呼吸功能的训练

呼吸功能的训练一、概述

呼吸吐故纳新：呼出二氧化碳，吸入新鲜空气。呼吸系统的构成鼻腔咽喉气管肺支气管细支气管肺泡呼吸类型外呼吸-通过呼吸道与外界进行气体交换-呼吸练习有利改善内呼吸-血液运输到组织(气体在血液和细胞间交换)-呼吸练习效果不佳正常呼吸实施的要素

完整而扩张良好的胸廓；健全的呼吸肌；富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环；畅通的气道；调节灵敏的呼吸中枢与神经传导系统。（一）肺及胸廓的弹性特征

弹性是指物体抵抗变形的能力。顺应性：指单位压力改变时所引起的单位容量的改变。正常成年人肺顺应性的平均值为100~200ml/cmH2O。肺及胸廓的弹性特征肺具有抵抗扩张、向无气状态回缩的特性胸廓和横膈有向外扩张的趋势胸廓呼吸肌呼吸肌并不直接作用于肺和支气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔内压产生相应变化，从而导致肺泡扩张和回缩，驱动气体出入。呼吸肌吸气肌膈肌(横膈膜)肋间外肌辅助吸气肌（胸锁乳突肌/斜方肌/斜角肌）呼气肌膈肌腹肌肋间内肌膈肌最主要的吸气肌横膈活动度1.5cm，深呼吸7-8cm，最大10cm。膈肌的神经损伤或麻痹导致膈肌活动减弱或丧失，显著影响呼吸，甚至危及生命。慢性支气管炎或其它呼吸疾病可以因为肺气肿和呼吸困难，造成膈肌疲劳和衰竭，引起严重呼吸功能障碍，甚至呼吸衰竭。膈肌训练是呼吸康复最重要的内容之一。

肋间肌主要的呼吸辅助肌肋间外肌收缩使胸廓向上、向外扩张，胸廓的前后径变长，帮助吸气。肋间内肌收缩使肋骨下降，帮助呼气。肋间肌在平静呼吸时不起主要作用，只有在深呼吸时才起作用。长期的肋间肌运动将促使胸廓发生扩大畸形，形成肺气肿患者特有的“桶状胸”。辅助呼吸肌斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌抬高和固定胸廓，提高膈肌呼吸效率。安静状态下辅助呼吸肌群不收缩，只有当呼吸非常困难时，辅助呼吸肌才开始收缩，使胸廓进一步扩大，以便在原有呼吸肌收缩的基础上强化呼吸效应。哮喘患者常见辅助呼吸肌动员，并逐步形成肌肉肥大。辅助呼吸肌增加呼吸能耗。康复训练时强调限制辅助呼吸肌的使用。腹肌安静呼吸时吸气是主动过程，呼气是由于胸廓和肺的弹性回缩力被动完成。深呼吸动作或剧烈运动时，必须要用力呼气以增加肺活量，此时腹肌起主要作用。脊髓损伤的患者由于腹肌麻痹，运动能力和呼吸能力均会收到限制。长期呼吸系统疾病也会使腹肌产生疲劳。胸内压分布

吸气：胸腔容积增大负压增加支气管肺泡牵张气体流入呼气：胸腔容积减少正压支气管肺泡弹力回缩气体流出气道的力学作用

与肺和胸腔扩张的弹性力对抗制约肺容量的变化。气道阻力增加患者呼吸做功。呼吸能量、做功及其效率

平静呼吸时，呼吸肌耗氧约1ml/(min.L)通气，总耗氧量为5~10ml/min。过度通气时，耗氧量增加到3ml/(min.L)通气，通气量达到75L/min的健康人呼吸时氧需超过200ml/ming。肺气肿患者，呼吸时需要能量更多，每增加1L通气，需额外吸收4~5ml的氧。任何试图产生较高每分钟通气量的运动均是有害的。深而慢的呼吸需过多的对弹性阻力做功；而浅而快的呼吸则需过多地对气道阻力及组织黏性阻力做功。尽量不要改变患者已经习惯了的呼吸频率及深度。呼吸运动的效率为5%~10%。呼吸力学的紊乱

远端或近端气道肺泡组织胸廓（二）呼吸疾病的病理生理学基础

呼吸疾病是肺部组织气体充分交换受阻而导致二氧化碳潴留和缺氧的一些疾病。原因：肌肉无力或其弹性减退；空气流经气管支气管树时阻力增加。分类：限制性疾病阻塞性疾病弥散功能障碍（三）呼吸肌及其控制

静息状态下，正常通气是通过膈肌收缩，伴肋间外肌充分收缩使胸廓固定完成的。吸气时，当膈肌开始收缩，下部肋缘就想外张开且腹压增加，同时腹肌放松。呼气时则主要有肺回缩的力量使膈肌逐渐放松所致。呼吸中枢活动增强时可增加呼吸的深度和速度。呼吸训练的理论基础

解剖与生理方面的依据呼吸节律的调控肺的功能潜力解剖和生理方面的依据维持肺通气量的肌群不是直接作用于肺和支气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔内压产生相应的变化，从而引起肺泡的扩张和回缩，驱动气体出入。呼吸可在一定程度上受意识支配，因而可以进行主观训练。通常吸气是主动的，呼气是因胸廓和肺的弹性回缩而被动完成的，在呼吸训练中应着重训练吸气肌。呼吸节律的调控呼吸运动是节律性运动。在延髓及延髓与脑桥、中脑之间均有呼吸调节中枢。肺的功能潜力成人肺活量平均为3L，而每次呼吸的潮气量只有500ml，仅占肺活量的1/6。肺循环有巨大代偿能力。在大脑皮质功能完整的情况下，最大自主通气量每分钟可达100L以上，说明呼吸功能的可塑性。呼吸限制性疾病

适度的运动练习可以改善肌肉无力。胸廓畸形患者，训练腹肌或使用机械帮助其进行通气。松解挛缩和僵硬的关节，可减少呼吸时所做的功。呼吸阻塞性疾病

采用呼气时收缩腹肌的运动体操，训练患者在吸气时放松腹肌，以减少能耗。通过缓慢而深得呼吸，改善由于气流速度增加而使呼吸做功增加的情况。呼吸训练的作用

主观训练对呼吸运动的控制和调节来改善呼吸功能；改善氧气的吸取和二氧化碳的排出；改善胸廓和肺组织的顺应性；放松过度紧张的辅助呼吸肌以减轻呼吸困难的症状。呼吸训练的目标尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。清除气道内分泌物，减少气道刺激因素，保持呼吸道卫生。采取多种措施，防治并发症。提高患者心功能和全身体能，尽可能恢复活动能力，重返社会。二、呼吸系统检查和功能评定

三、呼吸训练定义：通过指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，使吸气时胸腔扩大，呼气时胸腔缩小，促进胸腔运动,改善通气功能的方法。（一）呼吸训练——目的-改善和增进横膈膜及胸廓运动，形成有效呼吸模式，改善通气功能，增加肺活量-改善呼吸协调控制，学会将呼吸与日常活动相协调-建立“控制呼吸”的自信心，有助于精神放松-帮助相关呼吸肌群放松，提高呼吸效率。-增加咳嗽技巧的有效性-辅助呼吸道分泌物的清除-防止肺不张（二）呼吸训练——适应症急性/慢性肺疾病因手术/外伤所造成的胸部或肺部疾病支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞。中枢神经系统损伤后肌无力严重骨骼畸形

（三）呼吸训练——呼吸肌练习

作用：治疗各种急性或慢性肺疾病，主要针对吸气肌无力、萎缩或吸气肌无效率，特别是横膈及肋间外肌。方法：横膈肌阻力训练吸气阻力训练诱发呼吸训练横膈肌阻力训练——操作患者仰卧位，头稍抬高的姿势。首先让患者掌握横膈吸气。在患者腹部放置1~2kg（3~5lb）的沙袋。让患者深吸气同时保持上胸廓平静，沙袋重量必须以不防碍膈肌活动及上腹部鼓起为宜。逐渐延长患者阻力呼吸时间，当患者可以保持横膈肌呼吸模式且吸气不会使用到辅助肌约15分钟时，则可增加沙袋重量。

吸气阻力训练——操作患者经手握式阻力训练器吸气。每天进行阻力吸气数次。当患者的吸气肌力/耐力有改善时，逐渐将训练器的管子直径减小。诱发呼吸训练器患者仰卧或半坐卧位，放松舒适姿势。让患者做4次缓慢、轻松的呼吸。让患者在第4次呼吸时做最大呼气。然后将呼吸器放入患者口中，经由呼吸器做最大吸气并且持续吸气数秒钟。每天重复数次，每次练习5~10下。（四）腹式呼吸(diaphragmaticbreathing)

特点＊腹肌与膈肌运动＊气体交换容量大＊对内脏有按摩作用＊改善肺底部通气，有助于正常呼吸模式的恢复＊降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率腹式呼吸要领：

思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，呼时经口，吸时经鼻，细呼深吸，不可用力。腹式呼吸方法患者处于舒适放松姿势，斜躺坐姿位。治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上。让患者用鼻缓慢地深吸气，患者的肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起。然后让患者有控制地呼气，将空气缓慢地排除体外。重复上述动作3~4次后休息，不要让患者换气过度。腹式呼吸让患者将手放置于腹直肌上，体会腹部的运动，吸气时手上升，呼气时手下降。当患者学会膈肌呼吸后，让患者用鼻吸气，以口呼气。让患者在各种体位下（坐、站）及活动下（行走、上楼梯）练习膈肌呼吸。

腹式呼吸注意点：-放松辅助呼吸肌群，避免上胸部活动-呼吸节律应缓慢、深长-避免用力呼气和呼气过长,以免发生喘息、憋气,支气管痉挛-深呼吸练习时允许每次练3-4次吸/呼气,避免过度通气腹式呼吸与日常活动相协调原则：-运用腹式呼吸-身体屈曲时呼气，伸展时吸气-用力时呼气，放松时吸气-步行/上下楼梯时步伐配合呼吸节奏-避免活动中憋气（五）局部呼吸(segmentalbreathing)

定义：通过延长呼吸道长度和直径，增加呼吸潮气量；帮助通畅气道，促进肺泡扩张，增加肺容量/肺通气。局部呼吸作用

-有利于肺组织膨胀、扩张-促进胸廓运动-改善通气—灌注关系-有助于松动、移动过多支气管分泌物-有助于呼吸肌群的训练局部呼吸对象：胸部手术前后肺栓塞肺不张肺炎单侧或双侧肋骨扩张患者坐位或屈膝仰卧位。治疗师双手置于患者下肋骨侧方。让患者呼气，同时可感到肋骨向下向内移动。让患者呼气，治疗师置于肋骨上的手掌向下施压。恰好在吸气前，快速地向下向内牵张胸廓，从而诱发肋间外肌的收缩。让患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻力，以扩张下肋。患者吸气，胸廓扩张且肋骨外张时，可给予下肋区轻微阻力以增强患者抗阻意识。当患者再次呼气时，治疗师手轻揉地向下向内挤压胸腔来协助。教会患者独立使用这种方法。患者可将双手置于肋骨上或利用皮带提供阻力。单侧低胸扩张训练双侧低胸扩张练习后侧底部扩张

患者坐位，垫枕，身体前倾，髋关节屈曲。患者双手置于下肋后侧。按照上述的“侧边肋骨扩张”方法进行。这种方法适用于手术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为分泌物很容易堆积在肺下叶的后侧部分。

后侧底部扩张自我胸部扩张练习（六）吹笛式呼吸(pursed-lipbreathing)作用可降低呼吸速率，增加潮气量及增强运动耐力。方法患者处于舒适放松姿位。呼气时必须被动放松，并且避免腹肌收缩。指导患者缓慢地深吸气。然后让患者轻松地做出吹笛姿势呼气。（七）预防及解除呼吸急促

作用：适用于患者正常的呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促。方法：（1）患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸。（2）按医嘱使用支气管扩张剂。（3）让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力。（4）每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不要使用辅助肌。（5）让患者保持此姿势，并尽可能放松地继续吸气。

四、胸腔松动练习

作用：维持或改善胸壁、躯干及肩关节的活动度增强吸气深度或呼气控制（一）松动一侧的胸腔1、患者坐位，在吸气时朝胸腔紧绷的相反侧弯曲以前拉绷紧的组织，并且扩张该侧的胸腔。2、患者朝紧绷侧侧屈并呼气时，将握拳的手，推紧绷侧胸壁。3、接着患者上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲。这使紧绷侧组织做额外的牵张。

（二）松动上胸部及牵张胸肌患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时做手臂水平外展的动作。患者呼气时将手、肘靠在一起，并且身体往前弯。（三）松动上胸部及肩关节患者坐位，吸气时两上肢伸直，掌心朝前举高过头。然后，呼气时身体前弯，手着地。（四）深呼吸时增加呼气练习患者屈膝仰卧位姿势下呼吸。然后患者呼气时将双膝屈曲靠近胸部（一次屈曲一侧膝关节以保护下背）。该动作将腹部脏器推向横膈以协助呼气。

（五）棍棒运动患者双手握体操棒，肩前屈（吸气时肩关节屈曲），同时进行呼吸运动。

（六）其他运动如不良姿势矫正，徒手体操牵张胸壁（扩胸运动）、躯干及肢体等。五、咳嗽(cough)有效咳嗽：能够帮助过多支气管分泌物排出气道的咳嗽方法。在不加重病情或增加支气管痉挛前提下，增加分泌物清除效率。过程：⒈深吸气，暂停，放松呼气⒉重复以上程序⒊深吸气，闭气2秒4.关闭声门5.收缩腹肌，用力连续几次咳嗽，排痰6.调整呼吸，舒缓气喘，结束。有效的咳嗽训练

1、患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲。2、患者掌握膈肌呼吸，强调深吸气。3、治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。4、患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩。5、患者练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。6、当患者将这些动作结合时，指导患者做深且放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。单独呼气时的第2个咳嗽比较有效。诱发咳嗽训练

1、手法协助咳嗽

适用于腹肌无力者（例如脊髓损伤患者）。手法压迫腹部可协助产生较大的腹内压，进行强有力的咳嗽。手法可由治疗师或患者自己操作。（1）治疗师协助方法（2）患者的自我操作2、伤口固定法3、气雾剂吸入方法六、体位引流(posturaldrainage)●定义：以支气管解剖为基础将身体摆放于不同位置病变部位在上，支气管开口处在下借助重力并辅以各种有效技术促进气道分泌物的排出.体位引流适应症身体虚弱（特别是老年患者）、高度疲乏、麻痹或有术后并发症慢性气道阻塞患者发生急性呼吸道感染以及急性肺脓肿。长期不能清楚肺内分泌物体位引流禁忌证内科或外科急症。疼痛明显或明显不合作者。近期严重咯血、高血压严重心脑血管问题肺水肿、气胸胃液返流贫血等出血性疾病叩击与振动禁忌症近期急性心肌梗死。近期脊柱损伤或脊柱不稳。近期肋骨骨折。近期咯血，除非出血原因是支气管扩张造成的急性感染。严重骨质疏松。体位引流注意事项治疗时机选择治疗次数引流的体位主要取决于病变的部位，从某一肺段向主支气管垂直引流。（五）体位引流方法

1评估患者以决定肺部哪一段要引流。2将患者置于正确的引流姿势，并且尽可能让患者舒适放松。应随时观察患者脸色及表情。3如果患者可以忍受，维持引流体位30分钟，或直至分泌物排出为止。4引流时让患者轻松地呼吸，不能过度换气或呼吸急促。5体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧。6如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽。体位引流方法7如果上述方法不能使患者自动咳嗽，则指导患者做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，这可诱发咳嗽。8如果患者体位引流5~10分钟仍未咳出分泌物，则进行下一个体位姿势。治疗时被松动的分泌物，可能需要30~60分钟才能咳出。9每次引流时间不要超过45分钟，避免患者疲劳。10引流治疗结束后让患者缓慢坐起并休息一会。防止出现低血压的征兆。告诉患者，即使引流时没有咳出分泌物，治疗一段时间后可能会咳出一些分泌物。11评估引流效果并作记录（六）终止体位引流的指征

胸部X线纹理清楚。患者的体温正常，并维持24~48小时。肺部听诊呼吸音正常或基本正常。（七）体位引流时使用的手法技巧

1、叩击（percussion）籍叩击机械原理移出肺内脓痰、粘液，治疗师的手握成杯状有节奏地敲击患者胸壁。4-6HZ，3-5min。禁忌症：骨折部位或骨质疏松部位肿瘤部位肺栓塞有易出血情况心绞痛胸壁疼痛体位引流时使用的手法技巧2、振动（vibration）振动是双手快速颤动，机械波传入引起胸壁颤动，帮助支气管分泌物的移动，辅助排痰。震颤仅在呼气时应用(深呼吸移动分泌物至大气道)5-6次体位引流时使用的手法技巧3、摇法（shaking)摇法是一种较剧烈形式的振法，是在患者呼气时，治疗师的手以大幅度的动作造成间歇性的弹跳手法。治疗师两拇指互扣，张开的手直接置于胸壁，同时压迫并摇动胸壁。（八）体位引流姿势

体位引流姿势体位引流姿势Rightup