疾病救治与安全

疾病救治与安全瑞安市人民医院红十字分院胡永启孙子曰：兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。医者，人之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●疾病救治医患安全毛泽东：战略上藐视敌人，战术上重视敌人急诊主要临床决策方法的特点上消化道大出血初步评估：评估生命体征开放静脉通道初步快速：问病史体查谈话告知：病情进一步检查初步诊疗：维持生命体征辅助检查进一步评估：生命体征变化分析检查结果进一步详细：问病史体查咯、呕上、下大、小液体质量：晶、胶血管活性：是、否检查：全身、局部初步印象：病危？进一步发展：死亡？检查：全身、局部谈话告知：病情选择针对性诊疗：理化止血胃镜解剖结构病理生理功能分级思考：整体与个体协调：会诊与报告考虑：专科与全科确定：记录与书写沟通：保守与积极保证：运送与去向观察、监护观察、监护改变策略、再造流程会诊？隐私？院感？没有运动或反应拨打120，取得AED，或让另一个人去（如可能）在AED/除颤仪到达前CPR(30：2)到医务人员接手或患者开始活动检查心律，可以除颤？电击1次，再进行5周期CPR进行5周期CPR，每5周期检查心律，到医务人员接手或患者开始活动12357可以除颤不可除颤no没有运动或反应没有呼吸或没有正常呼吸（如仅有喘息）拨打120，取得AED，或让另一个人去（如可能）如没反应，检查脉搏：你能在10秒内确定吗？1/5-6秒人工呼吸每2分钟检查脉搏AED/除颤仪到达电击1次，再进行2分钟CPR进行2分钟CPR，每5周期检查心律，到医务人员接手或患者开始活动13468可以除颤不可除颤yesBLS流程ACLS流程心脏骤停求助/启动急救反应系统开始CPR·吸氧·连接监护仪/除颤仪是否可除颤心律？室颤/室速心室停搏/PEAshockCPR2分钟·治疗可逆性病因CPR2分钟·胺碘酮·治疗可逆性病因CPR2分钟·肾上腺素，每3-5分钟·考虑高级气道、CO2

波形图CPR2分钟·建立IV/IO通道·肾上腺素，每3-5分钟·考虑高级气道、CO2波形图CPR2分钟·建立IV/IO通道shockshock是可除颤心律？是可除颤心律？否可除颤心律？是否可除颤心律？·若没有ROSC的表现，返回10或11·若有ROSC，开始心脏骤停后治疗返回5或7否否是是是否1234567891011否救治策略

及时，有效！！救命第一保护器官第二恢复功能第三

评估意识、呼吸、循环（CAB），病情变化再评估采取措施保护功能，以减缓各种痛苦抢救CAB，保证呼吸、循环监护生命体征、监护各器官功能，贯穿抢救始终诊断采用降阶梯原则急救流程呼叫，打电话研究任何过程，如果是存在着两个以上矛盾过程的话，就要用力找出它的主要矛盾，捉住了这个主要矛盾，一切问题就迎刃而解了。——毛泽东第十八计擒贼先擒王生死生：新事物成长到一定程度（量变），打破其原有的平衡状态，突破重重障碍而展现出新的面貌（质变）。生物：有生命的物体,具有生长、发育、繁殖等能力,能通过新陈代谢作用与周围环境进行物质交换。生命的哲学定义：生命是生物的组成部分，是生物具有的生存发展能力和意识，是人类通过实践活动从生物中发现、界定、彰显、抽取出来的具体事物和抽象事物。死亡：是机体内同化、异化过程这一对矛盾的不断运动的终止。死：丧失生命。损伤因素破坏平衡疾病恢复功能不全功能衰竭临床死亡生物学死亡生死如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。在临床急救中采取“降阶梯思维”方式是客观需要，而不是医生自我保护的权宜之计。损伤因素破坏平衡疾病恢复功能不全功能衰竭临床死亡生物学死亡生死濒死的／非濒死的致死的／非致死的器质性的／功能性的传染/非传染假定重病，举轻若重：未知死，焉知生濒死致死器官性功能性破裂：出血、穿孔阻塞：梗死、充血特殊感染：部位、病原体重大创伤：部位、多发伤重度中毒水电酸碱等严重失衡全身或局部（重要部位）血液及体液循环障碍高度死亡可能性！循环障碍和呼吸障碍，最终造成心跳呼吸停止即死的指征脉搏(b/min)血压(mmHg)呼吸(b/min)气道微弱或触不到测不到不规则Ⅳ级喉梗阻<4060/0叹气样>180双吸气长吸气点头样紫绀极烦躁生命征异常致命性指征脉搏(b/min)≥130-140；≤40收缩压(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9体温(℃)>41；<36意识嗜睡；谵妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧饱合度<90%完整的意识障碍概念意识=觉醒+意识内容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正常、亢进？？Confusion,谵妄任何病人出现意识障碍，提示病情危重精神症状——危重症昏迷很熟悉；谵妄很生疏，据报告：老年人出现谵妄其预后较差烦躁不安——confusion尿潴留全面检查，查明原因生命体征、血气、SaO2可用适量镇静剂（不可盲目使用）缺氧休克心衰颅内压增高濒死前征兆是常见危重急症，应随时注意识别。表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局休克休克休克的病因诊断线索喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征肺是全身最大的静脉滤器2/3危重病人有呼吸异常。呼吸——第一生命指征极危指征不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）。危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。呼吸异常最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急—窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他呼吸异常27A第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心率、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步诊断Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD子曰：未知生焉知死，意思是说，不必过多地去考虑死亡这种终极问题，先好好活着再说。未知死焉知生。英国历史学家汤恩比曾经写过这样一段人生格言：“世上有许多事情是我们无法预知的，但有一件事我们却清楚地知道，且一定会发生，那就是‘死亡’。聪明人会好好预备，愚蠢人则只知逃避。”兵贵神速：早《孙子·九地》：“兵之情主速。”急诊强调时间窗概念，强调早期目标治疗，越早治疗临床预后越好。CPR：＜6min；ACS溶栓：30min；PCI：90min；糖尿病酮症：补液2000ml/初2hr；降糖3.9-6.1mmol/L/h；脓毒症：EGDT＜6hr；睾丸扭转＜6hr；低血糖昏迷＜6hr。时间就是生命时间就是器官最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病诊断要模糊

女性右下腹痛伴压痛反跳痛

诊断：局限性腹膜炎不诊断：阑尾炎输尿管结石卵巢和输卵管炎患者病情按轻重缓急分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者

有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者

非急诊患者

急者治其标缓者治其本对威胁生命时要考虑药物的有效性重症感染：降阶梯治疗——重拳出击外伤休克：完全开放液路，胶晶体输入对不威胁生命时要考虑其安全性如：抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动力学，耐药性和药敏团结就是力量《孙子·谋攻》：“识众寡之用者胜。”?拨打120，取得AED，或让另一个人去（如可能）2没有运动或反应拨打120，取得AED，或让另一个人去（如可能）在AED/除颤仪到达前CPR(30：2)到医务人员接手或患者开始活动检查心律，可以除颤？电击1次，再进行5周期CPR进行5周期CPR，每5周期检查心律，到医务人员接手或患者开始活动12357可以除颤不可除颤no没有运动或反应没有呼吸或没有正常呼吸（如仅有喘息）拨打120，取得AED，或让另一个人去（如可能）如没反应，检查脉搏：你能在10秒内确定吗？1/5-6秒人工呼吸每2分钟检查脉搏AED/除颤仪到达电击1次，再进行2分钟CPR进行2分钟CPR，每5周期检查心律，到医务人员接手或患者开始活动13468可以除颤不可除颤yes胸外按压单纯胸外按压的CPR人工呼吸多名施救者协作进行CPR团队合作抢救不是一个人的事心肺复苏操作需要同时进行，团队合作可减少胸外按压的中断，高效团队沟通可最大程度减少错误的发生，提高复苏成功率●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●1●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●疾病救治医患安全谁给我们安全？在这重重医患矛盾里毛泽东：战略上藐视敌人，战术上重视敌人医疗管理相关的法律法规一、医疗方面《中华人民共和国母婴保健法》（1994年）《中华人民共和国献血法》（1997年）《中华人民共和国执业医师法》（1998年）《中华人民共和国药品管理法》（2001年）《中华人民共和国职业病防治法》（2001年）《中华人民共和国传染病防治法》（2004年）国务院《医疗用毒性药品管理办法》（1988年）国务院《放射性药品管理办法》（1998年）国务院《医疗器械监督管理条例》（2000年）国务院《医疗事故处理条例》（2002年）国务院《医疗废物管理条例》（2003年）国务院《中医药条例》（2003年）国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》（2005年）卫生部《医务人员医德规范及实施办法》（1988年）卫生部《性病防治管理办法》（1991年）卫生部《医师资格考试暂行办法》（1999年）卫生部《医师执业注册暂行办法》（1999年）卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》（2002年）卫生部《医疗事故分级标准（试行）》（2002年）卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（2002年）卫生部《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》（2002年）卫生部《医疗机构病历管理规定》（2002年）卫生部《放射诊疗管理规定》（2005年）卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（2005年）卫生部《处方管理办法》（2006年）卫生部《医院感染管理办法》（2006年）卫生部《病历书写基本规范》（2010年）二、管理方面国务院《医疗机构管理条例》（1994年）国务院《突发公共卫生事件应急条例》（2003年）公安部、卫生部《关于维护医院秩序的联合通告》（1986年）卫生部《全国医院工作条例》（1982年）卫生部《全国卫生系统荣誉称号暂行规定》（1991年）卫生部《医疗机构评审办法》（1995年）卫生部、外经贸部《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》（2000年）卫生部《卫生部业务主管社会团体登记管理办法》（2000年）卫生部《突发公共卫生事件交通应急规定》（2004年）卫生部《卫生行政许可管理办法》（2004年）卫生部《医院管理评价指南（试行）》（2005年）卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》（2005年）卫生部《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》（2005年）卫生部《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》（2006年）卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》（2009年）卫生部《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》（2010年）卫生部《全国医院工作制度与人员岗位职责》（2010年）要明白人会出错的原因要明白人怎样把信息传递-是否有限制要明白在什么情况下会增加出错的机会俗话说：人无完人金无足赤工作流程救护车病人徒步病人抢救分诊会诊临床即时检验血液检验影像检验治疗临床操作程序住院普通病房监护病房留观出院转诊回诊过度拥挤急诊室设计，工效上问题分诊误差换班，转送疲劳，轮班团队协作问题决策错误信息不足认知误区打扰分心会诊偏差用药错误操作失误仪器故障通信问题误读运送延迟被忽略病人等候入院时间延长入院医疗计划不足回诊计划不足出院医疗计划不足去除先入为主——定向思维对其他医院或医生诊断要认真思考对仪器或化验结果要正确分析仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价不要以为上个医生已经彻底为病人检查治疗过了——这样做是自找麻烦！！！！怎么发生我们的临床思维会受到情感的影响。有时候病人或状况使我们生气，影响了我们的判断。有时候我们因“可获得性偏差”，依靠我们不客观记忆直觉为病人下结论。有时候我们把病人定型，导致我们把问题归咎于病人而非状况。可能存在着“权威梯度”，下级惧怕上级，即使高层做出错误决定也不敢怀疑。权威、专业地位、公认的专业知识造成交流障碍。如何减少失误呢？1.认识到自己知识匮乏2.意识到我们受到情绪波动3.认识到我们所用策略的弱点4.意识到我们的偏见5.看到自己的思维方向假定重病，举轻若重：从死亡的高度、从器官功能丧失的高度，保持高度警觉性树立全局观，整体观效率优先，注重时效动态评估，权衡利弊提高自己的警觉性，考虑到是否有作出错误的诊疗，改进我们的思维能力。怎样作出正确的思考与决定呢？KuhnGJ曾说过：“医生所面临的最复杂最具挑战性的任务之一，是为病人作出正确的诊断”。错误的诊断会导致错误治疗，临床后果非常严重。我们作出诊断的临床思维有两种模式：1.启发式，直观的：依靠病理特征呈现的识别，搭配医师的经验。这种临床思维大多时候快而有效，能出正确诊断，但有时会出差错2.分析式，系统的：是一个假设演绎模型，它比较慢，但准确度高。急诊医生如何同时平衡运用这两种系统是很重要的。Wilpert和Klumb认为，安全文化比规则更重要。规章制度安全计划组织实践诊断安全文化安全行为前馈反馈事故分析事故知识、技能、态度——积极面对，相信方法永远比问题多——关注细节，细微之处见品质——主动承担，是为自己负责——对结果负责，没有任何借口人生的终极意义在于承担责任！责任是承担认错就是这么难！三思而行：病因a．这是唯一的病因吗？b．其它病因的可能性有多大，如何排除？c．请哪些专科医师帮助我？评估

(Evaluation)行动(Action)交互循环施行吾一日三省吾身，为人而不忠乎？

与朋友交而不信乎？传不习乎？三思而行：治疗a．好转：正确b．无效：为什么？诊断问题？药物问题？吾一日三省吾身，为人而不忠乎？

与朋友交而不信乎？传不习乎？评估

(Evaluation)行动(Action)交互循环施行孙子兵法知己知彼，百战不殆不战而屈人之兵，善之善者也四到位--防范纠纷的关键记录到位技术到位沟通到位流程到位质量好服务好病人满意按压深度？posture：仰卧于坚硬平坦的平面上。体位？整体翻转，头、颈身体同