第5节产后恶露不绝

产后恶露不绝演讲人刘雁峰北京中医药大学2产后恶露不绝概念1病因病机2诊断与鉴别诊断3辨证论治43西医学的晚期产后出血及人工流产、药物流产后表现为恶露淋漓不净者，可参照本节治疗和处理。概念产后血性恶露持续10天以上者，称为“产后恶露不绝”，又称“产后恶露不止”、“恶露不尽”。恶露指胎儿、胎盘娩出后，胞宫中遗留的余血浊液，随胞宫缩复而逐渐排出，总量约250ml～500ml。正常的恶露有血腥味，但无臭味，约3周左右干净。若产后子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、胎膜或合并感染时，恶露的时间会延长。4汉代《金匮要略·妇人产后病脉证并治》中称本病为“恶露不尽”。隋代《诸病源候论》中首列“产后恶露不尽候”，归纳本病病机为“风冷搏于血”、“虚损”、“内有瘀血”唐代《外台秘要》首见“恶露不绝”一名。宋代《妇人大全良方》有病因病机及治法方药的详细记载，提出用牡蛎散、独圣汤等方药治之；清代《医宗金鉴·妇科心法要诀》提出根据恶露的颜色、形质、气味辨虚实的原则。历史沿革5病因病机气虚素体虚弱，正气不足，或孕期调摄不慎，或产时气随血耗，或产后过劳而损脾，中气虚陷，冲任不固，则恶露久下不止。血热素体阴虚，产时失血伤津，营阴更亏而虚火妄动；实热者或素体阳盛，产后过热过补，或因情志不畅，五志化火，或产时操作不洁，感染邪毒，致热扰冲任，迫血妄行，而恶露不止。。血瘀多因产时产后胞宫、胞脉空虚，寒邪趁虚而入，寒凝血瘀；或七情内伤，气滞血瘀；或素有癥瘕，冲任瘀阻，新血不得归经，而恶露不止。6Diagram病史体虚弱，或气虚或阴虚，或素有癥瘕；产时感受寒邪，或操作不洁，或产后情志不遂；多产、滞产及流产病史；有胎盘胎膜残留、宫内感染、子宫复旧不全史。症状产后或人工终止妊娠后，血性恶露持续10天以上，并可伴有色、质、气味的异常；或伴有腹痛，出血多时，可合并贫血，重者可致虚脱血晕。诊断要点Diagram诊断要点检查(1)妇科检查：子宫复旧不良者，子宫较同期正常产褥子宫大而软，或有压痛，宫口松弛，有时可见血块或组织物堵塞于宫口。同时应注意有无软产道损伤。(2)实验室检查：血常规、凝血功能检测等，了解感染及贫血情况，除外凝血机制障碍。血HCG、尿HCG、血人胎盘生乳素（HPL）检测，有助于诊断胎盘残留、胎盘部位滋养细胞肿瘤。(3)盆腔B超检查：了解宫腔内是否有残留组织，有无子宫粘膜下肌瘤，了解子宫切口愈合情况。(4)子宫刮出物送病理检查，以确诊有无胎盘、胎膜残留、胎盘部位滋养细胞肿瘤。8鉴别诊断病名不同点产后恶露不绝产后或人工终止妊娠后，血性恶露持续10天以上，并可伴有色、质、气味的异常；或伴有腹痛，出血多时，可合并贫血，重者可致虚脱血晕。子宫肌瘤合并妊娠妊娠后肌瘤明显增大，分娩中可能造成难产，又可使子宫收缩乏力导致产程延长、产后出血。绒毛膜癌多继发于足月产2～3个月后，表现为不规则的阴道出血，常伴贫血、水肿，有时可见咳血等转移症状，妇科检查子宫均匀增大或不规则增大，或见阴道紫蓝色结节。血HCG、HPL轻度升高。产褥期内外伤性出血有产褥期内性交史或外伤史。妇科检查可见阴道或宫颈有裂伤。凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病，如血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病、重症肝炎等，这些疾病多数在妊娠前即存在。可通过血液检查明确诊断。9Ba文字辨证论治气虚证恶露量多，色淡红，质清稀，无臭气者血热证量多，色红或红绛，质粘稠或有臭味者治疗原则为虚者补之，热者清之，瘀者攻之，随证加用相应的止血药，同时注意产后多虚多瘀的特点，补虚勿碍邪，祛邪勿伤正。血瘀证恶露量时多时少，色紫黯，时有血块10中医分型气虚证血热证血瘀证11主要证候：产后恶露逾期不止，量多，色淡，质稀，无臭气；面色㿠白，神疲倦怠，气短懒言，小腹空坠；舌淡，苔薄白，脉缓弱。证候分析：气虚血失统摄，故恶露逾期不止而量多，色淡质稀；气虚血少，不能荣于面，故见面色

白；中气不足，清阳不升，故小腹空坠，神疲倦怠，气短懒言；舌淡，薄白，脉缓弱均为气血两亏之象。气虚证12治法：补气摄血固冲。方药：补中益气汤（《脾胃论》）加陈棕炭、阿胶珠。人参

黄芪

炙甘草

当归

陈皮

升麻

柴胡

白术若腰酸肢软，头晕耳鸣者，可加杜仲炭、续断以补肝肾，固冲任。气虚证13主要证候：恶露逾期不止，量较多，色红或深红，质稠，或色如败酱，有臭气；面色潮红，口燥咽干，或有腹痛、便秘，或兼五心烦热；舌红，苔燥或少苔，脉滑数或细数。证候分析：产后失血伤津，阴液亏耗，虚热内生，热扰冲任，迫血妄行，故恶露逾期不止，量较多，色深红质稠；热灼津液，故见五心烦热，口燥咽干，面色潮红，便秘；血热互结成瘀，日久化腐，气血瘀阻，不通则痛，故恶露色如败酱而臭秽，或兼腹痛；舌红，苔燥少苔，脉数为热盛阴伤之象。血热证14治法：养阴清热止血。方药：（1）两地汤（《傅青主女科》）合二至丸(《医方集解》)，用于虚热证。生地黄

地骨皮

玄参

麦冬

阿胶

白芍女贞子

旱莲草（2）保阴煎（《景岳全书》），用于实热证。生地

熟地

黄芩

黄柏

白芍

山药

续断

甘草若肝郁化热，证见恶露量多或少，色深红，有血块，心烦，口苦咽干，两胁胀痛，舌红，苔黄，脉弦数者，治宜疏肝解郁，清热凉血。方用丹栀逍遥散（《内科摘要》）。血热证15主要证候：恶露过期不尽，量时多时少，淋漓涩滞，色紫黯有块；小腹疼痛拒按，块下痛减；舌紫黯，边尖有瘀斑瘀点，脉沉弦涩。证候分析：瘀血阻滞胞宫，新血不得归经，故恶露延期不止；瘀血阻滞，气血不通，故恶露涩滞、紫黯有块，腹痛拒按；块下气血暂通，故疼痛减轻；舌紫黯，有瘀斑、瘀点，脉弦涩均为瘀血之象。血瘀证16治法：活血化瘀止血。方药：生化汤（《傅青主女科》）加益母草。当归

川芎

桃仁

炮姜

甘草若气虚者，加黄芪、党参以益气；若气滞腹胀痛者，加香附、元胡以行气止痛。血瘀证171.手术治疗

对长期出血、怀疑有妊娠物残留或滋养细胞肿瘤者，在抗感染后行清宫术，刮出物送病理检查。既可以快速止血，又可以达到确诊的目的。2.腹带法

据朱小南经验，腹带法可预防气血虚弱恶露不绝。即在腹壁上放棉花4～5层，用软布围而缚之。好处有三：一为外面稍加压力，能帮助子宫早日复原；二能使腹部温暖，防止因感寒损气、固摄乏力引起的恶露不绝；三可防止腹壁肌肉因分娩而引起的松弛，减少内脏下垂的诱因。其他疗法18中医学认为产后恶露不绝是胞宫藏泄失度，冲任不固，气血运行失常所致。由于冲任损伤，余血未尽，新血不得归经而出血不止，故治疗应以排瘀为主，若出血日久，可相应加用清热解毒之品，以防感染邪毒；