疼痛相关知识

疼痛相关知识

什么是疼痛1979年国际疼痛研究会（IASP）关于疼痛的定义:“疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤。”疼痛组织国际疼痛学会（InternationalAssociationfortheStudyPain，IASP）于1973年成立，各发达国家均成立了相应的专业机构。1989年成立了“国际疼痛学会中国分会”(ＣＡＳＰ)，由北京大学神经科学研究所所长、中科院院士韩济生教授任中国分会主席。广东医学院设立了全国第一个疼痛学专业北京宣武医院有疼痛医学研究生培养点世界镇痛日国际疼痛学会决定：2004年开始，每年的10月11日定为：世界镇痛日中华疼痛学会将2004年10月11至17日定为第一个“中国镇痛周”宣传主题:免除疼痛是患者的基本权利第五生命体征

1995年，美国疼痛学会主席JamesCampbell提出，将疼痛列为第五大生命体征。之后，世界疼痛学会将“疼痛”确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第5大生命体征”。它不能通过客观的方法准确测量,需要结合病人的主观感受！五大生命体征呼吸体温脉搏疼痛血压《疼痛护理学》第一本疼痛护理知识的书籍作者:赵继军：上海第二军医大学附属长海医院主任护师，第二军医大学任教，曾经是烧伤科护士(18年)，加拿大进修，通大量的知识和经验积累编写了《疼痛护理学》（2002年出版），同年，被上海第二军医大学批准为：护理本科生选修课“爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀得香花弥漫……”人们对疼痛的认识但到目前为止，在我国，还没引起人们的注意，多数人对于疼痛还是抱“忍一忍”的态度，其实疼痛应当积极加以治疗，拖延不治常会使急性疼痛转为慢性。

“好痛”和“坏痛”急性疼痛的意义在于其“警示”作用，50%以上的病人都是因为疼痛而就诊，因此急性疼痛被称为是“好痛”。另外，持续3个月以上、难以治疗的慢性痛，对于身心健康和生活质量会起到破坏作用，这种疼痛被认定为“坏痛”，应该加以消除。疼痛的生物学意义疼痛，象征疾病的信号，是身心受到侵害的危险警告。疼痛，在医学上是常见症状，疼痛的位置常指示病灶所在，而疼痛的性质间接说明病理过程的类型。在不影响对病情的观察的条件下，医生有责任帮助病人消除疼痛，因而，无论是麻醉止痛还是一般镇痛措施都是医学研究的一个重要课题。建立疼痛科的必要性疼痛也是一种病多数慢性疼痛不能仅仅看成是一种“症状”，有的慢性疼痛本身就是一种疾病，痛就是病，治好了痛，也就治好了病，比如：三叉神经痛、带状疱疹后疼痛等。疼痛严重影响患者生活和工作质量，人们逐渐意识到疼痛的重要性，世界卫生组织于2000年就提出“慢性疼痛是一类疾病”。据权威统计数据显示：在欧美有35％的人患有慢性疼痛，我国慢性疼痛者远高于此！哪些病人应该到疼痛科就诊腰背疼骨与关节痛神经源性痛神经血管痛带状疱疹后痛癌痛以上六种疼痛都可以到疼痛科室就诊。

痛觉的发生

感受器的作用是把作用于它们的各种刺激转化为相应的传入神经纤维上的动作电位或锋电位，是谓感受器的换能作用。每一种感受器是一种特殊的生物换能器。各种感受器都有自己最敏感、最容易接受的刺激形式。伤害性刺激作用于机体，释放致痛物质，刺激痛觉感受器，引起感受器膜电位的变化。感受器电位的大小在一定范围内与刺激的强度成正比，表现为总和现象。当感受器电位达到或超过阈电位时，感受器细胞释放递质，引起与之有突触联系的传入神经纤维的末梢产生动作电位，这种动作电位具有“全或无”现象，以不衰减的幅度传向中枢，在一定的中枢部位引起主观感觉。疼痛的感受器

皮肤的感受器：包括触觉、压觉、冷觉、温觉小体和痛觉的游离神经末梢。痛觉感受器根据其性质分为：温度觉感受器、机械觉感受器、化学感受器。任何形式的刺激达到一定强度即可引起痛觉，伤害刺激引起组织细胞释放某些致痛物质、作用于游离神经末梢，产生痛觉传入冲动，进入中枢神经系统引起疼痛。常见的致痛物质

组织受损伤后，受损伤的细胞释放大量的化学物质，刺激伤害性或痛觉感受器，引起伤害性反应或痛觉。常见的致痛物质有：

①钾离子、5-羟色胺、组胺、三磷酸腺苷、乙酰胆碱、去甲肾上腺素等受损伤细胞直接释放的物质。

②C纤维释放的P物质。

③机体受到伤害刺激后合成的物质如缓激肽、前列腺素和白三烯等。疼痛的原因

原因很多，一般来说可分为器质性和精神性两大类，很多疼痛是多种因素综合作用的结果：

直接刺激：常见的机械性刺激如外伤、跌打损伤、车祸等；医源刺激如手术、注射、检查等；肌体压力变化如组织器官、腔隙间隔的内外压改变等；肌张力异常如消化道痉挛等。此外，冷、热、光、电等物理刺激及化学药物、有毒气体、生物毒素（昆虫叮咬等）也是疼痛的成因。

炎症：感染性炎症和无菌性炎症均能导致疼痛，无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数。

缺血：是很多疾病的主要致痛原因之一。心绞痛、心肌梗死、动静脉栓塞、脉管炎等，往往伴有较重的疼痛。

出血：人体组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因。

代谢障碍：常见有糖尿病性末梢神经炎、痛风等，患者常常感到疼痛难忍。

生理功能障碍：如植物神经功能紊乱、神经血管性头痛、非典型性颜面痛等。

免疫功能障碍：强直性脊柱炎、风湿及类风湿、皮肌炎。

慢性运动系统退行性病变：在所有慢性疼痛发病因素中，慢性运动系统退行性病变是临床最常见的原因。

心因性疼痛：一般没有机体器质性病变，疼痛纯属心理因素导致。“幻肢痛”。截去的肢体虽已不存在，但患者仍能感觉到被截去的肢体疼痛，目前认为可能是截肢造成的脊髓疼痛调节机制发生紊乱。此外，不同的文化背景、生活经历、年龄、情绪等也可能导致不同人在感知和耐受疼痛程度上的差异。疼痛的分类

按刺激性质分为机械性、温度性、化学性痛按炎症病因分为炎症性和非炎症性。按发病机理分为病理生理性和精神心理性疼痛。按病程分为急性痛、慢性痛。按疼痛感觉分为快痛（刺痛、锐痛）、慢痛（延缓痛、钝痛）、顽固性痛等。按情绪反应分为痛快的痛，不愉快的痛和痛苦的痛，悲痛。按疼痛强度分为轻度痛（微痛、隐痛、触痛）、中痛（刺痛、烧灼痛、胀痛）、重痛（疝痛、绞痛）、极度痛（剧痛）等。按时间模式非为一过性、间断性、周期性、持续性痛。按机体部位分为躯体性痛（表面痛）、内脏性痛（深部痛）、牵涉痛。按神经部位氛围中枢神经、周围神经、植物神经。按疼痛的表现形式分为原位痛、牵涉痛、反射痛

影响疼痛的因素1.年龄、性别2.社会文化背景、生活环境3.个人经历4.个性心理特征、气质、性格5.情绪、精神状态6.注意力7.疲乏疼痛如何分级：世界卫生组织(WT0)将疼痛程度划分为：0度：

不痛；

I度：轻度痛，为间歇痛，可不用药：

II度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药：

III度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；

Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。

疼痛评估的内容

疼痛不仅与生理、病理有关，而且受心理因素的影响，因此正确和全面的评估疼痛的是一件较困难的工作。疼痛的本质尚不清楚，人们常用疼痛的特征来描述疼痛。英国科学家发现“疼痛基因”：少数人有一种先天性缺陷，这使得他们完全没有痛感。疼痛带有比较强的主观性，每个人的体验和表达方式都不同，因此评估疼痛时也应考虑：1.大面积组织损伤的病人可能只有轻微的疼痛；2.疼痛可能不伴有组织损伤这与病人的心理活动、情绪状态以及文化背景都有关系。疼痛评估的内容1.疼痛的部位2.疼痛的时间3.疼痛的性质4.疼痛的程度5.疼痛的表达方式6.影响疼痛的因素7.疼痛对病人的影响Saunders提出的"总的疼痛"的概念，在"生物-心理-社会"医学模式下，这一概念具有重要意义。疼痛的测量方法疼痛测量应该始于治疗开始前，贯穿于整个治疗过程中，并持续于治疗之后。目前对疼痛主要有以下几种测量方法：１.数字评分法(Numericratingscale,NRS)２.面部表情评分法(Faces

rating

scales)

３.口述描述评分法（verbal

rating

scale

,

VRS）４.视觉模拟评分法（visual

analogue

scale

,

VAS

）１.数字评分法(Numericratingscale,NRS)是将疼痛的程度用0至10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，病人根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表其疼痛程度。0分:无痛;

3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受;

4分一6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;应给予临床处置

7分一10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛剧烈或难忍.２.面部表情评分法(Faces

rating

scales)

婴儿出生时已经知道疼痛，两岁儿童能报告疼痛的存在，但不能准确地报告疼痛的程度。成人的疼痛测量方法不适用于婴幼儿，人们利用一些行为标准测量婴幼儿的疼痛程度。婴幼儿疼痛的测量主要基于心率、血压等生理反应和哭闹、表情等表面行为。幼儿常用表情痛苦量表评价疼痛程度，5岁以上小儿可采用成人疼痛测量方法。３.口述描述评分法（verbal

rating

scale

,

VRS）口述描述评分法是将疼痛的程度分为无痛、轻微痛、中度痛、重度痛和极度疼痛，病人根据这几种疼痛程度来描述自己疼痛的疼痛程度。４.视觉模拟评分法（visual

analogue

scale

,

VAS

）

系采用一条长10cm长直线，两端分别标上数字0和10，0表示无痛，10表示想象中的最剧烈疼痛。在测量前向病人介绍VAS含义及与疼痛的关系，让病人在VAS表上移动游动标尺，标尺所处的位置代表病人疼痛程度。VAS比较敏感，大多数的病人测量结果分布是一致的，可信度高，是目前临床上最常用的疼痛强度测定方法。其它测量方法５.多因素疼痛调查评分法，疼痛由感觉、情绪和评价等因素构成，将这3种因素分开并使其数量化６.痛阈的测定:痛阈测定法主要测定病人的感受阈和耐痛阈，测量的结果受主观因素影响较大，临床应用价值不大。７.

间接测定法:是观察测量疼痛对机体生理功能的影响，间接评价疼痛的程度。如根据术后病人血压、心率的变化程度评价疼痛，受其它因素影响大，精确性差，临床很少应用。

8.

客观测定法:是利用脑电图、诱发电位等客观指标观察和评价疼痛。如利用痛觉诱发电位测量疼痛，但需要昂贵的仪器设备，临床广泛应用尚有困难。

临床常用强度量表和问卷表等主观测定法，并与病人的身心状态及影响疼痛的因素结合评估！疼痛评分是患者的主观资料，护士不能主观判断，患者疼痛往往比护士想象得严重疼痛评分不是评估患者疼痛的唯一标准，还需从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。疼痛的治疗慢性疼痛不仅是生理性疾病，也是心理及社会性疾病。因此，对有慢性疼痛且有抑郁症患者不仅应给予疼痛治疗，而且还需要心理治疗。疼痛治疗的目标:消除疼痛,以提升病患的生活品质疼痛的治疗

1.非药物止痛2.药物止痛3.心理治疗１.非药物止痛法（1）物理止痛法：可以通过刺激疼痛周围皮肤或相对应的健侧达到止痛目的。刺激方法可采用局部用薄荷油、樟脑酊、冰片等涂擦，也可以应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法，阻断疼痛信息向大脑的传递。（2）中医疗法：如通过针灸、推拿、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。（3）经皮神经电刺激疗法采用电脉冲刺激仪，在疼痛部位或附近置2~4个电极，以微量电流对皮肤进行温和的刺激，使病人有刺痛、颤动和峰鸣的感觉，达到提高痛阈、环节疼痛的目的。（4）冷冻镇痛在暴露肋间神经（如开胸手术、季肋下手术或腰部手术）后，用冷冻器将肋间神经进行冷冻处理使肋间神经变性，导致疼痛传导受阻，疼痛消失。肋间神经经一段时间后可自行恢复正常。（5）转移止痛法：可以叫病人坐在舒适的椅子上，闭目养神，先想自己童年有趣可乐的事，或想自己愿意想的任何事，每次20分钟，也可根据个人喜好，放一些轻松高调的音乐，让病人边欣赏边随节奏做打拍，摇手等动作，还可以让病人看一些笑话、幽默小说、听一段相声来取乐，这样都可以分散注意力，增强止痛效果。（6）放松止痛法：全身松弛可给人轻松感，同时肌肉松弛可阻断疼痛反应。叫病人闭上双目，作叹气、打呵欠等动作，随后屈髋屈膝平卧，放松腹肌、背肌、脚肌，缓慢作腹式呼吸，或者让病人在幽静环境里闭目进行深而慢的吸气和呼气，并随呼吸数1、2、3……使清新空气进入肺部，达到止痛目的。

（７）健康教育：指导病人减轻疼痛的方法

７.1

疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。

７.2

促进舒适，取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。

７.3

局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。

７.4

饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。

７.5

保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。

７.6

转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。

７.7保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。２.药物治疗WHO提倡三阶梯式疼痛治疗原则:按时、口服、按阶梯

三阶梯药物选择

第一阶梯轻度疼痛

给予非阿片类(非甾类抗炎药)加辅助止痛药。注意：存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。常用药物：扑热息痛、阿司匹林、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。

第二阶梯中度疼痛

给予弱阿片类加非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物：可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。

第三阶梯重度疼痛

给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。常用药物：吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。度冷丁---以往常用止痛药，因其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。疼痛治疗五个给药原则ａ.按时给药：严格掌握镇痛药的半衰期，有规律地给药；可预防疼痛的发生，并防止加重。ｂ.个体化给药：根据病人性别、年龄、体重、耐药性的不同区分给药；要注意患者的实际疗效，选择适当的剂量，以达到有效镇痛为目的。ｃ.口服给药：在可能的情况下，力争口服给药；既可保持患者的独立性，又便于病人长期服用，能免去长期注射给患者带来的疼痛和伤害；如不能口服应考虑直肠或经皮下给药。ｄ.按阶梯给药：按由弱到强，由小到大，由少到多的原则，逐渐加量，不要等病人需要时才用，要有规律的按点用药，仔细观察疗效及副作用。ｅ.注意具体细节：从最简单的剂量方案及创伤最小的止痛疗法开始；不要用安慰剂治疗癌痛，安慰剂并不能真正止痛；病人对阶梯药物在不良反应的敏感性上有很大差异，用时要留心：杜冷丁只可用于短时的急性疼痛止痛，若大剂量用会出现震颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作等；长期使用二氢挨托菲（阿片类）可导致明显的精神依赖及躯体依赖，不能用于癌痛的常规治疗。阿片类药物的副作用1.呼吸抑制2.恶心、呕吐3.皮肤瘙痒4.尿潴留5.药物依赖性6.阿片类药物可产生拟精神病效应。老年病人可出现镇静、睡眠障碍、幻觉、记忆力模糊的危险。心理治疗1)一般支持性心理治疗2)互助治疗3)认知行为治疗4)操作行为治疗5)松弛治疗6)家庭支持性心理治疗7)技巧锻炼8)生物反馈治疗9)音乐治疗1)一般支持性心理治疗让病人了解疼痛本身并没有什么,痛苦大多来源于心理的过分关注。2)互助治疗与相似患者组成交流会,交流与疼痛斗争的体会,每周1次。3)认知行为治疗它是要减轻或消除那些造成病人不良行为倾向，不良想法、信念的影响因素。4)操作行为治疗是根据条件反射原理用:奖励——强化和处罚——消除来治疗的。如果患者学习到和出现一种新的、好的行为时，我们立即给予奖励，反之,给予处罚。这样新行为被强化，不良行为被削弱。5)松弛治疗美国哈佛医学院Benson总结了多种东、西方松弛术，提出了可使机体产生生理性松弛反应的4个技术要素：1.安静的环境2.肌肉松弛3.心理技巧如重复或倾听一种声音、一个词或短语4.舒适的体位6)家庭支持性心理治疗每月1次，组织家庭成员讨论对疼痛引起心理痛苦的认识,怎样帮助自己摆脱疼痛的困扰,怎样合理安排生活。7)技巧锻炼学会一组应对技巧,提高对疼痛的耐受力。如转移注意力、用手掌轻拍疼痛部位,或打击周围没有疼痛的部位。8)生物反馈疗法(又称生物回授疗法或称植物神经学习法)，是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术/方法。

生物反馈疗法是利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有意识的“意念”控制和心理训练，从而消除病理过程、恢复身心健康的新型心理治疗方法。9)音乐治疗倾听一些舒缓的轻音乐手术疼痛护理一.手术前护理1.术前心理准备工作对进行手术的病人，在手术前进行系统的开导，对患者心中的疑问，我们要从护理科学的角度、治疗的目的以及病人的自身的利益出发，实事求是的解释，让病人消除担忧、焦虑心理，增加信心，主动配合，心情愉快接受手术治疗。2.减轻家属的焦虑情绪，争取家属配合是缓解病人术后疼痛一个非常重要的方面，因为家属的情绪会直接影响其参与对病人的术后护理。3.改变对疼痛的观念，要改变过去认为“疼痛是正常的，病人应该忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，不要怕成瘾；应告知病人：疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利，病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。

二.术后疼痛护理（一）术后常用镇痛方法1.口服给药2.肌注或静脉注射：常用药物有哌替啶或吗啡；酮洛酸是一种强效非甾体抗炎药，镇痛作用与吗啡相当，亦可单独或与其它镇痛药合用用于术后镇痛。3.患者自控镇痛(PCA)PCA是用一种新型的注射泵将镇痛药物由患者按需注射而获得满意镇痛效果的一种方法。4.平衡镇痛：良好的术后镇痛效果不能由单一的药物达到，用两种不同机制的药物相配合，以改善镇痛效果，减少药量和不良反应，起到良好的平衡镇痛作用。

5.局部镇痛手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消失数小时。常用药物为0.25-0.5%布比卡因。缺点：有残余效应6.冷冻镇痛在暴露肋间神经（如开胸手术、季肋下手术或腰部手术）后，用冷冻器将肋间神经进行冷冻处理使肋间神经变性，导致疼痛传导受阻，疼痛消失。肋间神经经一段时间后可自行恢复正常。7.椎管内镇痛：硬膜外腔注射止痛法神经阻滞镇痛：肋间、臂丛神经阻滞8.安慰剂治疗目前不主张使用9.物理治疗：见非药物治疗其它新的镇痛方法芬太尼、可乐定等药物已有经皮贴剂，经皮肤给药；还有口腔粘膜贴剂止痛。

发展趋势是不同药物或不同给药途径的联合应用，同时降低每种药物的剂量及副作用。（二）术后疼痛护理1.与病人建立有效的沟通必须与病人建立良好的关系，通过有效的沟通，把握病人情况、问题、情感的变化，帮助病人建立起对医务人员的信赖，发挥病人最大主观能动性。应告知病人：①手术对人的机体是一种创伤机体就会产生一种防御性感觉即疼痛，在此期间可根据具体情况用一些镇痛药物。②术后病人的切口刺痛，灼痛，表明切口可能有炎症或化脓，要及时告诉医护人员进行检查③术后咳嗽、呃逆、腹胀、小便解不出等都会加重伤口疼痛。术后2～3天：肠子正在恢复正常功能时，患者会觉得肚子里有一股“气”推来推去，并有阵发性痛，一直到肛门排气才会好转，这是正常现象。２.疼痛可因焦虑加剧，焦虑与疼痛反应呈显著正相关，因此，术后疼痛程度有随焦虑情绪增加而增强的趋势。护士对患者术后仍然存在焦虑倾向应有足够认识，要主动关心患者，从稳定情绪入手，提供有针对性的、有效的心理护