循证护理实践与提高

循证护理实践与提高计划与方案的制定靠证据，实施是靠情商，监管与管理效能是靠智商

智商高？你去干活吧！情商高？你去诈骗吧，只有智商+情商，你去管理吧2021/3/102工作与学习困难（临床、护理及管理等）后你如何办呢？

多少人阅读书籍（教科书和专著）？

多少人阅读文献（中文、英文等）？

什么样的书籍和文献可靠呢？2021/3/103你能遇见几个问题是世界上无人遇到的问题呢？你能提出几个是世界上无人提出的问题呢？……………..2021/3/1041、飞速发展医疗科研（尤其是临床与护理研究）导致大量科研成果产生2、教科书及专著升级更新速度远远落后于科研成果的产生3、有限个人精力：如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展。4、质量高低不一：我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效如何认真、慎重地将在护理研究中得到的最新、最佳的证据用于处理各个个别的病人？？？2021/3/105一、医学及护理相关问题二、循证医学及循证护理概念三、证据的分类、分级与推荐四、循证护理五、循证护理实践提纲2021/3/106第一部分：医学相关问题2021/3/107一、医疗相关问题1）临床诊断2）临床处置3）临床观察及随访病史采集及体格检查辅助检查手术治疗药物治疗物理治疗、康复治疗等医疗结局：成功与失败生存与死亡2021/3/108临床患者相关问题患者患什么疾病？应该安排什么样检查？是否需要治疗？还是等待和观察？怎么样治疗？某药物是否比其它药物治疗效果更好？诊断性问题的循证实践病因和不良反应问题的循证实践治疗性问题的循证实践治疗后结局如何？（如痊愈、复发、恶化、伤残、死亡）多大程度？什么时候发生？影响发生因素有那些？预后性问题的循证实践医患满意2021/3/1091）专科诊断2）专科处置3）专科观察及随访病史采集及体格检查辅助检查手术治疗药物治疗物理治疗、康复治疗等医疗结局：成功与失败生存与死亡专科性问题2021/3/1010二、护理相关问题专科护理诊断专科护理处置社区健康问题，社区健康干预方法？干预效果？何者干预方案更有效？医院临床护理社区护理照顾家庭健康问题？干预措施？干预效果，何者干预方案更有效？家庭护理照顾护患满意护理教育护理教育需求？护理教育教材？护理教育手段？护理教育路径？教育效果评价等？教学效果2021/3/1011三、公共卫生管理问题公共卫生管理重点环节，政策制订，绩效评价？疾病双向转诊，分级医疗，重大慢性病管理等健康教育问题关键？健康教育材料如何制订及选择？健康教育模式（手段、时间、地点）健康教育效果评价？公共卫生管理健康教育服务

发病原因？发病机制？有效预防措施？群体干预措施？绩效评价？疾病预防与控制不同人群健康管理幼儿、妇女、老人健康管理关键问题、关键环节及绩效考核？人人享有公平健康服务慢性疾病健康管理生存时间生存质量2021/3/1012四、群众对健康需求问题健康教育指南制订、出版科学疾病就医信息判断与发布？健康教育指南疾病就医信息

科学媒体健康信息发布与管理科学合理媒体信息获取信息渠道获取健康信息渠道开发与管理最大限度满足群众需求2021/3/1013公共卫生相关问题医疗相关问题群众对健康需求问题护理相关问题问题解决问题的关键环节关心问题的主体解决问题的形式科学证据？正确决策？医生护理人员卫生管理机构患者群众终端受益者群众健康利益最大化2021/3/1014护理实习问题护理理论与实践：差距？矛盾？基础护理流程1.整理床单位；2.面部清洁和梳头；3.会阴护理；4.足部清洁；5.协助进餐护理；6.协助患者翻身及有效咳嗽；7.协助床上移动；8.压疮预防及护理；9.大便失禁护理；10.小便失禁护理；11.床上使用便器；12.留置尿管护理；13.床上温水擦浴；14.协助更衣；15.床上洗头；16.指/趾甲护理2021/3/1015临床护理工作流程患者入院流程；患者出院流程；患者外出检查流程；患者转床流程；患者转科流程；患者转院流程；处理医嘱流程；口头医嘱执行流程；患者身份识别流程；护理会诊流程；护理投诉处理流程；护理不良事件处置流程；患者跌倒后处置流程；患者从急诊科转入病区(ICU)流程；患者从急诊科至手术部(室)急诊手术流程；患者从病区至手术部(室)手术流程；患者从ICU转入病区流程；患者手术后从手术部(室)转至麻醉后复苏室(PACU)流程；患者从手术部(室)麻醉后复苏室转入病区ICU流程等等2021/3/1016专业护理技术肌肉注射技术；皮下注射法；静脉穿刺技术；静脉输液技术；静脉留置针技术；密闭输血技术；经外周插管的中心静脉导管护理技术；生命体征监测技术；氧气吸入技术等依据护理地点分类院前处理院中处理院后处理社区护理家庭护理2021/3/1017护理管理问题：不想做护士长的护士不是好护士？？？？环境改进流程改进技术正确选择、实施及评估护理技术革新护理效果评估2021/3/1018护理目标权衡利弊

提高患者与家属满意度；降低平均住院日;降低住院花费;改善疾病预后；提高急救效率;促进康复;改善心理;减少并发症；降低不良反应与不良事件;执行健康教育提高患者就医及护理意识;提高依从性等等简化护理工作流程,减少护理工作量,提高护理工作者满意度2021/3/1019第二部分：循证医学及循证护理概念及外延发展2021/3/1020一、循证医学基本概念循证医学（Evidence-basedmedicine，EBM）DavidSackett(2000):慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。2021/3/1021循证护理

(evidence-basednursing,EBN)护理人员在计划其护理活动中，慎重、准确、明智的应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合护理专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制定护理措施,其核心是以最佳证据为基础开展护理工作2021/3/1022CircumstancesResearchevidencesPatientpreference将三者完美的结合,制定临床与护理决策,其核心是以最佳证据为基础开展工作expertise（3）病人的实际情况、价值观和愿望。（1）此时此刻相关领域最佳证据；（2）医生、护理等人员的工作经验；二、循证的核心思想Experience2021/3/1023三经验医学和循证医学的异同2021/3/1024四、循证医学外延发展循证医学在欠发达地区的传播、推广、研究、实践与教育改革

临床证据、指南与循证临床实践循证医学研究与方法循证中医药研究与实践

GRADE研究与应用

临床各科循证实践

循证公共卫生研究与实践第七届亚太地区循证医学研讨会讨论内容（新疆.乌鲁木齐）医院管理与决策教育、心理、犯罪？？？？2021/3/1025循证医学在中国

2021/3/10262010年7月-2011年7月；遵义医学院循证医学中心筹备2011年7月遵义医学院循证医学中心成立2012年6月循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心通过评审2012年8月循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心授牌2021/3/1027第三部分：证据的分类、

分级与推荐证据：是证明（案件）事实的依据，证据问题是诉讼的核心问题，全部诉讼活动实际上都是围绕证据的搜集和运用进行。（百度百科）证据是循证医学的核心，全球23000余种生物医学期刊每年发表数百万篇文献，质量良莠不齐，读者要从中快速准确找出所需有用信息，必须依赖相应的技术、方法和手段。循证医学证据分类、分级与推荐的标准和方法，就是帮助读者快速处理海量信息的手段之一。2021/3/1028一、证据分类2021/3/1029一）.按研究方法分类

临床证据可分为研究证据和非研究证据，前者又可分为原始研究证据与二次研究证据两类。1、原始研究证据（primaryresearchevidence）指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论2021/3/10302、二次研究证据（secondaryresearchevidence）指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得的证据。主要包括：系统评价(systematicreview,SR)/Meta分析临床实践指南(clinicalpracticeguidelines,GCP)临床决策分析(clinicaldecisionanalysis)临床证据手册(handbookofclinicalevidence)卫生技术评估(healthtechnologyassessment,HTA)实践参数（practiceparameter）3、非研究证据主要包括专家意见、个人经验、“智慧”、“诀窍”、“常识”。在缺乏研究证据时，非研究证据可提供决策参考，但应在使用中进行验证。2021/3/1031二）按使用者需求分类2021/3/1032三）证据时效性，证据相互关系时间推移，科技发达，海量证据快速产生，陈旧证据被颠覆和革新。2021/3/1033二、证据质量评价Cochrane协作网偏倚风险评价标准对列研究的Newcastle-OttawaScale（NOS）评价标准QUADAS清单评价诊断试验的方法学质量病例对照的Newcastle-OttawaScale（NOS）评价标准2021/3/1034三、证据分级与推荐1979年，加拿大定期体检特别工作组（CanadianTaskForceonthePeriodicHealthExamination,CTFPHE）首次对研究证据进行分级并给出推荐意见。此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，但方法各异，标准不一，甚至彼此矛盾。2021/3/10352021/3/10362021/3/1037新九级2021/3/1038四、GRADE标准2000年，针对当前证据分级与推荐意见存在的不足，包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立“推荐分级的评价、制定与评估”(GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE)工作组，由67名包括临床指南专家、循证医学专家、各个标准的主要制定者及证据研究人员构成。该工作组循证制定出国际统一的证据质量分级和推荐强度系统，并于2004年正式推出(表3—10)。评价：这是第一个从使用者角度制定的综合性证据分级和推荐强度标准，以易于理解、方便使用为特点。认可度：由于其更加科学合理，过程透明，适用性强，目前包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会已经采纳GRADE标准，已成为证据发展史上的里程碑事件。2021/3/1039GRADE标准特点证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性；推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊。反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度2004年GRADE证据分级及推荐强度2021/3/1040证据质量与推荐强度的表达方式2021/3/10411、证据强度解释1）强推荐的含义对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。对临床医生：多数患者应该接受该推荐方案。对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策。2）弱推荐的含义对患者：在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。对临床医生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他(她)价值观和意愿的决定。对政策制定者：制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者参与。2021/3/10422、影响推荐强度的因素及举例1）证据质量(证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐)强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。2）利弊平衡(利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐)强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。弱推荐的例子：华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨大不便。2021/3/10433）价值观和意愿(价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合弱推荐)强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作用。4）成本(一项干预措施的花费越高，即消耗的资源越多，越不适合强推荐)强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，阿司匹林成本低。弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，氯吡格雷成本高，比阿司匹林单用成本-效果差：2021/3/1044第四部分：循证护理实践

（Evidence-basednursing,EBN）2021/3/1045如何解决工作与学习问题学习教材:教材?最新版指南?最新高质量研究证据?学习途径:老师?网络?同学?学习考评:有标准吗?是考试成绩?专业护理水平提升?交流能力?2021/3/1046一、为什么要循证护理？1、现代社会的信息爆炸和知识更新全球500种护理期刊，非护理文献——生物医学文献，社会学，管理学，教育学文献。2、医疗卫生成本的不断增长与卫生资源供需失衡的矛盾。3、医疗信息化普及化及日益发展成熟的社会监督机制带来的压力4、护理学科的发展需要循证护理2021/3/1047二、循证护理与传统护理的区别2021/3/1048三、循证护理与循证医学的联系与区别具体护理实践时，都需要遵循循证医学实践的“五步曲”，即“确定临床问题”——检索医学文献——评价文献——应用成果——总结经验和后效评价2021/3/1049Carecircumstances四、循证护理的核心思想research

evidencepatientpreference将三者完美的结合,制定护理措施,其核心是以最佳证据为基础开展护理工作Careexpertise2021/3/1050五、循证护理决策

（evidence-baseddecision-making）1、确立问题：PICOS2、证据检索：全面检索加精确检索3、证据筛选及评价：筛选目标证据，批判性评价研究证据的真实性、科学性、有效性及安全性。4、证据整合5、应用证据：根据护理专家和病人的意见决定是否将最好的证据用于工作计划。6、后效评价，与时俱进。

如何循证？2021/3/1051一）确立需解决的问题1、护理流程改进问题2、护理效果评价（健康教育、心理护理，疼痛护理等）3、临床并发症预防4、不良事件预警

问题出现的方式：P（研究对象）；I（干预措施）C（对照）O（研究结果）；S（研究设计）2021/3/1052二）检索相关护理证据1、明确护理问题最好的研究设计是什么2、选择数据库3、确定关键词和制定检索策略2021/3/10531、明确护理问题最好的研究设计是什么护理研究证据按质量和可靠性分级依次指南、系统评价、RCT、队列研究、病例对照研究、系列病例观察研究、专家意见。基于RCT系统评价和设计良好RCT证明某疗法有效性和最可靠的证据（金标准）2021/3/10542、选择数据库1）首先检索相关指南数据库

国家卫生部、疾病控制中心、WHO官方网站、各国卫生部网站、美国国立图书馆指南数据库、专业指南数据（世界级别的专业委员会官方网站）相关期刊数据。2021/3/10552）首先选择经过专家筛选的二级文献数据库BestEvidence（包括ACPJournalClub和Evidence-basedMedicine）ClinicalEvidenceUpToDateCochraneLibraryOvidEBMReviews（包括ACPJournalClub和CochraneLibrary）2021/3/10563）如上述数据库未检索到相应证据，可考虑检索原始文献数据库PubMed，clinicalQueriesEMBASEISI中文数据库英文数据库CNKIWanfangWeipu贵州数字图书馆2021/3/10574）循证护理专用数据库

EBSCOhost:

MEDLINE&NLM/AHRQresourcesTRIPdatabase

TRIP=TurningResearchIntoPractice)UKSUMsearch

PubMed

NationalGuidelineClearinghouse美国国立指南库护理与医疗相关文献累积索引2021/3/1058AHRQEvidenceBasedPractice

LinkstoEvidence-basedPracticeCenter(EPC)EvidenceReports.

美国卫生保健和质量局Evidence-BasedMedicineResourceCenter

NewYorkAcademyofMedicinelinkstoclinicalpracticeguidelines

循证医学资源中心JBIBestPracticeInformationSheets

FromtheJoannaBriggsInstitute.

JoannaBriggs研究院最佳情报资料VAQualityEnhancementResearchInitiative

质量分析增进研究措施13AHRQEBPCenters13美国卫生保健和质量局循证实践中心

2021/3/1059护理专业组织1、AssociationofWomen‘sHealth,Obstetric,andNeonatalNurses妇女健康/产科/新生儿护士协会2、美国疼痛学会3、美国胸科学会4、癌症护理学会，循证实践资源领域5、网站：/toolkits/evidence2021/3/1060美国爱荷华大学研究转化中心由MaritaTitler主领（博士，注册护士，美国护理学会成员）在过去的11年主要发展老年问题和需要的循证指南操作型定义确认使用人群支持文献评估工具快速参考指引和消费者信息资料2021/3/1061急性混乱和精神错乱；急性疼痛管理生前遗嘱；Alzheimer’s病和慢性痴呆性疾病；为痴呆者沐浴；身体约束的实践变革认知完整老人的抑郁识别；老年虐待的保护老年自杀的二级预防运动促进：老人的行走；跌倒预防丧亲家庭照料；家庭参与护理照料美国爱荷华大学老年循证指南（到2006年7月）2021/3/1062美国爱荷华大学老年循证指南

（到2006年7月）功能依赖和危重病人的口腔卫生持续疼痛的管理；深静脉血栓的预防；压疮的预防渐进性阻力训练；精神促进；尿失禁患者的定期排尿；分离性厚层皮肤移植术供皮部位的护理；压疮的治疗神志恍惚；抑郁的轮椅单车治疗2021/3/10633、确定关键词和制定检索策略制定原则：通常选择PICO中的“P”和“I”作关键词，两者用“and”进行逻辑组配。如果检索结果太多，再考虑使用“O”和“C”对检索结果进行限制以缩小检索范围；有时一个关键词可能有不同拼写方式或者同义词，可将这些词汇用“OR”进行逻辑组配。主题词（MeSh）：主题词又称叙词，在标引和检索中用以表达文献主题的规范化的词或词组。（美国国立医学图书馆）关键词（keyword）：关键词源于英文“keywords”，特指单个媒体在制作使用索引时，所用到的词汇。是图书馆学中的词汇。关键词搜索是网络搜索索引主要方法之一，就是希望访问者了解的产品或服务或者公司等的具体名称的用语。2021/3/1064自由词：自由词是指直接用自然语言中的词或词组，它在叙词中不出现。由于现代科技的迅猛发展，新的专业词汇不断出现，所以在科技论文中其关键词的提取大都是自由词。自由词还有很多不同的定义，但都相近。题名：论文题目检索组合：通常采用主题词+关键词检索+自由词检索目标：全面而精确语种要求：无语言限制2021/3/1065案例查询主题：密闭式吸痰发生呼吸机相关性肺炎？P:呼吸机使用患者；I：密闭式吸痰；C：开放式吸痰O：呼吸机相关性肺炎发生率英文检索词：Closedtrachealsuctioningsystem，opentrachealsuctionsystems，ventilator-associatedpneumonia等。中文检索词：密闭式吸痰、开放式吸痰和呼吸机相关性肺炎等。计算机检索：Cochrane图书馆（2007年第1期）、PubMed（1980～2007）、CBM（1980～2007）及CNKI（1980～2007）。手工检索《中华护理杂志》、《中国实用护理杂志》、《护理研究杂志》、《现代护理杂志》等，所有杂志均检索至2007年4月。2021/3/1066中文类数据库：万方、维普、CNKI及中国循证医学中心临床注册数据库英文类数据库：Pubmed（Medline）ISIEmbaseTheCochraneCollaborationACP(Americancollegephysician)Journalclub(1991－)EBM杂志Campbellcollaboration

EPPI-Centre

MD-consult全面检索加精确检索）2021/3/1067不同临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究三.证据筛选及评价2021/3/1068四）.数据合成2021/3/10692021/3/10701、肯定2、否定3、不清楚结果解释及撰写报告2021/3/1071证据质量与推荐强度的表达方式五.证据应用2021/3/10721、有证查证用证（临床实践）A、循证实践指南B、循证证据手册C、其他证据2、无证创证用证（研究）A、原始研究B、二次研究C、方法学研究临床应用革新指南、方案、技术等、促进护理效益开展护理科研，生产高质量证据终极目标2021/3/1073小结2021/3/1074第五部分循证护理实践2021/3/10751、气道内吸引系统：临床上主要有开放式和封闭式吸引系统两种，何种更优？？

SiemposII等系统评价9个相关随机对照研究表明：使用封闭式和开放式吸引系统的患者在VAP发生率、死亡率、ICU住院日方面没有明显的差别。同时Kollef等47进行的随机对照研究表明每日定时更换和非定时更换封闭吸引系统在VAP的发生率、死亡率方面没有明显的差别。2021/3/10762、气管切开的时机长时间的气管插管容易出现一些并发症如喉部损伤、气道狭窄等，而且很多患者不耐受，出现人机对抗。行气管切开可以避免上述问题，至于是选择早期气管切开还是晚期气管切开，很多研究结果不一致。合适更佳？？？

Griffiths等meta-分析表明早期气管切开并没有明显地降低VAP的发生率和死亡率，但早期气管切开可以减少在ICU住院时间。2021/3/10773、合适的体位改变患者的体位可以预防VAP的发生