食管癌的综合治疗

食管癌多学科综合治疗商洛市中心医院肿瘤诊治中心

陈绪阳2015-2-6地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话讲内容食管癌复发模式及对策食管癌多学科综合治疗的思考食管癌分段、分期治疗原则食管癌手术、放疗、化疗的细节食管癌综合治疗的新技术地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话内:河南居全国之最陕西、湖北、河北山西、江苏、福建安徽、山东、广东食管癌在全球肿瘤发病率中居第八位，我国居第四位，占恶性肿瘤死亡率第二位。中国的食管癌以鳞癌为主，占95%以上，发生部位主要为中上段，初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治愈机会但西方国家则以食管腺癌为主，占60%以上，以食管下段为主。食管癌的流行病学统计地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话管癌规范化诊治流程

地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话国医学科学院肿瘤医院（2007-2011年）食管癌根治术后复发的患者162例。

22.3%/29例10%/13例92.3%/120例淋巴结复发瘤床区复发吻合口复发女:45例男:117例食管癌根治术后复发模式地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话手术为主多学科综合治疗靶向药物外科手术的进步解决方案—多学科综合治疗如何提高食管癌治疗疗效？术后放化疗术前放化疗术后放疗术前放疗术后化疗术前化疗新辅助辅助VEGF-贝伐单抗EGFR-吉非替尼、西妥昔单抗

HER-2-曲妥珠单抗

晚期姑息治疗热疗食管支架局部介入治疗生物免疫治疗光动力学最佳支持治疗地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话EGFR-索拉菲尼食管癌综合治疗、个体化治疗一个不断选择的过程诊断明确的食管癌患者问题1直接手术新辅助放化疗OR问题3术后辅助放化疗问题2手术根治性放化疗OR问题4术后辅助放化疗地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话化疗方案设计问题5诊断明确的食管癌患者问题1直接手术新辅助放化疗OR问题1:直接手术还是新辅助放、化疗？地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话肿瘤周围的淋巴管和小静脉闭合,从而减少手术后的扩散和转移。使肿瘤缩小,与周围器官的癌性粘连转为纤维性粘连，提高R0切除率。用外科手术将放射不敏感肿瘤切除,既可减少放射剂量,又可降低局部复发。优点提高切除率，降低复发转移，增加生存术前放疗（理论基础）若癌已外侵或与邻近器官有黏连，手术不易彻底切除或不能切除，还增加癌扩散和种植的危险。地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话疗流程入组418放疗+手术:195单纯手术:223放疗:8MV-X,40Gy/20次/28天放疗后2-4周施行手术术前放疗

一项具有代表性的随机临床研究

汪楣等，中国医学科学院肿瘤医院胸外科/放疗科单纯手术地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话前放疗治疗组人数1年生存3年生存5年生存R+S19572.0%47.6%42.8%Salone22364.2%40.0%33.1%P=0.024R+S:放疗+手术Salone：单一手术地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话/p>

术前放疗并发症治疗方式手术死亡率胸腔内吻合口漏切缘阳性率R+S2.2%2.20S4.2%3.72.1地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话前放化疗（理论基础）1肿瘤血运完整，有利于保持靶病灶局部化疗药物强度和氧浓度2早期消灭亚临床远处转移灶；减少术中肿瘤种植转移3术前放化疗还具有互相增敏的协同作用；可作为肿瘤对化疗药物体内敏感性的评价。优点地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话前放化疗（理论基础）1延误手术切除的时机，导致病情进展。2增加手术难度3增加围术期并发症发生率与死亡率，尤其是吻合口瘘、心肺并发症的发生4新辅助治疗可能而且可能导致放疗、化疗毒性相关性死亡。缺点地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话前放化疗（临床实践）—荟萃分析Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinesophagealcarcinoma:ameta-analysis

荟萃分析：

食管癌从新辅助化放疗或新辅助化疗中获益

ValGebski,etal.LancetOncol2007;8:226–34

主要目标：所有原因的死亡率（总生存率）次要目标治疗干预对不同病理类型所有原因死亡率的影响（鳞癌或腺癌）化放疗联合模式对所有原因死亡率的影响（续贯或同步）新辅助放化疗vs单纯手术

总生存率

新辅助化放疗vs单纯手术分层分析：不同病理类型+联合治疗模式死亡率

诊断明确的食管癌患者问题1直接手术新辅助放化疗OR术后辅助放化疗问题2问题2:食管癌术后哪些人群需要辅助放、化疗？地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话后放疗（理论基础）

目的减少复发提高生存率1.食管癌根治术后失败的主要原因是：局部复发或淋巴结转移。2.多数发生在术后第1年内。3.放疗是局部治疗的补充治疗。4.放疗可杀死术后残留于纵隔中的微小病灶以及淋巴引流区内的亚临床病灶术后放疗--中国医科院肿瘤医院•

1986-1997•

入组条件:

鳞癌,

<=69岁,病变>=4CM,胸段食管.•

两篇文章,分析了495例病例(手术275例,

手术+放疗220例)

(26例<40Gy,

29例因经济困难拒绝放疗(55例出组)•

一篇报道:

549

(手术

275,

手术+放疗274)•

开胸手术,行胸腔和胃左淋巴结清扫.•

术后3-4周放疗,T形野,纵隔60Gy,锁骨上50Gy.肖泽芬,中华肿瘤学杂志.

2002Xiao

Z,

TheAnnalsofThoracicSurgery,

2003Xiao

Z,

IJRPB.

2004P=0.034西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组P=0.003西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组N1

1或2个阳性淋巴结3个以上淋巴结阳性术后放射治疗不同分期不同治疗方法对生存率的影响分期治疗例数OS１YOS3YOS5YＰⅡaS11888.256.051.30.6344S+R7488.664.050.3ⅢS14367.523.013.10.0027S+R12975.542.335.1西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌根治术后，淋巴结阴性者，术后放疗无明显价值。对于淋巴结转移阳性者，术后辅助放疗有一定治疗意义。其中淋巴结转移阳性枚数是重要指征。术后放化疗（理论基础）

目的降低局部复发和远处转移增加生存术后化疗可以抑制或消灭术中可能脱落和播散的残存癌或（和）潜在的微小转移癌灶。术后放疗可杀死术后残留于纵隔中的微小病灶及淋巴引流区内的亚临床病灶术后放化疗（临床实践）——随机研究研究者发表时间病例数分期放疗方案化疗方案3年生存率PLiu200560T3-4N0-155-60Gy顺铂每周方案580.03单纯手术37.7Rice2003II-III期50Gy单纯手术紫杉醇/DDP60％38.1％0.06Saglam2007171II(23%)III(77%).50Gy紫杉醇/DDP61.538.30.15单纯手术CaoXF2010151II-III期鳞癌41.4Gy/3D-CRT紫杉醇+卡铂61.80.13单纯手术39.5Hui-LingYeh201241IIIA-C,73.2%45-50.4GyIMRT5-FU/DDP62.10.02单纯手术30.1BrianPYaremko201318T3N1

48.76Gy//28fIMRTandSIB表阿霉素/DDP/5-fu，DDP/5-fu62.30.11单纯手术42.2对年轻、病变广泛、多发病灶、残端阳性及局部淋巴结转移者术后辅助治疗是必须的治疗手段，放疗联合全身化疗疗效好。NCCN2013：RO切除：≥腺癌T2或LN（+）R1或R2切除推荐术后行同步放化疗地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话断明确的食管癌患者问题1直接手术新辅助放化疗OR问题3术后辅助放化疗问题2手术根治性放化疗OR问题3:食管癌新辅助放化疗获得CR的患者手术的价值？地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话管鳞癌新辅助放化疗后是否选择非手术治疗

依赖于肿瘤侵润的深度及长度1990年-2006年,回顾性分析150例新辅助放化疗后取得pCR的食管鳞癌患者其中71例（A组）行根治性手术，79例（B组）继续行放化疗两组患者生存和复发率相似，但A组以全身复发为主，B组以局部复发为主对于放化疗组多因素分析示，治疗前肿瘤浸润深度≥T3[P=.023]以及肿瘤长度≥6cm(P=.023)是局部复发的危险因素。对于肿瘤分期小于等于T2及肿瘤长度<6cm的食管癌患者在取得病理完全缓解后更推荐继续行同步放化疗。地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话断明确的食管癌患者问题1直接手术新辅助放化疗OR问题3术后辅助放化疗问题2手术根治性放化疗OR问题4术后辅助放化疗地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话题4:新辅助放化疗联合手术治疗后的食管癌患者是否还需补充放化疗？国外术前放疗已达根治剂量（45-50.4Gy），术后不需补充放疗，可考虑行辅助化疗国内术前放疗未达根治剂量（60-66Gy），术后是否需要补充放疗至根治剂量？辅助化疗？地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话断明确的食管癌患者问题1直接手术新辅助放化疗OR问题3术后辅助放化疗问题2手术根治性放化疗OR问题5术后辅助放化疗问题4放化疗方案设计问题5:同步放化疗的方案设计？地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话疗流程入组123放疗+化疗:61单纯放疗:62放疗:50Gy/25,DDP75mg/(㎡.d)d1,5-Fu1000mg/㎡,共96h,放疗中每4周1疗程，共2疗程，放疗结束后，每4周1疗程，也2疗程，共4疗程

确定同步放化疗地位的随机临床研究

RTOG8501（美国肿瘤放疗协会）单纯放疗64Gy/32地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话TOG8501结果分析治疗组人数中位生存期2年生存5年生存10年生存局部复发2年转移R+C6112.5月38%26%20%45%12%Ralone628.9月10%0%0%66%40%同步放化疗明显提高了疗效，但局部复发率仍然较高？地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话疗流程入组123放疗+化疗:109放疗+化疗:109放疗:50Gy/25,DDP75mg/(㎡.d)d1,5-Fu1000mg/㎡,共96h,放疗中每4周1疗程，共2疗程，放疗结束后，每4周1疗程，也2疗程，共4疗程RTOG9405放疗:64.8Gy/36,DDP75mg/(㎡.d)d1,5-Fu1000mg/㎡,共96h,放疗中每4周1疗程，共2疗程，放疗结束后，每4周1疗程，也2疗程，共4疗程地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话TOG9405结果分析治疗组人数2年生存3年生存局部控制率低剂量R+C10939%30%52%高剂量R+C10940%33%56%提高放疗剂量并不会提高生存率及局部控制率，同步放化疗的标准方案中放疗剂量为50Gy.地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话查项目初步判断食管癌分期有远处转移没有远处转移食管超声内镜检查肺功能检查＋血气分析支气管内窥镜检查（颈段、胸上段食管癌及胸中段食管癌邻近主支气管者）钡灌肠检查（需行结肠代食管时了解结肠有无病变）判断食管癌分段三大常规血液生化检查血清学检查肿瘤标志物检查ECG胸正侧位片＋食管吞钡胸部CT+腹部CT食管内窥镜检查＋活检双颈B超骨同位素扫描地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期：1.T分期标准——原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis:重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。食管癌的国际TNM分期地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话N分期标准——区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；NO：无区域淋巴结转移；NI:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录

食管癌的国际TNM分期地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话分期标准——远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。G分期标准——肿瘤分化程度Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。不同部位食管癌的区域淋巴结定义颈段食管癌:颈部和锁骨上淋巴结为N1，余下为M1胸上段食管癌:纵膈淋巴结为N1，颈部和锁骨上淋巴结为M1a，腹腔动脉旁淋巴结M1b胸中段食管癌:纵膈淋巴结为N1，颈部和锁骨上淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结M1b胸下段食管癌:纵膈淋巴结为N1，颈部和锁骨上淋巴结M1b、腹腔动脉旁淋巴结M1a

食管癌的国际TNM分期（AJCC

2009）

表1食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期肿瘤部位0期TisN0M0G1,X任何部位ⅠA期T1N0M0G1,X任何部位ⅠB期T1N0M0G2-3任何部位ⅡA期T2-3N0M0G1,X任何部位

T2-3N0M0G2-3任何部位ⅡB期T1-2N1M0任何级别任何部位ⅢA期T1-2N2M0任何级别任何部位

T3N1M0任何级别任何部位

T4aN0M0任何级别任何部位ⅢB期T3N2M0任何级别任何部位ⅢC期T4aN1-2M0任何级别任何部位

T4b任何级别M0任何级别任何部位任何级别N3M0任何级别任何部位Ⅳ期任何级别任何级别M1任何级别任何部位ⅣA期任何级别任何级别M1a任何级别任何部位ⅣB期任何级别任何级别M1b任何级别任何部位注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位颈段食管癌的治疗颈段食管癌放化疗手术全喉全食管切除咽胃吻合术全食管切除咽胃吻合术失败地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组（2012版指南）胸段食管癌（Ⅰ期）治疗可耐受手术治疗者内镜下黏膜切除术[1]开胸手术治疗胸腔镜下食管癌切除术[2]注：内镜下黏膜切除术：适用于局限于食管黏膜内癌或SM1癌（侵犯黏膜下上1/3），应用超声内镜准确分期，排除淋巴结转移可能。术后严格随访，发现局部复发或新的黏膜病灶可再行内镜下黏膜切除术。（ⅢB）胸腔镜下食管癌切除术：多数报道胸腔镜下食管癌切除与常规开胸手术治疗的质量、并发症与生存率相似。（ⅣB）地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组（2012版指南）胸段食管癌（ⅡA期）治疗可耐受手术治疗者开胸手术治疗胸腔镜下食管癌切除术[2]术后辅助化疗术后辅助化疗地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组（2012版指南）胸段食管癌（ⅡB期和可切除的Ⅲ期）治疗可耐受手术治疗者开胸手术治疗术前放化疗开胸手术治疗术后随访术后放化疗地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组（2012版指南）胸段食管癌（潜在可切除的Ⅲ期）治疗

（部分T3N2M0、T4aN0M0、T4aN1M0）重新评估病灶进展明显者术前放化疗可耐受手术治疗者可行手术切除开胸手术治疗不可行手术切除放疗＋化疗BSC/姑息治疗：支架置入术，PDT,微波治疗；营养支持治疗地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组（2012版指南）胸段食管癌（无法切除的Ⅲ期和ⅣA-B期）治疗放化疗Ⅲ期和Ⅳa-b不可手术切除者KPS>60KPS<60BSC/姑息治疗：支架置入术，PDT,微波治疗；营养支持治疗地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组（2012版指南）手术适应证1.Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。2.放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者。手术禁忌证

2.诊断明确的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主动脉及气管的T4病变）食管癌患者。3.心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。1.病变侵犯范围大，有穿孔征象食管癌化疗临床路径（2012年版）地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话术疗法

首选颈段〈3cm，胸上段〈5cm，胸下段〈7cm，手术切除机会较大食管切除范围距癌瘤5-8cm以上。

颈段食管癌,首选同期放化疗。

术中探查病灶无法切除者：应尽可能姑息切除或施行旁路手术,有肿瘤残留者应作金属夹标记。

肿瘤分期，应最少切除15个淋巴结以进行准确的分期。淋巴结清扫：有二野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫

食管癌化疗临床路径（2012年版）地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话疗适应症1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，可选择放化疗同步或单纯放疗±化疗。2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。4.T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。4.手术失败、姑息性手术后、术后高危者5.术后局部复发者食管癌化疗临床路径（2012年版）地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话疗的方式体外放疗按目的:根治性放疗姑息性放疗术前放疗术后放疗

肿瘤急症放疗复发后再放疗按方式:常规放疗3DCRTIMRT近距离后装放疗:腔内照射地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话疗剂量、靶区及器官保护放疗剂量：术前放疗：DT40-50Gy术后放疗：DT50-60Gy根治性放疗：DT60-66Gy放疗靶区包括原发肿瘤的侵犯范围可能存在的亚临床病灶区域淋巴结区需要保护的重要器官脊髓肺心脏地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话学适应症1.新辅助化疗：适用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.术后辅助化疗：适用于Ⅱb期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。3.同步化疗：结合放疗治疗无法手术的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。4.姑息性化疗：适用于Ⅳ期食管癌患者或治疗后复发患者。5.食管腺癌的化疗方案，可参考胃癌的化疗。食管癌化疗临床路径（2012年版）地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话人体力状况评分Karnofsky评分100正常，无症状和体征，无疾病证据90能正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作50需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗40生活不能自理，需要特别照顾和治疗30生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗10重危，临近死亡Zubrod-ECOG-WHO评分(ZPS，5分法)0死亡 0正常活动1症轻状，生活自理，能从事轻体力活动2能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%3肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理4病重卧床不起5死亡 可以选择的穿刺部位1.首选PICC。2.手臂的大静脉：腕和肘之间的静脉（易固定、粗、直、表浅）3.手背静脉。4.上腔静脉压迫症，选择下肢静脉。地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话前化疗：

(仅用于下段食管或贲门腺癌):

ＥＣＦ（表柔比星，顺铂和５-ＦＵ）（级别１B）

ＥＣＦ修正（级别１）术前放化疗:

顺铂加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ或卡培他滨）（级别１）伊立替康加顺铂(级别2B)紫杉醇加顺铂或卡铂(级别2B)

多西紫杉醇加顺铂(级别2B)多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶类(级别2B)奥沙利铂加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ或卡培他滨）(级别2B)

2011版NCCN指南推荐化疗方案根治性放化疗:

顺铂加５-ＦＵ（级别１）伊立替康加顺铂（级别２Ｂ）紫杉醇加顺铂（级别２Ｂ）多西紫杉醇加顺铂(级别2B)多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶类（级别２Ｂ）

奥沙利铂加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ或卡培他滨）（级别２Ｂ）

术后化疗（仅用于曾行术前化疗的患者）ＥＣＦ（级别１）ＥＣＦ修正（级别１）术后放化疗（仅用于低位食管或贲门腺癌）氟尿嘧啶类（５-ＦＵ或卡培他滨）（级别１）2011版NCCN指南推荐化疗方案转移或局部进展的肿瘤（不推荐放化疗）：ＤＣＦ（多西紫杉醇、顺铂和５-ＦＵ）（级别１）

ＥＣＦ（级别１）

ＥＣＦ修正（级别１）

伊立替康加顺铂（级别２Ｂ）奥沙利铂加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ或卡培他滨）（级别２Ｂ）

ＤＣＦ修正（级别２Ｂ）伊立替康加氟尿嘧啶类（５-ＦＵ或卡培他滨）（级别２Ｂ）

紫杉醇为主的用药(证据级别2B)2011版NCCN指南推荐化疗方案药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期顺铂20mgIV1-5q21d5-Fu600-1000mgIVinfusionover24hs1-5q21d药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期紫杉醇135mg-175mgIV1q21d顺铂20mgIV1-5q21d2.TP方案食管癌化疗方案1.DF方案食管癌化疗临床路径（2012年版）地址：商洛市中心医院东区（东店子王巷）电话/p>

药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期方案1伊立替康65mgIV1,8q21d顺铂30mgIV1,8q21d方案2