高血压社区防治人类健康第一杀手新

人类健康第一杀手

高血压

---全球性灾难

莲池街道社区卫生服务中心王淑芬2011版新《规范》基本框架效果指标——血压控制率高血压随访表健康体检筛查流程随访流程管理指标——管理率、规范管理率患者筛查人群管理高危人群管理患者随访管理分类干预—转诊指征血压分级标准发病危险因素危险度分层基础知识服务对象服务内容服务流程考核指标附件高血压健康管理服务规范健康体检表目录一、基础知识二、服务对象四、服务流程三、服务内容六、考核指标五、服务要求七、附件一、基础知识（一）高血压定义（二）为什么开展高血压患者健康管理（三）血压分级标准（四）发病危险因素（五）危险度分层（六）高血压防治目标：基本目标追加目标根本目标（一）高血压诊断标准高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140／90mmhg，也诊断高血压。根据高血压身高水平，有进一步将高血压分为1级，2级和3级。

——（中国高血压防治指南2010年修订版）

（一）什么是高血压高血压的分类高血压继发性高血压（高血压），5%原发性高血压（高血压病），95%肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病妊娠高血压药物引起的高血压（二）为什么开展高血压患者健康管理中国慢性病及其危险因素报告（2007）我国高血压的防治形势非常严峻，我国15-69岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己患有高血压。所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制血压。35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压，农村和男性居民更低。我省心脑血管病排位于疾病谱和死因谱前列，而高血压是心脑血管病最主要的危险因素，并呈上升趋势。三高1.中国高血压防治指南（2010年修订版）2.《防治高血压宣传教育知识要点》(卫办疾控发[2005]第289号)致残率高死亡率高三低患病率高2/3致死或致残20%的死亡与高血压有关高血压知晓率低治疗率低控制率低高血压在我国如此横行《防治高血压宣传教育知识要点》(卫办疾控发[2005]第289号)80%的脑出血由高血压引起91%的心力衰竭与高血压相关高血压的危害1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表1血压水平的定义和分类(mmHg)类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压(轻度)140～159或90～992级高血压(中度)160～179或l00～1093级高血压(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。（三）血压分级标准中国高血压防治指南（2010年修订版）高钠、低钾饮食肥胖饮酒精神紧张缺乏体力活动可改变年龄增加高血压家族史不可改变（四）高血压的危险因素

（五）原发性高血压危险度的分级危险因素

血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床疾病很高危很高危很高危（六）高血压防治目标基本目标提高高血压知晓率、治疗率和控制率追加目标控制高血压同时，减少心血管疾病的其它危险因素。根本目标1、尽快控制不断上升的高血压患病率2、预防和控制高血压并发症，降低致残率和致死率3、提高患者生活质量二、服务对象辖区（或责任区）内35岁及以上原发性高血压患者。三、服务内容（一）患者筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压；为居民建立健康档案时发现高血压；居民的周期体检中发现；义诊时发现等等。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

执行高血压筛查工作的机构社区卫生服务机构是承担最多筛查工作的机构，任重道远！主要筛查机构（1）疾病预防控制机构（2）其他医疗机构（3）各级医院（4）社区卫生服务机构（二）人群管理分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。不同人群的识别和检出途径1.健康体检

结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。2.机会性筛查

通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。3.重点人群筛查

通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。一般人群管理1.一般人群判定标准

血压正常(<120/80mmHg)，或正常高值血压(收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg)不伴有任何危险因素者。2.一般人群管理与要求

⑴年龄35周岁及以上的社区常住居民；

⑵组织开展多种形式的健康教育；

⑶开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量1次血压。

高危人群管理1.高血压高危人群判定标准正常高值血压(收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg)，同时伴有下列一项及以上危险因素者：

⑴男性＞55岁，女性＞65岁；

⑵超重或肥胖(体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm)；

⑶高血压家族史(一、二级亲属)；

⑷吸烟；

⑸长期过量饮酒(每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次)；

⑹长期膳食高盐(食盐量≥10克/日)；

⑺缺乏体力活动;

⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；

(9)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。

2.高危人群健康指导和干预

⑴对检出的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；

⑵利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压健康教育处方”，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预；

⑶每半年至少测量1次血压。

患病人群管理[见服务内容随访评估]（三）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。服务内容（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。服务内容（四）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

服务内容（五）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

服务内容四、服务流程（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随服务流程（一）高血压筛查流程图服务流程（二）高血压患者随访流程图五、服务要求（一）与门诊服务相结合高血压患者的健康管理由辖区责任医生负责，应与门诊服务相结合。（二）连续性管理：对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

1、通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。

2、对于血压值为120～139mmHg/80～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。

3、有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（三）访视管理方式：预约患者到门诊就诊电话追踪家庭访视（四）使用健康档案管理每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

服务要求六、考核指标

（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。七、附件本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字：“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。卫生监管一、服务对象辖区内居民。二、服务内容（一）食品安全信息报告发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构同时报县卫生局。（二）职业卫生咨询指导在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构和县卫生监督机构报告。（三）饮用水卫生安全巡查辖区集中式供水单位、二次供水单位和学校自备供水单位进行巡查，发现水质异常变化情况和群众举报投诉时及时报告并协助卫生监督机构处理；（四）学校卫生服务定期对辖区内所有学校传染病防控；饮用水卫生；托幼机构保健；教学设施及学生生活设施开展卫生监督检查，做好监督检查笔录及监督意见书，填写经常性监督报告卡，发现问题隐患及时报告卫生监督机构；（五）非法行医和非法采供血信息报告建立辖区内个体诊所、村卫生室设置、人员等基本情况一览表和监管单位医疗废弃物处置和传染病报告基本情况统计表。三、服务流程四、服务要求（一）建立健全各项协管工作制度和管理规定，为基层医疗卫生机构开展卫生监督协管工作创造良好的条件。（二）乡镇卫生院要建立健全卫生监督协管服务有关工作制度，配备专门人员负责卫生监督协管服务工作，明确责任分工。（三）要按照国家法律、法规及有关管理规范的要求提供卫生监督协管服务，及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。五、考核指标（一）卫生监督协管信息报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%。注：报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血。（二）协助开展的饮用水卫生