰骶部；②疼痛可为绞痛性质；③可因排便或排气而减轻；④可伴有排脓血或粘液。

2021/4/2728七）肾与输尿管脊髓节段为胸12～腰1。①解剖部位在腹膜后，属于躯体痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛；②泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧；③可伴有排尿痛或血尿。

（八）妇科疾病与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下：①疼痛部位主要在下腹；②与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；③可有内出血症状；④阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。2021/4/2729［诊断程序与步骤］

1急性腹痛

(1)详细采取病史和体检。

(2)常规化验：检测血白细胞注意有无炎症，作尿常规以除外泌尿系疾病和糖尿病酮症。

(3)测血清淀粉酶，以除外急性胰腺炎。

(4)摄腹平片以除外胃肠穿孔和肠梗阻。

(5)综合分析病史、体检和实验室结果，首先考虑常见病如急性阑尾炎、肠梗阻、胆石症或急性胰腺炎等。但不要忘记腹外病变也可引起腹痛。

(6)如不能确定诊断，1-2h后再重复观察和作必要的检查。

(7)如情况恶化或出现休克疑有急腹症时，应及时行剖腹探查。2021/4/27302慢性腹痛

分慢性间歇性、慢性持续性和慢性难治性三种类型。

(1)从病史、体检和化验资料首先分析病变部位并提出诊断设想。

(2)决定诊断程序，选择适宜的检查方法，确定或否定预想的诊断；如否定原诊断，应提出新设想和进一步的检查方法，使诊断逐步深入。

(3)如仍不能确诊，可进行会诊。

(4)若仍有疑问，应在症状活动或急性发作期再检查病人。

(5)各种常见病因均不符合诊断时，要考虑少见原因，查阅文献和教科书，从少见病因去寻求诊断。

(6)必要时可慎行剖腹探查。2021/4/2731【治疗措施】

痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。腹痛的一般治疗包括：1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。2.积极抢救休克。3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。5.可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。6.其他对症治疗。2021/4/2732代表性疾病1.急性胃肠炎腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。2.胃、十二指肠溃汤好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性陷痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点。体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便怨血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。2021/4/27333.急性阑尾炎大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶性。检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。2021/4/27344.胆囊炎、胆结石此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴恶性。体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。2021/4/27355.急性胰腺炎多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛、肌肾张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排队此病的可能。如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。2021/4/27366.肠梗阻肠梗阻可见于各种年龄的中患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或更发现腹水，并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查，若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。2021/4/27377.腹腔脏器破裂常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂，宫外孕的自发破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有阳性结果。实时超声检查、甲台蛋白化验、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。2021/4/27388.输尿管结石腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作扣可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。9.急性心肌梗塞见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。作心电图检查可以确诊本病。2021/4/273910.铅中毒见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔亦见由误服大量铅化合物起者。铅中毒有急性与慢性之分。但无论急性、慢性，阵发性腹绞痛则为其特征。其发作突然，多在脐周部。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。检查时腹部体征有不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。此外，齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征