护理不良事件及安全管理对策

护理不良事件及安全管理对策一、护理不良事件现状

近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。2患者安全国内外现状据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。3

美国医学学会报告称,每年约44,000－98,000的美国人因为医疗行为死亡.在美国，院内感染是十大死因之一，排第8位,造成死亡的人数比艾滋病，乳腺癌，飞机失事，车祸的死亡总和还多。

造成经济损失:290－380亿美元/年患者安全的国际趋势—美国4

患者安全的国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。总之，保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。5患者安全国内现状随着我国经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。6

西安交大一附院8名新生儿死亡

2008年８月２８日至９月１６日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的９４名新生儿患者中，有８名新生儿从９月５日至１５日先后死亡。9月23日，卫生部和省卫生厅成立联合调查小组，全面调查死亡原因。专家组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。

交大一附院副院长贺大林就8名新生儿死亡召开新闻发布会

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西安交大一附院

---“假护士”进病房骗走新生儿案

2009年11月21日凌晨5时许，一名穿着白大褂的年轻护士抱走小孩“去检查”，直到8时许，护士还没有把孩子送回病房，家属询问才发现孩子丢了。

孩子丢失后，孩子母亲一筹莫展，茶饭不思8

事件：患者梁进英，2009年12月7日住院。O型血，12月30日，行子宫切除术和淋巴结清扫术，手术中误输AB型血200cc，出现急性溶血性反应。经医院全力抢救，患者脱离危险。

---缺乏医疗质量意识，忽视医疗安全管理。

---规章制度执行不力，工作规范不落实。

---医院危机管理意识薄弱，差错管理和报告制度不够完善。

卫生部：这是一起严重的责任事故

西安交大一附院AB-O血型

--手术病人输错血事件9

院党委副书记道歉

卫生部关于西安交大一附院输血安全事件有关情况的通报

该院在08年、09年曾发生新生儿医院感染和新生儿被盗事件，但并未因此对医疗安全和医疗质量引起足够的重视，不能举一反三，查找问题，未积极采取改进措施，健全管理制度，职能科室对医疗质量监管不力，导致再次发生严重的医疗安全事件。10案例分析：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……照片照片11管理工作不重视，这样的事还会出现！无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染操作过程中污染使用的医疗器材被污染

照片12（一）不认真执行查对制度药名查对失误．查对药名时不认真，只看头不看尾，有的只看尾不看头或只看药品包装，不查对药名就轻率用药。有些药物名称上有不少相同的字，因而造成了药名查对失误。案例①：有一名出生刚40天的患儿，因轻咳、间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某拿着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注射液10ml误认为是5%的氯化钙10ml一支发出。值班护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯化钾安瓿，才发现问题的症结13案例②：一位脑神经系统疾患的17岁女性患者在一家医院住院，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，多方查找原因才发现问题。错误操作经过了数名护士之手，加入的酒精约600--700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。案例③：有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为20毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死上。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。14（二）执行医嘱不严格1盲目执行错误的医嘱医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果护理人员未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。15案例：某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱：“25％硫酸镁l00毫升静脉注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用2．5％的硫酸镁，而不该是25％，医生疏忽，将2．5％错写成了25％，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了25％硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡162执行医嘱失误由于有些护理人员工作疏忽，将医嘱中的药物剂量或名称看错，或将用药途径看错，将肌肉注射误认成是静脉注射，将静脉点滴误认为是静脉推注。将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生。17擅自改变医嘱将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴，影响了药物正常效应的发挥；将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行，结果造成病人过敏性休克甚至死亡，除了擅自改变用药途径之外，有的护理人员还自恃工作经验丰富，竟然在没有医嘱的情况下自行施治。例如，某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班护士，护士认为病人不会有什么大问题。遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射．病人用药后疼痛感减轻，认为病情缓解，可第二天发现该患者已肠穿孔，并出现—系列腹腔感染的症状，最后丧失了手术时机。感染性休克而死。18典型案例一输液后忘解止血带病员,女，76岁。诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。

（三）不认真执行技术操作规程19

止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。处理：（1）护士甲给予行政降职处分；（2）护理员乙给予行政记过处分；（3）院长给予行政警告处分；（4）将本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。20本案是一起以违反诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗责任事故。案中的护士甲严重违反静脉输液技术操作规程，在完成静脉穿刺之后，未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。同时，护士甲对本该由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护理员乙去完成，也是对工作不负责任的一种表现。所以护士甲理应承担主要责任。护士员乙由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处，致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现。另外，护理员乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此事，使病人又延误10个小时。所以护理员乙也应对此案负责。本院院长在事故发生20小时后，组织会诊并决定转院是正确的，但在救护车联系不到的情况下，未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人前来会诊，共同研究应急抢救措施，而是消极地对症处理，使病人又延误治疗两天，所以该院院长也对本案负有责任。21

典型案例二洗胃操作不当造成胃穿孔未认真记录出入量洗胃液到气管里某女青年因失恋而服用了大量安定，同事发现后急送医院抢救。医嘱立即洗胃。但由于从事洗胃操作的护士未认真记录出入量，出量少、入最多，病人感觉腹胀．疼痛难忍，并吸出血性液体。经剖腹探查，发现病人因胃内张力过大而出现了急性胃扩张破裂。一名护士在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，待发现有误时，营养液已进入患者肺内200ml，患者窒息死亡。灌肠造成肛管、直肠烫伤22

（四）护理工作不负责任

1.擅离职守案例1护士不坚守特护岗位护理人员在值班时间擅自离开自己的工作岗位，病人出现紧急情况时到处找不到人，因此而延误病人抢救的情况。（1）护士不坚守特护岗位对于特护病人来说，病情随时都可能出现紧急变比，所以，在特别护理工作的护士应当一分一秒都不离开岗位，否则就可能出现差错或事故。如对一烧伤病人，为了防止高营养放在开放条件下被污染，而采用氮气加封闭输液装置。在准备更换液体时，护士离开特护岗位，致使气体进入体内，造成病人气体栓塞死亡232.在岗时间不忠于职守不巡视病房，密切观察病情变化。能及时对病人的情况进行观察和了解，以致常延误诊治不仔细观察病情某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。入院1周后患者段现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵1号2毫升肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵l号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无24

案例：一位69岁的女性住院患者在静脉输液时死亡，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。（五）对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者，没有采取必要的安全措施，发生患者坠床，造成身体外伤，各种引流管及静脉输液管脱出，气管切开病人套管脱出堵塞。（六）遗忘对危重患者的特殊处理。骨折全麻病人保暖被烫伤。湖北省医院恒温箱断电，两患儿脑瘫。（七）特殊病人护理失误。儿童医院、精神病院，实行封闭式管理，患者受到伤害或者伤害了别人，医院应承担全部责任25二、引发护理不良事件的原因分析1护理安全高要求与护理风险低意识的反差警示目前，医护人员法律意识淡薄，缺乏预见医疗差错事故发生的能力，忽视医源损伤。医务人员关注的常常是疾病和损伤，使病人感到医务人员更关心他们身旁的仪器而不是病人本身。护患纠纷明显增多，尤其是非医疗护理事故明显多于医疗护理事故。26

受新«条例»«侵权责任法»出台等因素的影响，患者诉讼热情高涨，提出的问题越来越“专业化”，并获得更多的“技术支持”因此，提高护患沟通能力是降低护患矛盾和纠纷的重要措施。27

2护理人员自身素质

从业人员的低龄化，护理经验的不足，安全预防意识不强，使年轻护士看不到安全隐患。护理管理人员的年轻化，导致安全管理经验缺乏。在培养年轻护士的同时，对青年护士的轮转培养也给临床带来较多不安全的隐患。28

3医院管理角度

医院从成本的角度出发，严格控制编制等导致护理人力资源缺乏，一些经验不足的护士被迫推上需要更高能力、更多经验的岗位时，护理不安全因素增加。医护配置比例严重失调，工作量大，超负荷工作；无法律法规教育学习；不重视新护士岗前培训和在职护士专业知识和技能培训；护理安全管理制度不健全；对安全隐患无工作预案；岗位责任制不明确，工作职责不清；制度落实监控不力；发生差错事故后无及时分析讨论、总结经验教训等。

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沟通障碍医疗事故近年来居高不下的主要原因之一是医患之间、部门之间、工作人员之间沟通障碍。误解性医疗纠纷是目前最常见的纠纷类型之一,而医患沟通障碍是最常见的原因之一。误解性医疗纠纷(无医疗过失纠纷)是指虽然医疗服务提供者的医疗服务行为本无过失，或求医人出现的医疗后果系疾病正常转归。但因求医人或其家属的认识和专业知识局限，或因医务人员的解释、态度等因素导致他们认为医疗后果系非正常的后果，从而要求医疗服务提供者承担责任的行为。护理人员与各部门、各专业工作人员之间的沟通协作精神差，也是影响护理安全的重要因素。

误解性医疗纠纷30常见护理失误

给药错误（包括静脉注射、肌肉注射）占50%1违反操作规程占12%2婴儿护理事故占12%3灌肠操作占8%4输血事故占6%5其他因素占12%631护理安全定义及发展护理安全定义是指在护理活动中，无护理并发症、差错、事故及纠纷。涉及到参与护理活动的每个人及各个环节。32护理安全定义及发展«医疗事故处理条例»界定医疗安全是医疗机构在实施医疗活动过程中病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。

33护理安全

在这样的背景下，护理安全的定义拓展为病人在整个医疗过程期间的身心始终处于接受治疗与护理的良好状态，并得到适当及时的治疗和护理，未发生任何医源性疾患，比较顺利地达到预期的治疗效果，从而重建健康。尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。

护理安全是反映护理质量高低的重要标志，是保护患者得到良好护理和优质服务的基础，对维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要的作用。342护理安全与护理风险的关系

护理风险意识低↓

护理风险系数高↓护理安全系数低↓护理安全保障可靠性小

因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理人员护理风险意识。35

依法行护依法治护依法维护36国内外护理安全管理发展趋势成立护理安全组织行使安全巡视检查与教育指导

控制在实施护理措施之前控制在护理技术操作之前控制在下一次护理过程之前消灭在本次护理过程之中1.护理安全管理注重前馈控制372.健全制度保障护理安全质量。

大多数护理管理者以完善护理安全制度为切入点，为护理安全质量打好扎实基础制订专科护理安全防范制度、差错事故管理报告制度、制订差错事故处理预案流程、护理差错隐患自查登记制度、新药信息传递制度建立安全信息网络和事故防控安全制度的必要性和重要性已在护理管理者中达成共识。383.强化护理安全教育，

开展丰富多样的教育活动

形成日有“警示语”周有讲评日月有分析会年有专题会的安全教育管理特色。

394.严格考核规范护理安全管理

将护理安全纳入目标管理。405.形成高危防范机制促进护理安全成效

通过调查分析出高危因素防范要点对高危人群重点教育、高危环节严格控制、高危时段不忘警示对主观意识过强、安全意识淡薄、法制观念不强的高危意识予以矫治利用各种规范醒目的标识起到提醒和警示作用增强护士的风险意识加强防范降低意外事件发生率416.护理安全路径开辟新功效

已有医院运用护理安全路径为住院病人提供安全、有效的护理模式，降低了住院病人的平均住院日和医疗费用，提高了医疗护理质量，减少了医疗护理差错，满足病人的知情权，避免资源浪费，提高了病人的满意度。

427.护理安全文化展现新视窗

护理安全文化形成八个观点预防为主，安全第一，安全超前，安全是效益，安全是质量，安全也是生产力，风险最小化和安全管理科学化的观点。三种意识自我保护，保险防范和防患未然的意识被称为护理安全文化的精髓。护理安全文化八个观点三种意识43五医院护理管理做法

事故冰山理论造成死亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形，一个暴露出来的严重事故必定有成千上万的不安全行为掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一小部分，而冰山隐藏在水下看不见的部分，却庞大的多44管理原则

一是动态管理原则：不是按部就班，每天中最重要的病人，最重要的工作，最急的事，“三最”重点办。分清主次缓急。二是时间位点原则：什麽人？什麽时间？在什麽位置？做什麽工作？有什麽成效？定人、定量、定时、定位管理询问“发生了什么？”而不是“谁干的？”45

三是“程序化、预案化、数据化”

科学的流程关乎患者的生命；流程最基本的含义是流动性质、前后顺序的性质、循环的性质、层次的性质、排队的性质、层级的性质、步骤的性质等。具有简单、易懂、快速有效的特点。461安全月防范风险

护理安全分析---不安全因素危重病人---基础护理，保护措施，加强巡视，病人教育，交接班。意外事故---沟通交流，心理护理，巡视新业务、新技术---培训，考核护士流动----召开护士会，谈心活动，严格执行制度，落实各级职责。472节日安全重点控制护理部

↓病人护士药品设备组织机构毒麻药管理护士排班人员分配危重病人护理问题急救物品管理工作程序安全员及报告制度灭火器消防普通药管理请假报告病人护理安全教育全院所有护理单元

教育与检查48防呆法

在我们的日常生活中，有时匆忙起床赶着上班时，才发觉忘了带车票、钥匙、钞票、证件等等，这种忘记带东西的事，大家多少都经验过。为了防止再次发生，有些人就养成一个良好的生活习惯，就是每晚睡前，将东西集中预放在床边或事先预放在隔天要穿的衣服或公事袋内。所以一早起来只要顺手一拿或穿上衣服后，东西绝不会忘了带。这各做法也是“防呆法“观念的延伸使用。防呆法,其义即是防止呆笨的人做错事。亦即,连愚笨的人也不会做错事的设计方法,故又称为愚巧法。狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。因此，更具体的说“防呆法”是：

1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造──不需要注意力。

2.具有外行人来做也不会错的构造──不需要经验与直觉

3具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造──不需要专门知识与高度的技能493建立护理风险管理机制

制定护理风险管理计划—识别风险：对照条例，查阅文献、查找隐患、分析问题及教训，确定存在和潜在护理风险（停电时重危病人处理，重病人转科途中安全）明确护理风险管理职责修订规章制度，制定安全管理规定50

细化并规范护理过程管理制定«防范意外事件的护理预案»«预防、处理输血和输液反应的方案»

规范护理物品、仪器的应用与管理规范更换或增加护理物品的管理程序，制定各专科仪器操作程序卡实行科室护理物品质量问题报告制514培训风险防范的意识和能力

组织学习法律、法规和部门规章制度举办«医疗事故处理条例»

学习班举办及时通报其他医院有关安全信息举办组织护理纠纷个案分析会培训与考核护理规章制度与护理安全管理的各项规定开展征集“护理安全警言”的活动52结束语

医疗护理安全的管理直接关系医院和医务人员的自身安全，直接威胁患者安全，直接影响医院的社会效益与经济效益，直接妨碍医院内部的保障系统正常运行。医疗护理纠纷主要源于疏于安全管理。护理安全将产生高质量的护理效果53谢谢你的聆听5455“海恩法则”海恩法则：任何不安全事故都是可以预防的。海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则”多被用于企业的生产管理，特别是安全管理中。每一起安全事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

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安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！

关爱生命健康，保障患者安全，是我们义不容辞的责任!

完善安全制度，落实安全责任，是我们刻不容缓的工作！57

美国护士发错药之后玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”58最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。护士工作辛苦是众所周知的，在美国，护理业成为非常受人尊敬的职业，除了护士较高的薪水和待遇外，我相信还有很多其他原因。

59《中国一位护士发错药之后》

领导先劈头盖脸训斥玛丽：“你怎么能犯这种低级错误？现在医患关系这么紧张，医院没错还天天被人揪斗呢，你这不是给咱们院长找麻烦吗？”护理部召开紧急会议，最终，本着对患者负责、对护理部负责、对医院负责、对社会主义医疗卫生事业负责、对全太阳系、全银河系、全宇宙（含异次元空间）负责的态度，扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。患者听说自己险些被发错药，大怒，跑回家安排了一番。一个小时后，三十多个壮汉高举着“无良医院，还我公道”的伟大旗帜，闯入医院，把护理站砸了个稀巴烂。院长赶忙前来交涉处理，这些壮汉声称，他们都是患者家属，其中六个是患者的哥哥，七个是患者的弟弟，五个是患者的舅舅，九个是患者的爸爸……他们要为患者讨还公道，“公道”的具体内容是：赔一百万（必须是现金，不连号的旧钞），否则就向媒体“报料”。然而，还没等双方开展进一步的协商，新闻嗅觉极其灵敏的无冕之王——记者就蜂拥而至了。记者们赶到护理站的废墟上，把玛丽围在中间。60CCAV记者问玛丽：“你为什么发错了药？”玛丽回答道：“是我疏忽大意，我承认自己的错误，以后一定注意认真核对。”记者又问：“你觉得有什么客观原因吗？”玛丽说：“主要是我自己的错误。”记者继续友好、和善、循循善诱地开导她：“也不能全怪你吧，难道一点客观原因都没有吗？”玛丽想了半天，很不确定地说：“最近我们病区的病人增加了30%，但护士人手没有增加。也许，病人多了，我们太忙了，就忙中出错吧。不知这算不算您说的客观原因？”CCAV记者听到这句话，大喜，马上结束了采访。第二天，CCAV播出了剪辑过的采访录音，录音中的玛丽只有一句话：“忙……就……出错”。播音员义正词严地评论道：“护士竟然公然叫嚣‘忙就出错’，按照她的逻辑，其他职业的人，如果工作忙，也都可以出错了？主刀医生忙，就可以给病人切错了地方？麻醉师忙，就可以给病人麻错了剂量？教师忙，就可以给学生讲错了知识？司机忙，就可以给乘客拉错了道路？况且，生命是最宝贵的，人的生命只有一次，而作为掌管生命的医护人员，尤其不能以任何理由当作出错的借口。生命，不容出错！谢谢收看，咱们明天再见！”《61正义日报》的记者问玛丽：“你以前发错过药吗？”玛丽回答道：“我以前从来没发错过药。”记者又问：“那你觉得这次发错药有什么原因吗？或者说，你现在的工作状态跟以前有什么不同吗？”玛丽说：“我首先承认自己的错误，发错药是我的工作疏忽，我以后一定注意认真核对。如果一定要说原因的话，我的孩子最近经常在夜间哭闹，我夜里要醒来哄他好几次，白天的工作状态也许受了影响吧。”第二天，报纸刊出文章：《护士只顾自己孩子却给病人发错药》。文章用充满正义豪气的口吻说道：“医院，本应是救死扶伤的地方;护士，本应是白衣天使。但是，当天使徒有白色的外表，却没有一颗为病人服务的天使之心时，她还是天使吗？护士本应时刻以病人利益为重，但我们昨天采访的这位护士竟然理直气壮地说，因为照顾自己的孩子，就给病人发错了药！如此自私的人，哪里还配做护士？不如直