院感质控考核标准

感染管理

感染监测

感染控制

4.备有洗手用品，肥皂保持干燥业务学习 对多重耐药菌的检

输液室的

消毒灭菌隔离技术

消毒灭菌隔离技术

医疗废物

4.备有洗手用品，肥皂保持干燥

院感业务

院感管理要

处理（

院感业务学

4.备有洗手用品，肥皂保持干燥

小时，溶媒>

（1）制度及资料不齐全

（2）无定期组织培训考核，参加人员无签字

（3）护士院感相关知识不熟悉（4）护士院感相关知识不知晓

（1）加药、注射不规范（2）操作跨越无菌区（3）溶媒无注明开启时间（4）溶媒开启大于

（5）抽取的药液无注明时间（6）抽取的药液大于

（7）稀释的肝素钠液体无注明时间（8）稀释的肝素钠液体大于

（9）治疗巾无注明使用时间（10）抗菌药、化疗药未现配现用（11）治疗巾使用大于

（1）治疗车无备速干手消毒液（2）未按洗手指征洗手（3）护士未掌握正确的六步洗手法（4）手套使用不规范（5）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉（6）护士对洗手原则/洗手指征不知晓（1）护士未掌握个人防护用品的使用（2）护士未按标准预防原则做好个人防护

（3）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施（4）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程

（5）科室未建立职业暴露登记本（1）无菌物品无专柜放置

（2）无菌柜有积灰或霉斑（3）包装材料或容器不符合要求（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格（6）无菌包外物品名称标识不清（7）开启无菌包无注明开启使用时间（8）无菌包开启时间超过

（9）无菌包潮湿（10）每发现一件物品过期（11）使用中灭菌罐关闭不全（1）无菌柜内一次性物品未去除包装（2）一次性物品重复使用（3）每发现一件物品过期（4）棉签无开启使用时间

（5）无菌物品与非无菌物品混放（1）无归类放置，柜内不整洁、潮湿（2）消毒液标签不清晰（3）消毒液每过期

（4）消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名（5）含氯消毒液无现配现用（6）砂轮无消毒（7）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉

（8）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓（9）空气、物表监测不合格（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上

（2）尿袋无按时更换（3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒（4）处理尿液前后未洗手/手消毒（5）长期留置尿管无定期更换（1

（6）护士不知晓预防导尿管感染措施（1）病情允许的病人无半卧位（30-45

（2）口腔不清洁、有异味、食物残渣等（3）呼吸机导管未及时更换/消毒（1

次/周）（4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范（5）呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平（6）气切内套管无每日清洁、消毒（7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换（8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用（9）吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行（10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范（11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施（1）深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间（2）深静脉穿刺敷料污染、潮湿（3）深静脉穿刺敷料未及时更换（4）接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范（5）静脉推注药液前、后没有消毒导管接头

（6）三通开关等各类导管接头未按规定更换（7）没有每日评估留置导管的必要性（8）护士不知晓导管相关性血流感染预防措施（1）留置胃管口腔不清洁、有臭味

（2）引流袋无按时更换（看记录）（3）引流袋未及时倾倒（4）引流液高于引流管创口（5）敷料污染、潮湿未及时更换（1）污染物品放在治疗车上层（2）医疗废物处置不规范

（1）仪器表面有污迹、灰尘

（1）雾化吸入器面罩及管道有污染（2）使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周两次）（3）氧气湿化瓶无干燥保存（4）血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次）

（1）在病区清点污被服（2）隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识

（1