麻醉计划1-小儿腺样体

麻醉计 划姓名： 性别：男 年龄：5岁 职业：无病区：耳鼻喉三区 入院时间：年01月09日 诊断：腺样体肥大，双侧扁桃体肥大拟行手术名称：鼻内镜下腺样体切除术病例摘要1病史：现病史：患者半年前无明显诱因出现夜间打鼾，无夜间憋醒，无明显哭闹不安，无反复1月以来，打鼾加重，听力下降较明显。幼儿园老师反映患儿注意力不集中，好动。于东莞市妇儿医院行“双侧扁桃体肥大”收治入院。患儿起病以来，胃纳可，大小便如常，无反复发热，无体重下降。既往史：平素身体健康，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认其他系统性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术麻醉史及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：否认特殊化学品及放射性物质接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族史：否认麻醉不良反应史，其余无特殊。体格检查：一般生命体征：T36.℃P89次/分 R20次分BP91/60mmHg Wt22Kg一般情况：发育正常，营养中等，神清，精神可，自主体位，查体合作。头颈部：张口度良好，约二横指，Mallampati~颌退缩等，无义齿，牙齿无松动，测甲颏距离为4.5cm，颈椎活动度可，无前屈或后伸受限。气管位置居中。心脏：心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围约0.5cm×0.5cm，各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界不大，听诊心率89次/分，律齐，心音有力，S1、S2正常，无亢进或减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肺部：听诊双侧呼吸音清，两侧对称，未见异常呼吸音，呼吸幅度正常，以胸式呼吸为主，未见异常呼吸运动。屏气试验未做。腹部：腹软，腹部未触及包块，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。脊柱及四肢：脊柱及四肢无畸形，棘突无压痛及叩痛，四肢活动正常。肌肉无萎缩、压痛，下肢无静脉曲张，无水肿。辅助检查：血常规：Hb134g/L,Hct33.7%,PLT230×109/L生化：ALT15U/L,AST28U/L,Glu5.1mmol/L,Urea3.9mmol/L,Crea36μmmol/L出凝血常规：PT12.8s,INR1.09,APTT33.6s,TT15.8s,Fbg3.74g/L胸片：心肺膈未见异常。心电图：窦性心律不齐。2014-12-8东莞市妇儿医院鼻内镜检查示腺样体肥大，双侧分泌性中耳炎。麻醉评估1、病情特点：5“1月”样体肥大，双侧扁桃体肥大。拟于全身麻醉行鼻内镜下腺样体切除术；既往史及个人史无特殊。心肺肝肾功能正常。2、与麻醉相关的体征：张口度良好，约二横指，Mallampati分级Ⅰ~Ⅱ级。牙列齐，无门齿外露、下颌退缩等，无义齿，牙齿无松动，测甲颏距离为4.5cm，颈椎活动度可，无前屈或后伸受限。气管位置居中。3、ASAI级，Mallampati分级为I~II级，心功能NYHA分级为Ⅰ级。麻醉选择及依据麻醉方式及麻醉操作：气管插管全身麻醉选择依据：5麻醉实施一、麻醉前准备：1、术前绝对禁食禁水8小时。2、术前用药：Sod.Luminal30mg,Hyosine0.1mgim术前半小时3、麻醉用品准备：插管用物：喉镜及喉镜片（大号镜片及中号镜片、5.0mm、5.5mm6.0mm气管导管、管芯、润滑剂、胶布、10ml注射器、口咽通（或鼻咽通2引器、生理盐水、听诊器、2#喉罩。术中用药：松、麻黄素、阿托品、新斯的明、间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、纳洛酮、对乙酰氨基酚栓等。术中补液：乳酸林格氏液、生理盐水等。4、麻醉仪器检查：氧源、电源、麻醉机检查（关、呼吸活瓣、钠石灰罐、各项监测仪器检查。二、麻醉诱导：术前一天访视时嘱病区护士事先开放静脉，肝素帽封管。静脉诱导，充分给氧去氮propofol50mg(2.5mg/kg),30mg3mg(20μgremifentanil0.2μg/kg/min314~15cm处。三、麻醉维持：sevoflurane2~3%inhale，remifentanil0.1-0.2μg/kg/min四、术中监测：基本生命体征：NIBP、ECG、SpO2、HR机械通气监测：PetCO2、FiO2、Sev%、MAC、VT、VE、RR、Pmax、Pmean五、麻醉术中管理：岁以下小儿为避免气管插管时导管可进入声门但在声门下受阻这一情况，一般选用无囊气管导管，腺样体切除术整个术程正15-30min中切割的出血可能积聚在咽喉部、进入胃内或进入气道，应选择有囊气管导管，型号可选小一号。5mg预防术后声门水肿，在手术开始时予曲马多30mg镇痛，托烷司琼3mg止呕，术中根据血压心律调节麻醉深度，维持至少七氟烷浓度为1.3MAC以上，由于手术时间短，应与耳鼻喉科医生沟通，适时停止瑞芬太尼泵0.8mg0.4mg补液方案：乳酸林格氏液104+102+21=62ml/h：62(8+1)=558m，使用乳酸林格氏液。：222=44ml围术期生理需要量+额外生理补充量=602ml10mlHct33.78022=1760ml出血[(38.6-30)760]=151mlHct30%22kg（5~7ml/kg110~154ml均予乳酸林格氏液补充。术后镇痛：气管插管后予对乙酰氨基酚栓115mg麻醉术后管理复苏：10min20/6~8ml/kg，符合拔管指证时予以充分胀肺后拔出气管导管，吸除口腔分泌物。拔管指征：病人睁眼，呼之能应；咽喉反射，吞咽反射，咳嗽反射恢复；6-9L/min;20min估计拔管后无气道梗阻的因素存在。拔管后即刻观察患儿胸廓起伏及反应，注意是否有屏气及喉痉挛的发生。屏气时可如出现心动过缓，应予阿托品处理。难以缓解的喉痉挛应立即予镇静镇痛肌松药物行气管插管控制呼吸。积血流出口外。PACU。2.PACU管理：从手术室转运至PACU途中观察病人呼吸口唇颜色，呼喊病人，以防出现因芬太尼残余所致的呼吸遗忘。监测患者生命体征平稳；苏醒评分>4对苏醒程度评价可参考Steward苏醒评分标准（如下）StewardSteward苏醒评分表术口引流无持续性增多，观察无活动性出血；患者无诉疼痛不适。符合以上指证可运送至病房。术后镇痛与随访：术后第一日随访患儿，主要关注腺样体部位引流量，术后疼痛可继续使用对乙酰氨基酚栓剂塞肛。。交接班：告知主管医生术中用药及患者生命征、尿量和补液情况，告知术后镇痛方案及可能发生的不良反应。清理操作台面，整理麻醉机和监护仪。术后随访：1)1-3天随访患儿有无麻醉并发症如术中知晓、术后恶心呕吐、术后肺部感染等，并及时处理