心外一品管圈

心外一品管圈

成立品管圈小组制定圈成员职责设定圈名及圈徽第一阶段

（2013.5.6-2013.5.13）2021/4/272积极响应护理部号召，我心外一病区召开品管圈第一次会议利用一周的时间，辅导员组织大家学习品管圈相关知识并进行招募动员，

2013.5.6成立品管圈小组，投票选举圈长，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈名及圈徽2021/4/273活动期间：2013年5月－2013年11月主要工作：心外科患者的临床护理及健康教育所属单位：天津市胸科医院圈员：辛丽王春燕王琳宋建宋颖李莹马彦欣于金平辅导员：李淑娟圈长：王静成立日期：2013年5月圈名：暖心圈1.成立品管圈小组2021/4/274注：序号姓名性别护龄文化程度职称小组分工1李淑娟女29本科副主任护师辅导员2王静女19本科主管护师圈长3辛丽女21本科主管护师文档管理4李莹女9本科主管护师相片采集、PPT制作5王春燕女8本科护师统计制表、3D制图6宋建女5本科护士统计制表7王琳女7本科护师活动记录8宋颖女4本科护师资料、数据收集9于金平女3本科护师辅助资料、数据收集10马彦欣女3专科护士辅助资料、数据收集11霍雅丽女2专科护士辅助统计制表12王国静女2专科护士辅助活动记录13田梦女1专科护士辅助PPT制作14张吉瑞女1专科护士辅助3D制图15张沐榕女1专科护士辅助3D制图注：9-15号成员为轮转护士，主要负责其他圈员的辅助工作。2021/4/275圈员的职责

2.制定圈成员职责热心参加圈会,积极参与活动圈会时积极发言,建立活泼的开会气氛扎实落实所分配的项目将发现的问题积极向小组汇报开展品管时与患者保持良好的护患关系确实遵守作业标准、实施作业2021/4/276圈长的职责领导品管圈的活动决定品管圈活动的进行方向建立圈员协助,全员参加,全员发言,

全员分担的体制建立全体圈员的良好人群关系指导圈员有关QCC方法等

2.制定圈成员职责2021/4/277

辅导员的职责实施圈长与圈员的品管教育训练培养圈员自动自发参与圈会的风气充分掌握圈员对于品管圈活动的想法和做法正确地指导其应用品管手法,以提高活动能力选定活动改善的问题对于品管圈本身无法处理问题给予帮助辅导品管圈活动的持续性和永久性协助圈会顺利进行

2.制定圈成员职责2021/4/278候选圈名首轮得分排名再次投票排名结果1开心圈3422622幸运圈1853放心圈2834暖心圈3813815生命起源圈2146心系圈126本次征集6个候选圈名，参会成员投票后（以评价法进行投票选择，共8人参与选题过程，第一顺位为品管圈圈名。），暖心圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为暖心圈。

3.设定圈名及圈徽2021/4/279候选圈徽首轮得分排名再次投票排名结果372272333284431451175156本次征集6个候选圈徽，参会成员投票后（以评价法进行投票选择，共9人参与选题过程，第一顺位为品管圈圈徽。），第4个logo获得票数最多，确定为暖心圈的圈徽。

3.设定圈名及圈徽2021/4/2710

3.设定圈名及圈徽（含义）飘逸的心形采用暖色调的红黄两色自然过渡及结合，首先从视觉上给人以温暖、亲切的感觉，象征着我们护理人员待患者如亲人般的温暖、贴心；以双手环成心形，暗喻用我们灵巧的双手及对患者的爱心、耐心、关心、责任心，为患者提供优质的服务；该心形亦像两只嬉戏的仙鹤，仙鹤自古象征幸福、吉祥、安康，这也蕴含了我们对患者的真诚祝福。2021/4/2711第二阶段选定本期QCC活动主题：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。

2013.5.17静脉炎手卫生健康宣教胸骨保护主题压疮注射低分子CABG患肢护士行为莹莹娟娟梦梦阳光小静彦欣吉瑞主题选定琳琳2021/4/2712提高护士手卫生执行率总分：143采用

评分法降低静脉炎发生率总分：872425308上级政策迫切性圈员能力重要性胸骨保护改进措施、总分：74降低低分子注射并发症的发生率总分：108CABG患者患肢保护总分：90健康宣教的落实和提高总分:113降低术后患者压疮发生率总分：80规范护士日常行为总分：12820143010292531233739313625243110282631282125268322536355

3

1第二阶段2021/4/2713手卫生执行率=手卫生实际执行次数/手卫生应执行次数*100%手卫生是指可清除或杀灭手表皮肤微生物的任何方法，包括洗手、卫生手消毒或外科手消毒在内的总称。

选题理由手卫生相关概念提高护士手卫生执行率执行率2021/4/2714选题理由严格执行手卫生可以有效减低院内交叉感染，减少患者住院天数及住院费用我国卫生部于2009年发布了《医务人员手卫生规范》，为手卫生工作提供了依据。相关政策对医院对护士对患者注：【1】周艳霞，钟元河，尹云清。关于医务人员手卫生质量管理调查报告[J]。中国消毒学杂志,2007,2(24)。【2】江萍，伍学元。加强医务人员手卫生管理预防医院感染[J]。中国保健·医学研究版，2007，14(15)。研究表明：医务人员手是医院感染最主要媒介。其导致的医院感染占我国医院感染的30%【1】存在手卫生知识缺乏、意识薄弱、思想不重视、态度不端正、执行不得力、洗手依从性低等问题。【2】2021/4/2715第三阶段拟定活动计划书（2013.5.18-2013.5.24）2021/4/27161选定课题··把握现状3·制定目标4·分析原因5·制定对策按对策实施98检查效果目标达到目标未达到10·巩固措施11·总结和下一步打算PDCA制定计划要因确认26712.报告形成活动程序PDCAPDCA持续改进阶梯上升大环套小环PDCACAPDPPADCPDCACACPD2021/4/2717表示计划线表示实施线月份周次

步骤2013.567891011负责人1-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-4选定小组成员及推选圈长主题选定计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与讨论效果确认标准化检讨改进成果发表2021/4/2718第四阶段现况调查（2013.5.27-2013.6.15）2021/4/2719调查时间：2013.5.27-2013.6.15调查人员：暖心圈成员调查内容：1.2013.5.27-2013.5.30.科内护士手卫生执行率;2.2013.5.31-2013.6.6.手卫生依从性要因随访；3.2013.6.7-20103.6.14.手卫生相关知识掌握状况调查现况调查2021/4/2720调查结果（以表一为模板）：暗查手卫生执行共525人次已执行者为277例执行率为52.8%现况调查（以表二为模板）：暗查手卫生执行共525人次未执行为248例，其中，人员因素75例，占30.2%；设施因素45例，占18.2%；成本因素43例，占17.3%；管理因素39例，占15.7%；环境因素26例，占10.5；患者因素20例，占8.1%。表一手卫生依从性暗查表年资职称手卫生指征接触患者前接触患者后进行操作前进行操作后戴手套前摘手套后接触两患者之间是否要因是否要因是否要因是否要因是否要因是否要因是否要因

表二手卫生依从性要因随访表

人次患者因素环境因素管理因素成本因素设施因素人员因素要因2021/4/2721第五阶段目标设定（2013.6.17-2013.6.30）2021/4/2722目标值设定改善前手卫生执行率为52.8%目标值=83.7%改善幅度=58.5%设定理由目标值=现况值+改善值

=现况值+（现况值×圈能力×改善重点)

=52.8%

+（52.8%

×0.72×81.4%）

=83.7%第五阶段2021/4/2723降幅58.5%目标设定9.87%5.13%2021/4/2724第六阶段原因分析（鱼骨图）（2013.6.24-2013.7.6）2021/4/2725工作太忙，干扰多，没有足够时间洗手，干手对洗手没有足够的重视未养成良好的习惯，忘记何时应该洗手职业倦怠年资低根据手部污染程度及操作清洁程度，自行更改洗手原则患者是否为感染患者干手设施缺失白大衣擦手护手霜成本较高科室对促进护士手卫生没有足够重视培训形式枯燥，护士接受困难制度不完善，没有定期提问与反馈缺少定期洗手效果监测没有相应的奖惩措施提示不够高年资护士对低年资护士带教不够工作中频繁洗手会影响与病人的关系消毒隔离意识薄弱自我保护意识差环境患者患者觉得护士洗手麻烦，时间长患者对手卫生知识了解少，认为没有必要设施人员洗手池位置远，数量少，水龙头开关不便认知因素手卫生知识缺乏员工手卫生培训态度不认真，知识掌握不牢靠成本耗材由科室承担管理洗手设施设备不齐手卫生耗材添加不及时设施人员洗手池位置远，数量少，水龙头开关不便认知因素手卫生知识缺乏员工手卫生培训态度不认真，知识掌握不牢靠成本耗材由科室承担管理洗手设施设备不齐手卫生耗材添加不及时责任心差，随性认为洗手麻烦缺乏慎独精神与自觉性不了解洗手与院内感染的关系未配备足够的洗手液及速干手消毒剂，且用后未及时补充皂液及手消毒剂会引起皮肤干燥抢救及意外情况发生时不能及时洗手，如导管脱出同事间缺乏洗手榜样毛巾等干手措施，一次性材料消耗大，成本高原因分析2021/4/2726原因分析（要因随访）

患者因素环境因素管理因素成本因素设施因素人员因素要因人次

2021/4/2727原因分析（寻找真因）分类项目第一评分第二评分总分备注人员因素1.员工手卫生培训态度不认真，相关知识掌握不牢靠

2.手卫生原则掌握不牢

3.手卫生指征掌握不牢

4.不了解手卫生与院内感染的关系

5.责任心差，主观认为洗手麻烦

6.认为没有洗手必要

7.高年资护士职业倦怠

8.缺乏慎独精神，无监管时缺乏洗手的自觉性

9.工作太忙，干扰多，没有足够的时间洗手

设施因素1.洗手池位置远

2.洗手池数量较少

3.水龙头开关不方便

4.未配备足够的洗手液及手消毒剂且用后未及时补充

5.干手设施缺失或干手耗时较长

管理因素1.管理力度不够，没有相应的奖惩措施

2.监管不到位

3.培训形式枯燥护士接受困难缺乏培训后考核及再培训

4.没有手卫生提示

5.缺少定期洗手效果监测

6.高年资护士对低年资护士的带教不够

成本因素1.护手霜成本高

2.毛巾等干手措施，一次性耗材不足

3.材料消耗大,成本高

4.手卫生耗材添加不及时耗材支出由科室承担

其他因素1.抢救及意外情况发生时不能及时洗手

2.工作中频繁洗手会影响与病人的关系

3.手消毒剂会致手部皮肤干燥

2021/4/2728第七

阶段拟定对策（2013.7.8-2013.7.22）对策拟定评分表问题点原因对策拟定评价总分采纳负责人可行性经济性效益性人员因素1.员工手卫生培训态度不认真，相关知识掌握不牢靠。①进行相关知识讲解，强调手卫生的重要性，使员工端正态度，认真参加手卫生培训以掌握相关知识。

②对临床护士进行手卫生规则执行岗前培训。

③制定出奖惩措施，可每月评出一名手卫生执行标兵。

④定期组织相关知识测验与考核。

⑤建立常态督导考核机制，落实责任制，合理分工。

2.不了解手卫生与院内感染的关系。①组织大家学习各类与手卫生、院内感染相关的文献。

②讲解手卫生与院内感染关系的相关知识，使员工了解强调手卫生的原因。

③成立科室院感监控小组，加强监督及监测；做对比手培养试验，用事实说话。

④通过本院的报告数据，对大家进行教育，讲解。

3.缺乏慎独精神，责任心差，无监管时缺乏洗手的自觉性。①加强监管力度，进行暗查，查找出典型，并给予相应的惩罚措施。

②讲解不执行手卫生的危害，培养责任心及慎独精神，增加手卫生提示卡提醒员工时刻注意。

③患者参与监督。

4.工作太忙，干扰多，没有足够的时间洗手。①增加速干手消剂，方便随时随地手卫生。

设施因素1.手消①科学合理配备洗手设施，洗手池前配备足够的洗手液，固定及时更换。

②每个病床床尾配备快速手消。

2.感受设施缺失或干手耗时较长。①增设一次性毛巾。

②增设干手纸巾。

管理因素培训形式枯燥护士接受困难。①灵活多样的培训考核形式，定期效果监测。

②洗手步骤演示图。

③在病区内贴手卫生宣传画。

④如舒肤佳广告一样，可以做一个洗手视频。

⑤在医护办公室及常用医疗护理设备上贴上“您洗手了吗？”或“您换手套了吗？”等提示语，营造良好的手卫生氛围。

成本因素毛巾等干手措施，一次性材料消耗大，成本高。①院领导支持配合，申请增加投入。

②小毛巾消毒后重复使用，降低成本。

③利用批发形式，降低成本。

④时间允许使用烘手机干手。

⑤不需流动水洗手时，使用速干手消毒剂，能够快速干手。

2021/4/2729第八阶段实施对策并讨论（2013.7.15-2013.10.4）表一对策名称：提高手卫生执行率主要因素：1.员工手卫生培训态度不认真

2.相关知识掌握不牢靠改善前1.理论知识不扎实2.学习的自我意识差对策内容1.进行相关知识讲解2.强调手卫生的重要性3.使员工端正态度，认真参加手卫生培训以掌握相关知识对策实施：心外一科工作人员负责人：实施时间：表二对策名称：提高手卫生执行率主要因素：1.缺乏慎独精神

2.责任心差3.无监管时缺乏洗手的自觉性改善前1.独立工作时洗手执行率低2.缺乏洗手的自觉性对策内容1.讲解不执行手卫生的危害2.培训责任心及慎独精神3.增加手卫生提示卡提醒员工时刻注意对策实施：心外一科工作人员负责人：实施时间：表三对策名称：提高手卫生执行率主要因素：1.工作忙

2.干扰多3.没有足够的时间洗手改善前1.不能按照相关要求洗手对策内容1.增加速干手消毒剂，方便随时随地手卫生对策实施：心外一科工作人员负责人：实施时间：表四对策名称：提高手卫生执行率主要因素：1.设施因素

2.手消毒剂少，取用不便改善前1.不能随时随地手卫生对策内容1.科学合理配备洗手设施，洗手池前配备足够的洗手液，固定及时更换2.每个病床床尾配备快速手消对策实施：心外一科工作人员负责人：实施时间：表五对策名称：提高手卫生执行率主要因素：1.培训内容枯燥护士接受困难

改善前1.洗手方式不到位对策内容1.张贴洗手步骤演示图2.病区内贴手卫生宣传画对策实施：心外一科工作人员负责人：实施时间：表六对策名称：提高手卫生执行率主要因素：1.毛巾等干手措施，一次性材料消耗大，成本高

改善前1.洗手后干手方式不正确对策内容1.不需流动水洗手时，使用速干手消毒剂，能够快速干手对策实施：心外一科工作人员负责人：实施时间：2021/4/2730第九阶段效果确认及评价（2013.9.30-2013.10.25）2021/4/2731效果确认（有形成果）

目标达标率：目标达标率=(改善后－改善前）/(目标值－改善前）×100%

=(84.1－52.8)/(83.7－52.8）×100%=101.3%

进步率：进步率=(改善后－改善前）/改善前×100%

=(84