门诊病历处方书写规范

门诊病历、处方书写规范

宝鸡市中医医院质控科

门诊病历的书写CompanyLogo

1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。CompanyLogo

2.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

3.患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。CompanyLogo

4.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。CompanyLogo

5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字迹应清楚易认。CompanyLogo6.法定传染病，应注明疫情报告情况。7.门诊患者住院须填写住院证。8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：CompanyLogo[初诊]

⑴主诉：主要症状及持续时间。⑵病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），中医师要突出中医十问。⑶体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。中医师要突出望闻切诊。⑷实验室检查、器械检查或会诊记录。CompanyLogo⑸初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，尽可能注明复诊医师应注意的事项。（中医师应写中医诊断证型、西医诊断）⑹处理措施①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法；②进一步检查措施或建议；③休息方式及期限。CompanyLogo[复诊]

⑴上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。⑵体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。⑶需补充的实验室或器械检查项目。CompanyLogo⑷三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。⑸诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。⑹处理措施要求同初诊。CompanyLogo门诊病历示例（中医）初诊2012-3-89:00am主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院。既往有高血压病史10年；对青霉素过敏。体格检查：T37.1℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。辅助检查：血常规：未见异常。初步诊断：

中医诊断：感冒

风热

西医诊断：急性上呼吸道感染医生签名：CompanyLogo诊疗计划:1.避风寒，慎起居。2.中医治则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。金银花9g

连翘9g竹叶6g荆芥9g牛蒡子9g

淡豆9g薄荷3g甘草3g桔梗12g

芦根9g3剂每日一剂水煎400ml分两次饭后温服3.不适随访。

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处方书写规范

卫生部和国家中医药管理局依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规制定了《处方管理办法》，目的是为了加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。一、目的二、处方的意义

处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者所开的药方，是由药剂专业技术人员审核、调配、核对药品或制剂的依据，也是有法律稽凭作用的医疗文书。CompanyLogo三、处方的格式由三部分组成1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用法、用量。3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。CompanyLogo处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。

医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。四、处方药的规定五、处方权限经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用章后方有效。医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用章备案后方可开具处方。CompanyLogo六、医师出现下列情况之一

即被取消处方权被责令暂停执业被责令离岗培训期间被注销、吊销执业证书后六、医师出现下列情况之一即被取消处方权

CompanyLogo七、医师开具处方的规定医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。CompanyLogo八、处方的时效性及药量对于处方的药量，规定医生一般不得开出超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由；处方仅在开具当日有效，需延长有效期的由开具处方的医师注明有效期限，但最长不得超过3天。

CompanyLogo九、处方的印制及区分处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。规定了麻醉、急诊、儿科、普通处方分别用红、黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方，并在处方右上角上以文字注明：麻醉药品处方——淡红色急诊处方——淡黄色儿科处方——淡绿色普通处方——白色CompanyLogo十、处方书写必须符合下列规则1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方只限于一名患者的用药。3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，划双横线修改，必须在修改处签名及注明修改日期。4、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。CompanyLogo十、处方书写必须符合下列规则5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。6、每张处方不得超过五种药品。7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药品之前写出。CompanyLogo十一、处方的书写1、临床诊断填写清晰、完整

除特殊情况外，应当注明临床诊断

2、字迹清楚，不得涂改3、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写4、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公布的药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门批准的名称。CompanyLogo十二、药品的剂量与数量

药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：

1、重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ηg）为单位；2、容量以升（l）、毫升（ml）为单位；3、国际单位（IU）、单位（U）计算。4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；5、溶液剂以支、瓶为单位；6、软膏及霜剂以支、盒为单位；7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；8、饮片以剂或付为单位。CompanyLogo处方示例

CompanyLogo十三、告知原则医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。1、药品品种（2种）2、药品价格（2种）3、医师口头告知，让病人选择4、电子显示屏滚动告知CompanyLogo

麻醉药品和精神药品的开处

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

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医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

CompanyLogo门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

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除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

CompanyLogo为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。CompanyLogo

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可