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文档简介

护理相关文件的记录

基础护理教研室

第一节

护理相关文件的管理学习目标1.掌握护理文件记录的原则2.掌握病案排列的顺序3.熟悉护理文件记录的保管4.了解护理文件记录的意义什么是医疗文件？是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）护理文件是护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。包括体温单、医嘱单、护理记录单等。第一节概述（一）有利于信息交流（二）提供评价依据（三）提供教学与科研资料（四）提供法律依据一、医疗与护理文件记录的意义医疗与护理文件记录的原则及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明医疗与护理文件记录的原则准确清晰记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹医疗与护理文件记录的原则神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名

保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红医疗与护理文件记录的原则神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。三、医疗与护理文件记录的保管1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失、3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。4.医疗护理文件应妥善保存。（一）管理要求放置位置病历夹护士办公室病案室病历车（二）.医疗与护理文件妥善保存：（1）体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。（2）病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。（二）住院.出院后病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件医嘱单体温单1.医疗文件书写要求不正确的是（）。

A.记录及时，准确B.内容简明扼要C.医学术语运用确切D.眉栏、页码必须填写完整E.有错误应用红笔写“注销”二字，并签名

2.住院.出院后病案排列顺序，首先是

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