锥体外系统疾病

锥体外系统疾病定义：又称运动障碍疾病，主要是随意运动的调节功能受到损害，但肌力、感觉以及小脑系统并没有直接受损。锥体外系的组成：基底神经节尾状核新纹状体纹状体豆状核壳核苍白球旧纹状体基底节的基本环路1、皮质—皮质环路：皮质--尾状核、壳核、苍白球内层—丘脑---皮质2、黑质—纹状体环路：3、纹状体—苍白球环路：许多神经递质参与锥体外系神经元间的传递:如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺、谷氨酸等。这些递质的产生和传递障碍即可引起运动障碍疾病。锥体外系病变所产生的症状两大类：肌张力改变、不自主运动

1、肌张力减低---运动过多综合征

由新纹状体病变引起：如舞蹈样动作：（核壳病变）手足徐动症：（尾状核病变)；偏侧投掷运动：(丘脑底核病变)等2、肌张力增高---运动减少综合征

苍白球(旧纹状体)、黑质病变引起。见于震颤麻痹，表现肌张力增高、运动减少及静止性震颤。帕金森病

(Parkinson,sdisease,PD)定义：又称震颤麻痹(paralysisagitans)，是一种好发于50岁以上中、老年人的中枢神经系统变性疾病。以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。

发病率和患病率随年龄增加而增加，无性别差异。病因和发病机制不完全清楚，有以下3方面：1、环境因素与乡村生活、农作方式、除草剂、农药、杀虫剂的接触有关。MPTP可成功建立PD动物模型。2、遗传因素10%-15%的PD患者有阳性家族史。多呈常染色体显性遗传。与多种基因突变及遗传易感性有关。3、其他因素体内氧自由基、羟基自由基的产生增多。病理及生化病理肉眼:

中脑黑质，蓝斑颜色变浅。镜下：黑质色素细胞严重脱失，残留神经细胞变性，胞浆内可见路易小体。蓝斑、迷走神经背核、下丘脑、交感神经节也有类似病变。病理及生化病理正常时：DA(抑制）ACh（兴奋）PD时：DA减少Ach无变化病理及生化病理中脑—边缘系统、中脑—皮质系统的DA含量亦减少--------可能与智力减退、言语错乱、情感行为异常有关。5-HT系统的平衡紊乱。蓝斑核NA的功能障碍。临床表现（1）PD的主要临床特点：震颤、强直、运动迟缓和姿势障碍。1、震颤约90%的病人出现。多为静止性震颤，搓丸样动作。某些可有姿势性震颤。少数老年患者可无震颤。2、强直见于95%以上的患者，为本病最重要的症状之一。铅管样或齿轮样强直。临床表现（2）3、运动迟缓随意运动迟缓，自主运动减少，面具脸，书写困难或写字过小，上肢伴随运动减少，慌张步态，流涎或吞咽困难。肌力正常。4、其他表现睡眠障碍、焦虑或抑郁、痴呆、疼痛、麻木、皮脂腺分泌增多、口干、下肢浮肿、尿急、尿频、便秘。辅助检查脑脊液：DA的代谢产物高香草酸（HVA）和5-HT

的代谢产物5-吲哚乙酸含量降低。尿：DA及HVA含量降低。头颅CT：正常。头领MRI：黑质变薄或消失。PET：壳核、尾状核放射性聚集减低，壳核重于尾状核。诊断诊断：1、50岁以上中老年人；2、静止性震颤、强直、运动迟缓和姿势障碍；3、CT或MRI除外其他中枢神经系统的器质性病变。鉴别诊断1、帕金森综合征有明确的病因

血管性有高血压、动脉硬化、脑卒中史。

CT、MRI有异常药物诱导性神经安定类药、氟桂利嗪、利血平

中毒性CO、锰、二硫化碳、甲醇、MPTP、水银脑炎后其它如外伤后鉴别诊断2、伴发帕金森表现的其他神经变性疾病

Lewy体病帕金森表现，痴呆，幻觉，对左旋多巴反应不佳。进行性核上性麻痹（PSP）眼球运动不能，痴呆，假性球麻痹、锥体束征。多系统萎缩（MSA）累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统。肝豆状核变性发病年龄小，角膜K-F环，肝功能异常，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性减低，尿铜增加。可有锥体束征。鉴别诊断3、特发性震颤发病年龄早，姿势性或运动性震颤，饮酒或用心得安可缓解，无强直和运动迟缓。4、抑郁症5、正常颅压脑积水痴呆步态异常尿失禁治疗（1）治疗目标

减轻症状，延缓进程，提高生活质量。1.药物治疗恢复纹状体DA和Ach两大系统得平衡DAAch原则:

小剂量开始,缓慢递增,尽量以较小剂量取得较满意疗效;

治疗方案个体化。治疗（2）1）非多巴胺能药物治疗抗胆碱能药物阻滞Ach受体和突触对DA的再摄取发挥作用，对震颤和强直有一定效果，对运动迟缓疗效差。适用于震颤突出且年龄较轻的。

副作用口干、便秘、尿潴留、视物模糊、精神症状。

常用药物苯海索开马君金刚烷胺能增加突触前膜ＤＡ的合成和释放，减少ＤＡ的再吸收，同时具有抗胆碱能作用。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。

治疗（3）2）多巴胺能药物治疗

治疗目的提高黑质-纹状体内已降低的DA水平，减轻或逆转已出现的功能障碍。左旋多巴及复方左旋多巴左旋多巴

透过BBB被DA能神经元摄取

多巴胺

是治疗PD最基本最有效药物，对震颤、强直、运动迟缓均有效。治疗（4）复方左旋多巴

为减轻外周副作用，增强疗效，左旋多巴常与外周的脱羧酶

抑制剂（甲基多巴肼或苄丝肼）联合应用。美多巴左旋多巴：苄丝肼=4：1

心宁美左旋多巴：甲基多巴肼=10：1临床有多种剂型。长期用药会产生疗效减退、症状波动、运动障碍。年轻者推迟或减少多巴胺量；年老者早期选用多巴胺，均应小剂量开始，逐渐加量，以最低有效量作维持量。治疗（4）左旋多巴副作用

周围性恶心、呕吐、低血压、心律失常。多可适应。

中枢性症状波动运动障碍常见的远期并发症（用药后4-5年）精神症状

症状波动

疗效减退（剂末恶化）：每次用药的有效作用时间缩短，症状随血液药物浓度发生规律性波动，可增加每日服药次数或每次服药剂量，改用缓释剂。

开-关现象症状在突然缓解与加重之间波动。可试用DA受体激动剂

治疗（5）左旋多巴副作用运动障碍

又称异动症，表现为类似舞蹈症、手足徐动的不自主运动，可累及头面部、四肢、躯干。有3种形式：剂峰运动障碍改善-----运动障碍----改善双相运动障碍运动障碍-----改善-----运动障碍

肌张力张碍足和小腿痛性痉挛。

与纹状体的超敏有关，减少用药剂量或给予DA受体阻滞剂有效。治疗（6）多巴胺能受体激动剂

激动多巴胺D1或/和D2受体，疗效部不如复方左旋多巴，但与之合用可减少左旋多巴的用量，对DA神经元有保护作用。发病年龄轻的早期患者可单独使用。应从小剂量开始，渐增剂量。副作用与左旋多巴相似，症状波动、运动障碍发生率低，体位性低血压、精神症状发生率高。常用药物：溴隐亭培高利特吡贝地尔卡麦角林治疗（7）儿茶酚胺甲基转移酶抑制剂抑制左旋多巴在外周的代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定，增加左旋多巴的进脑量，延长左旋多巴的半衰期和生物利用度，减少症状波动的发生。与左旋多巴合用可增强后者疗效，单独使用无效。答是美柯丹治疗（8）3）神经保护治疗

单胺氧化酶抑制剂

选择性B型单胺氧化酶抑制剂应用较广。阻段B型单胺氧化酶抑制剂的DA代谢途径，提高