第三章医疗保险系统的构成

第三章医疗保险系统构成1

内容提要概述医疗保险机构医疗保险的参保人医疗服务的提供者政府2第一节医疗保险系统概述医疗保险系统的涵义

系统是指相互作用、相互依存的若干要素所组成的具有特殊功能并处于一定环境中的有机整体。医疗保险系统的涵义

由参保人群、医疗保险机构、医疗服务的提供者和有关政府部门所构成的旨在抵御疾病风险、保障健康的有机功能整体。3医疗保险系统的形成有一个从简单到复杂的过程，在这个过程中，医疗保险系统中的各方相互影响、相互作用，使医疗保险系统中供需之间的关系由简单到复杂，医疗保险体系也逐渐趋于完善。4早期医疗保险系统构成形式（一）5早期医疗保险系统构成形式（二）6

医疗保险系统的基本结构

7InsuranceinstitutionProvider政府补偿分配税收补贴报销交保险费提供服务付费选择服务确定服务项目支付服务费用监督服务质量委托代理管理与服务consumer现代医疗保险系统

管理监督8我国城市职工基本医疗保险系统9德国医疗保险系统10美国医疗保险系统11英国医疗保险系统12日本医疗保险系统13医疗保险系统中各要素间的关系P55医疗保险机构与被保险方：医疗保险服务的供给与消费。影响因素被保险方的参保方式、保费高低、费用补偿方式。14被保险方与医疗服务提供方：医疗服务的需求与供给。影响因素被保险方选择服务的自由度，需要支付的服务费用、供方服务水平。医疗保险机构与医疗服务的提供方：前者向后者购买服务。确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量的监督。政府与各方：管理与控制15医疗保险系统与其他系统的关系与医疗卫生系统的关系：重叠独立医疗保险可以看作医疗卫生系统的经费保障子系统。与社会保障系统的关系社会保障系统中提供医疗服务、保护人民健康的社会子系统。16三者关系示意图社会保障系统医疗卫生系统医疗保险系统17第二节社会医疗保险机构社会医疗保险机构的概念及地位P57insurer（1）社会医疗保险机构是医疗保险资金的控制者。（2）社会医疗保险机构是医疗保险活动的监督管理者。18医疗保险机构的性质（no-profitscompany）（1）医疗保险机构运营不以营利为目的。（2）医疗保险机构成为国家法规的执行机构，或者说是国家的代理机构。

19社会医疗保险机构的类型P58政府主导加拿大等国及目前中国部分省市独立经营型自负盈亏的商业保险公司，如美国、荷兰等。中间型保险机构20社会医疗保险机构的职能P61参与制定规章、制度筹集医疗保险基金保证医疗服务的提供支付被保险人的医疗费用对医疗服务提供者和被保险人的监督和控制医疗保险基金管理21社会医疗保险机构的组织系统我国医疗保险机构的组织网络

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./23http:///24http:///25台湾健康保险机构的组织图26第三节社会医疗保险的参保人P62医疗保险参保人的概念和地位insured医疗保险参保人的构成和分类（1）按经济收入分类（2）按职业分类（3）按年龄分类（4）按健康状况分类27台湾各类保险对象及所属投保单位类别参加全民健康保险的保险对象投保单位被保险人眷属*第一类军公教人员1.配偶2.直系血亲尊亲属3.二亲等内直系血亲卑亲属所属机关、学校、公司、团体会个人受雇者（含外籍劳工）雇主自营业主专业技术人员自行执业者第二类职业工会会员、外籍船员同上所属的工会、船长工会、海员总工会第三类农、渔、水利会员同上农会、水利会、鱼会第四类义务役军人、替代役役男无国防部留守署、内政部役证署第五类低收入户无户籍所在地之乡（镇、市、区）第六类*荣民同第一类眷属户籍所在地之乡（镇、市、区）一般户代表*：眷属及第六类被保险人均为无职业者。28各类保险对象人数百分比29参保人医疗消费的特征和管理P631.需求和消费的被动性最基本的特点之一2.需求和消费受医疗保险制度的影响3.医疗需求和消费的社会公益性30医疗保险的需求与供给医疗保险需求是指医疗保险需方在一定的时期内，在一定的医疗保险费条件下，愿意并且能够购买的医疗保险数量。31西方经济学家对医疗保险需求的两个基本假设1.消费者追求效用最大化。在自我保险和购买医疗保险中选择。消费者拥有财富W3，相应效用U3Eu=PiU1+（1-Pi）U3Eu为预期效用，Pi为患病概率；U1患者造成经济损失后的效用；U3未患病时拥有的财富带给消费者的效用。32消费者支付了医疗保险费之后的财富拥有量为W2，相应的效用为U22.财富所带给消费者的效用服从边际效用递减法则当消费者支付保险费后个人拥有财富的实际效用大于期望效用，消费者就会愿意购买医疗保险。33医疗保险需求的影响因素1、疾病发生的概率及损失程度2、医疗保险的价格3、消费者的收入4、保险意识5、其它因素34医疗保险的供给：医疗保险提供方在一定时期内，在一定的医疗保险费条件下，愿意并且能够提供的医疗保险服务的总量。保险供给者追求利润最大化。通过风险选择控制成本，采取多种形式提高医疗服务供需双方的费用意识，限制承保内容35医疗保险供给的影响因素1、医疗保险价格2、承保能力3、医疗保险成本4、缴费能力医疗保险供给与需求的均衡36第四节医疗服务的提供者一、医疗服务提供者的概念和作用

P65Healthcareprovider:指保险机构需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者，包括个人和机构。作用：（1）医疗保险质量的主要保证方。（2）调控医疗保险资金消耗。37二、医疗服务提供者的构成和分类1.按经济性质分类2.按举办主体分类3.按主要功能分类4.按功能、任务的不同分类38三、医疗服务提供者的特点及管理1、性质的特殊性：公益性、经营性2、医疗服务提供者的垄断性：“制造需求”3、医疗服务提供者管理的复杂性（1）高度科学性和专业性（2）不确定性：疾病、病人、医务人员（3）时间性39我国医疗机构的类别（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（四）疗养院；（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；40（七）社区卫生服务中心，社区卫生服务站；（八）村卫生室（所）；（九）急救中心、急救站；（十）临床检验机构；（十一）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十二）护理院、护理站；（十三）自愿戒毒医疗机构；（十四）其他诊疗机构。41政府政府必须干预医疗保险市场卫生服务与一般商品或服务有所不同，具有自己的特殊性。医疗保险的资源配制过程中也存在着市场失灵问题。当个体难以抵御的个人风险转化为社会风险时，有可能导致严重的社会危机，需要社会上能够有合理的制度来帮助化解。个人风险的产生并非完全是个人因素所致，在很大程度上是由于社会结构和制度结构的缺陷的影响，在现代社会更是如此。42政府在医疗保险中的作用

1.设计和规范医疗保险