儿科液体疗法

小儿液体疗法

InfantileLiquidTherapy小儿液体疗法

InfantileLiquidTherapy

概述

Summary小儿体液平衡的特点

CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance水电解质和酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater,Electrolyte,&Acid-basebalance液体疗法时常用的补液溶液CommonSolutionofLiquidTherapy小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy概述Summary 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、呼吸，特别是肾脏等系统的正常调节功能。由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。

小儿体液平衡的特点一体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的％）

年龄

总量

细胞外液

细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402～14岁6552040成人55～60510～1540～45小儿体液总量和分布的特点年龄越小，体液总量相对越多，主要是间质液的比例高，血浆和细胞内液的比例与成人接近。体液占体重的比例在小儿年龄各时期是相对保持恒定的，这意味着体内脂肪及实质成分的增加与体液总量的增加是成比例的。不同年龄的体液分布比例血6%间质37%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40%～45%新生儿78%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%

小儿体液平衡的特点体液的电解质组成

阳离子：Na+

、K+、Ca2+、Mg2+

细胞外液

阴离子：Cl-、

HCO3-、蛋白质

（组织间液）：Ca2+含量是血浆的一半，其余与血浆相同

阳离子：K+

、Ca2+、Mg2+、

Na+

细胞内液

阴离子：蛋白质、HCO3-、HPO42-、

Cl-三儿童水代谢的特点1、水的需要量大，交换率快。原因：生长发育快，新陈代谢旺盛，摄入热量蛋白质和经肾排除的溶质量较高，不显性失水较成人多。2、每日排出的水量包括：①尿液；②消化道（粪）排水；③汗液的排出；④不显性失水（皮肤和肺的蒸发）；⑤极少量贮存新生组织生长小儿水排泄速度较成人快，年龄越小，出入量相对越多。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。4、小儿体液调节功能相对不成熟。肾脏是唯一能通过调节来控制细胞外液容量与成分的器官，年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。

小儿体液平衡的特点小儿每日水的需要量年龄需水量(ml/kg)<1岁120-1601-3岁100-1404-9岁70-11010-14岁50-90脱水:指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失水电解质和酸碱平衡紊乱

脱水程度：

常以丢失液体量占体重的百分比来表示，临床上常根据患儿的神态、皮肤弹性、眼窝、前囟、眼泪、尿量、口唇粘膜循环情况等综合分析判断脱水的程度。（二干、二少、二凹、二差、一多）水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱一脱水程度表现程度失水量神态皮肤弹性眼眶、前囟口唇粘膜、皮肤眼泪尿量周围循环轻度脱水3%～5％（30～50ml/kg）精神稍差，略有烦躁不安稍差稍凹陷略干燥有稍少正常中度脱水5～10％（50～100ml/kg）精神萎靡，烦躁不安差明显凹陷明显干燥少明显减少四肢凉重度脱水>10％（100～120ml/kg）精神极度萎靡，昏睡极差极凹陷极干燥无极少或无血压低或休克

水电解质和酸碱平衡紊乱脱水性质：

是指体液渗透压的改变，根据水和电解质损失比例的不同，可分为等渗性（最常见）、低渗性（其次）和高渗性脱水（少见）。水电解质和酸碱平衡紊乱二脱水性质临床表现脱水性质病因血清纳病理生理及临床特点等渗脱水多见急性胃肠液丢失130～150mmol/L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见慢性胃肠液丢失、营养不良<130mmol/L细胞外液明显减少，易发生休克，脱水征比其他两种脱水严重高渗脱水呕吐、腹泻合并高热补水不足>150mmol/L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻组织间隙血浆细胞内液正常水平

低渗性脱水电解质损失>水组织间隙血浆细胞内液正常水平

高渗性脱水电解质损失<水组织间隙血浆细胞内液正常水平

等渗性脱水电解质损失与水成比例

脱水征相对重

脱水征相对轻

等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水

腹泻及呕吐时间较长长短皮肤颜色苍白、发灰发灰、花纹潮红皮肤温度发凉冰凉常温暖皮肤弹性稍差较差良好皮肤粘膜干湿极干口渴明显不明显极明显眼眶凹陷不明显明显不明显神经症状萎靡极萎靡

烦躁末梢循环障碍不明显明显不明显尿量减少减少不明显减少极明显

小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点

婴幼儿脱水时的临床表现液体疗法时常用的补液溶液常用的单种液体的渗透压或相当于血浆的张力溶液每100ml含溶质张力5%、10%GS5g或10g无张力0.9%NaCL0.9g等张1.4%SB1.4g等张5%SB5g3.5张1.87%乳酸纳1.87g等张11.2%乳酸纳11.2g6张0.9%氯化铵0.9g等张10%KCL10g8.9张液体疗法时常用的补液溶液常用混合液10%GS0.9%NaCL1.4%SB2:1等张含纳液214：3：2液（2/3）3422：3：1液（1/2）3211：1液（1/2）112：6：1液（1/3）6211：2液（1/3）211：3液（1/4）311：4液（1/5）41液体疗法时常用的补液溶液临床用简易配方GS10%NaCL5%SB2:1等张含纳液500/100/25030/6/1547/9/234：3：2液（2/3）500/100/25020/4/1033/7/172：3：1液（1/2）500/100/25015/3/724/5/121：1液（1/2）500/100/25020/4/102：6：1液（1/3）500/100/25010/2/515/3/71：2液（1/3）500/100/25015/0/81：3液（1/4）500/100/25012/0/61：4液（1/5）500/100/25010/0/5纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持正常体液容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能液体疗法的目的：液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。包括补充生理需要量、累计损失量、继续丢失量静脉口服累积损失量:从发病到开始治疗时的体液丢失量。继续丢失量：治疗开始后每日继续发生的异常丢失量。生理需要量：为每日共同需要量。因生病,仅补每日基础代谢需要量即可。口服补液:(oralrehydrationsalt，ORS)

适应症：1.轻度或中度脱水、呕吐不严重的患儿

2.用于补充累积损失量，用于补继续丢失量和生理需要量时要适当稀释

相对禁忌症:1.重度脱水2.休克、心肾功能不全或存在其他严重并发症者3.新生儿4.严重呕吐者

口服补液盐（ORS）加水到1000ml其电解质的渗透压为220mOsm/L（3/2张）其电解质的渗透压为245mOsm/L（1/3张）总渗透压是310mOsm/L总渗透压是七版教材:NaCl2.6g枸橼酸钠2.9g

KCl1.5g葡萄糖13.5g六版教材:NaCl3.5g碳酸氢钠2.9g

枸橼酸钾

1.5g葡萄糖20.0gORS主要用于补充累积损失量和继续丢失量补给累积损失量:轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg。于8～12小时内分次补完，脱水基本纠正后与温开水交替服用继续损失量:根据实际损失补给。ORS含电解质较多，久用易引起电解质过量，脱水纠正后宜加入等量水稀释使用，以防止继续脱水。如发现眼睑水肿可改为白开水口服。一旦脱水被纠正，即停服。随时注意观察病情变化，如病情加重，则随时改用静脉补液。ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联、转运Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压

水分进入血液静脉补液：补液原则:

先盐后糖先浓后淡先快后慢

见尿补钾抽搐补钙补液方法：三定三补两步走

三定：定性,定量,定速

三补：累计损失量继续丢失量生理需要量

两步走：先补累计损失量再补继续与生理

适应症：适用于中度以上脱水，吐泻严重或腹胀的患儿。

输用溶液的成分、量和静注持续时间必须根据不同的脱水程度和性质决定，同时要注意个体化，与年龄、营养状况等结合。静脉补液小儿腹泻液体疗法一定量(累积损失量约为总量的1/2)轻度脱水(ml/kg)中度脱水(ml/kg)重度脱水(ml/kg)累积损失量30~5050~100100~120继续丢失量10~4010~4010~40生理需要量60~8060~8060~80总量90~120120~150150~180定性(若临床判断脱水性质困难时，先按等渗脱水处理)小儿腹泻液体疗法等渗脱水低渗脱水高渗脱水累积损失量1/2~2/3张2/3张1/3~1/5张继续丢失量1/2~1/3张1/2~1/3张1/2~1/3张生理需要量1/4~1/5张1/4~1/5张1/4~1/5张定速

累积损失量：头8-12小时内输完约8-10ml/kg·h

继续丢失量：生理需要量：后12-16小时内输完约5ml/kg·h

后12-16小时补继续和生理的滴速约为补累积的滴速的一半

临床估算滴速的方法：每小时的总ml数/3或4≈n滴/分

总ml数/滴注时间

每小时的总ml数

60min×15-201ml≈15-20滴小儿腹泻液体疗法休克扩容(定性、定量、定速)

对重度脱水有明显周围循环障碍的患儿应先快速扩容

溶液：用2：1等张含钠液或者等渗碱（有严重酸中毒时）

用量：20ml/kg（注：总量＜300ml）

输注时间：30-60min内快速输入

扩容后再补累积损失量时需扣除扩容已输入的液体量和所用碱的量小儿腹泻液体疗法第一天的补液方法（总结）

对低渗性脱水的纠正速度可稍快。高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时内均匀输入，可在数天内纠正高钠（以每日降低血清钠l0mmol/L为宜）。高渗性脱水补液时，有时所用液体的张力也需偏高，以防血钠迅速下降出现脑水肿。[重度营养不良伴腹泻时液体疗法]1.脱水程度易估计过重—补液量减少1/3

2.多呈低渗性脱水—补液液体张力宜偏高

3.心功能差—补液速度要稍慢

4.易出现低血糖—应补给10%GS

及时补给K+、Ca2+、Mg2+[肺炎合并腹泻的补液]

总量减少1/3,速度稍慢，液体张力稍低注意：

补液后观察：补液后3-4小时有尿——合适补液后6小时脱水症有改善——补液有效尿量多，但仍失水——液体张力偏低尿量少，双眼浮肿——液体张力高软弱无力，腹胀——低钾烦躁，脉搏快，呼吸困难——心衰第二天及以后的补液脱水未纠正者:按第1天补液的方法重新计算补充。根据患儿吐泻的情况，判断脱水程度，再拟定补液方案，继续损失明显者:一般只需补充继续损失量和生理需要量。两部分液体于12～24小时内均匀输入。脱水已基本纠正者:改口服补液。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。举例：患儿，男，11个月，10kg(病前Wt12kg),因“腹泻伴呕吐3天”入院病史：患儿大便次数增多，初3～4次/天，渐增至8～9次/天，为蛋花汤样便，无粘液、脓血，量较多。伴有呕吐，为胃内容物，非喷射性，胃纳差，否认不洁饮食史。入院当天患儿精神差，尿量明显减少。查体：T37.8℃，P130次/分，R23次/分，Bp11/8Kpa，神清，精神萎靡，四肢凉，皮肤干燥，弹性差，刺激后哭声较弱，哭时无泪，眼眶凹陷明显，唇红、干燥，前囟1.0×1.0cm，凹陷明显，颈软，浅表淋巴结㈠，心肺㈠，腹稍胀，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，四肢肌张力稍低。辅检：血常规：Hb130g/L，WBC4.3×109/L，N22%，L78%大便常规：㈠血气：Na+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，HCO3-12mmol/L,-BE(B)-15mmol/L诊断：小儿腹泻并重度脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒补液方法：重度等渗性脱水定总量：150ml/kg×10=1500ml

㈠补累积损失量：约为总量的一半750ml1.重度脱水要先扩容：定量20ml/kg×10=200ml

定性2:1液(2份NS、1份1.4%SB）定速30-60min滴完（50-60gtt/m）

N.S130ml1.4%SB70ml30-60分静滴2.累积损失量的余量：定量750ml－200ml=550ml

定性4：3：2液(4份NS、3份10%GS、2份1.4%SB定速8-12h滴完（15-20gtt/m）

10％GS500ml10％Nacl10ml8-12小时静滴

5%SB20ml㈡继续丢失量：定量：10-40ml/kg

定性:1/2～1/3张（2：3：1液或1：1液）定速:12～16小时补完10％GS100mlN.S100ml16小时滴完

10%GS250ml10%NaCL10ml16小时滴完5%SB10ml

㈢生理量需要量：定量：60-80ml/kg定性:1/4～1/5张（1:3液或者1：4液）定速:12～16小时补完10％GS500ml10%NaCL12ml16小时滴完水电解质和酸碱平衡紊乱低钾血症（血清Ka+<3.5mmol/L）（一）病因1.摄入不足2.丢失过多（消化液丢失）3.肾脏排出过多(酸中毒、糖原合成、大量利尿等)4.其他途径（烧伤、透析治疗不当）5.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）（二）临床表现神经肌肉：兴奋性降低，表现精神萎靡、肌肉软弱无力、重者呼吸肌麻痹、胃扩张、麻痹性肠梗阻、膝反射腹壁反射减弱或消失心血管：心律失常、心肌收缩乏力、心音低钝、血压下降甚心衰

心电图示T波低宽、出现U波、QT间期延长、T波倒置、ST段下降3.肾脏损害：肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能下降，多尿；肾小管泌H+增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯性碱中毒，伴反常性酸性尿；长期低钾可致肾单位硬化，间质纤维化水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱（三）治疗原则：见尿补钾

方法：口服或者静脉

浓度：＜40mmol/L（10%的kcl浓度≤0.3%g/ml）

即10%的kcl每100ml液体内不超过3ml

速度：静滴＜0.3mmol/kg·h（10%的kcl＜0.3ml/kg·h）

即每日补钾的时间不应小于6～8个小时剂量：生理状态和轻度低钾（3～3.5mmol/L）100～200mg/kg·d中度低钾（2.5～3mmol/L）200～300mg/kg·d

重度低钾（＜2.5mmol/L）300～400mg/kg·d

共持续时间:4～6天水电解质和酸碱平衡紊乱高钾血症（血清Ka+＞5.5mmol/L）

（一）病因1.肾排钾减少（肾衰、肾小管酸中毒等）2.钾分布异常（休克、溶血、挤压伤等）3.输入钾速度过快或浓度过高

水电解质和酸碱平衡紊乱（二）临床表现1.神经肌肉：精神萎靡、嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失、重者出现迟缓性瘫痪、尿潴留、呼吸麻痹2.心血管：心率减慢而不规则、可出现室早和室颤、甚至心搏骤停心电图示高耸T波，P波消失或QRS波增宽，室颤以及心脏骤停水电解质和酸碱平衡紊乱（三）治疗终止使用各种含钾补液及口服补钾快速静滴SB1～3mmol/kg（5%SB1.5～3ml/kg）或者快读静滴葡萄糖加胰岛素（GS0.5～1g/kg,每3g糖加1单位胰岛素）10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg加入葡萄糖稀释3～5倍静滴沙丁胺醇①5ug/kg经15min静脉应用②2.5～5mg雾化吸入离子交换树脂、透析应用排钾利尿药

水电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症（血清Na+<135mmol/L）

血钠低于125mmol/L时应补钠，先补给1/2量可用3%的NaCL直接补，剩余量当天或者第二天稀释后补给，也可以复查血气分析后视情况补给

3%的NaCL12ml/kg可以提高血钠10mmol/L

公式：需3%的NaCL（130－检测值）×1.2×体重